Klinisk bakgrund

Okulär hypertension definieras som förhöjt intraokulärt tryck (IOP) utan glaukomatösa skador på synnerv eller synfält. Majoriteten av dessa patienter utvecklar inte glaukom, men risken är förhöjd jämfört med normalpopulationen. OHTS-kalkylatorn (Ocular Hypertension Treatment Study) togs fram för att kvantifiera den individuella 5-årsrisken för konversion till primärt öppenvinkelglaukom (POAG) och därigenom skilja dem som har så låg risk att förebyggande trycksänkande behandling inte är motiverad från dem där risken är tillräckligt hög för att starta behandling eller täta uppföljning. Utan en strukturerad riskskattning blir beslutet om behandlingsstart och uppföljningsintervall i hög grad subjektivt, särskilt för patienter i den måttliga riskzonen där majoriteten av patienter med okulär hypertension befinner sig.

Beräkning av OHTS

Kalkylatorn bygger på fem kliniska variabler, var och en klassad i fem steg med 0 till 4 poäng:

$\text{Totalpoäng} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{IOP}} + P_{\text{CCT}} + P_{\text{C/D}} + P_{\text{PSD}}$

där $P_{\text{ålder}}$ är poäng för åldersgrupp, $P_{\text{IOP}}$ för medelvärde av intraokulärt tryck, $P_{\text{CCT}}$ för medelvärde av central korneatjocklek, $P_{\text{C/D}}$ för medelvärde av vertikal cup/disc-kvot och $P_{\text{PSD}}$ för medelvärde av Humphrey pattern standard deviation (eller motsvarande Octopus loss variance). Totalpoängen spänner från 0 till 20 och omsätts till en klassad 5-årsrisk:

$\text{5-årsrisk}_{\text{POAG}} = \begin{cases} \leq 4% & \text{vid } 0\text{–}6 \text{ poäng} \ \approx 10% & \text{vid } 7\text{–}8 \text{ poäng} \ \approx 15% & \text{vid } 9\text{–}10 \text{ poäng} \ \approx 20% & \text{vid } 11\text{–}12 \text{ poäng} \ \geq 33% & \text{vid } >12 \text{ poäng} \end{cases}$

Modellen härleddes från OHTS observationsgrupp (n=819, medianuppföljning 6,6 år) och validerades därefter i European Glaucoma Prevention Study (EGPS) placebogrupp (n=500, medianuppföljning 4,8 år). De två kohorterna sammanslogs sedan för att öka precision och generaliserbarhet [1]. Inklusionskriterierna var IOP 24 till 32 mmHg i minst ett öga (OHTS) respektive 22 till 32 mmHg (EGPS), öppna kammarvinklar och normala synfält utan tecken till glaukomatös skada. Samma fem prediktorer identifierades oberoende i båda kohorterna. Utfallet var reproducibel synfältsabnormitet eller progressiv opticuskift, bedömt av maskerade granskare och en maskerad endpointkommitté [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorns huvudsyfte är att identifiera lågriskpatienter där avstående från behandling är motiverat snarare än att uppspå högriskpatienter, eftersom även höga poäng i sig inte avgör behandlingsbeslutet ensamma. En patient som hamnar i det lägsta bandet (0 till 6 poäng, 5-årsrisk ≤4%) kan med god säkerhet avstå från trycksänkande behandling och följas med glesare intervall. Vid 7 till 8 poäng (≈10%) är beslutet individuell avvägning där patientens ålder, behandlingsmål och preferenser väger in. Vid 9 poäng och uppåt (≥15%) övervägs i regel förebyggande lokalbehandling, och vid >12 poäng (≥33%) är behandling starkt indicerad med täta uppföljningsintervall.

Totalpoäng	5-årsrisk POAG	Klinisk handling
0–6	≤4%	Avstå från behandling; gles uppföljning
7–8	≈10%	Individuell bedömning; överväg behandling vid ytterligare riskfaktorer
9–10	≈15%	Överväg eller starta trycksänkande behandling
11–12	≈20%	Behandling rekommenderad
>12	≥33%	Behandling starkt indicerad; täta kontroller

Validering och prestanda

I den sammanslagna OHTS-EGPS-kohorten uppvisade modellen god diskrimination med en c-statistik på 0,74 och kalibrering chi-square på 7,05, vilket indikerar att den skattade risken låg nära den observerade [1]. En tidig extern validering i den oberoende DIGS-kohorten (n=126) visade liknande hazard ratios för alla fem prediktorerna och acceptabel diskrimination [4].

Flera senare externa valideringar har dock visat varierande resultat. I fyra europeiska kohorter (Rotterdam, Moorfields, Dunfermline, Nottingham) biböll modellen god diskrimination men tendens till att överskatta risken i tre av fyra kohorter; endast Rotterdam-kohorten visade välkalibrerade skattningar [3]. Den hittills största externa valideringen, en brittisk multicenterstudie med drygt 9000 patienter från sjukhusbaserade glaukomtjänster, visade betydligt sämre prestanda med c-index kring 0,61 och en kalibreringsslutning på 0,45, vilket tyder på systematisk överskattning av risken i en modern sjukhusbaserad population [2]. En uppdaterad och omkalibrerad version av modellen förbättrade diskriminationen måttligt till c-index 0,67 [2].

Begränsningar

Kalkylatorn gäller endast patienter med okulär hypertension, det vill säga förhöjt IOP med öppna kammarvinklar och normala synfält och opticuskivor. Den är inte validerad för patienter med redan existerande glaukomatösa skador, stängda eller smala kammarvinklar, normaltension glaukom eller sekundära glaukomformer. Extrapolering till patienter utanför originalkriterierna (IOP 22–32 mmHg) saknar underlag.

Central korneatjocklek utgör en av de starkaste bidragande faktorerna i modellen, men den påverkar också själva IOP-mätningen: en tunn kornea leder till att det sanna IOP underskattas vid applanationsotonometri, varför en patient med tunn kornea får en "dubbelrisk" genom både en direkt poängeffekt och ett maskerat förhöjt IOP. Humphrey pattern standard deviation som invariabel förutsätter tillförlitliga perimetrimätningar; vid inlärningseffekt eller otillförlitliga synfältsundersökningar sjunker skattningens tillförlitlighet.

Den förenklade poängsättningsversionen med fasta klasser för varje variabel är en approximation av den underliggande kontinuerliga Cox-proportional hazards-modellen. Den kontinuerliga versionen ger en mer precis individuell riskskattning, särskilt vid poängvärden nära klassgränserna där ett enda värdesbyte kan flytta patienten en hel riskklass. Kalkylatorn bygger på data insamlade under 1990- och tidiga 2000-talet; moderna perimetriteknik och förändrad patientpopulation kan ha påverkat modellens tillämpbarhet, vilket den kraftigt försämrade prestandan i den senaste brittiska valideringen [2] illustrerar. Risken är inte statisk: en patient som i dag har låg poäng kan passera en tröskel enbart genom att fylla år eller genom att IOP stiger, och bör därför omvärderas vid förändrade förutsättningar.

Källor

Gordon MO, Torri V, Miglior S, et al. Validated prediction model for the development of primary open-angle glaucoma in individuals with ocular hypertension. Ophthalmology. 2007;114(1):10-19. PMID: 17095090
Wright DM, Azuara-Blanco A, Cardwell C, et al. Validating and updating the OHTS-EGPS model predicting 5-year glaucoma risk among ocular hypertension patients using electronic records. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8(2):143-151. PMID: 39505150
Takwoingi Y, Botello AP, Burr JM, et al. External validation of the OHTS-EGPS model for predicting the 5-year risk of open-angle glaucoma in ocular hypertensives. Br J Ophthalmol. 2014;98(3):309-314. PMID: 24357494
Medeiros FA, Weinreb RN, Sample PA, et al. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1351-1360. PMID: 16219726

OHTS-kalkylator (Ocular Hypertension Treatment Study)

När den används

Formel

Fallgropar och tips

Referenser