Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)

Klinisk bakgrund

Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) utvecklades för att lösa ett triageproblem i primärvården: masscreening av alla postmenopausala kvinnor med DXA är resurskrävande, men utan en selektionsmetod saknar klinikern beslutsstöd för vilka kvinnor som bör remitteras. Instrumentet bygger på tre variabler som kan inhämtas vid ett enskilt besök utan laboratorieprov eller frakturanamnes: ålder, kroppsvikt och pågående östrogenbehandling. Syftet är att med hög sensitivitet identifiera kvinnor med förhöjd sannolikhet för låg bentäthet och därmed motivera DXA, samtidigt som antalet mätningar på kvinnor med låg sannolikhet minskas.

Beräkning av Osteoporosis Risk Assessment Instrument

$$\text{ORAI} = \text{ålder}$${\text{poäng}} + \text{kroppsvikt}{\text{poäng}} + \text{östrogenbehandling}_{\text{poäng}}

Variablerna poängsätts enligt:

Tröskel: ORAI ≥9 selekterar för bentäthetsmätning.

Härledningskohorten utgjordes av 1376 kognitivt normala kvinnor ≥45 år från Ontario-delen av Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Samtliga hade genomgått DXA av femoralhals och lumbalrygg (L1–L4). Kvinnor med redan ställd osteoporosdiagnos eller pågående benspecifik medicinering utöver östrogen exkluderades. Kohorten delades i en utvecklingsgrupp om 926 kvinnor och en valideringsgrupp om 450. Utfallet var låg bentäthet, definierat som T-score ≤ –2,0 vid femoralhals eller lumbalrygg [1].

I valideringsgruppen var sensitiviteten 93,3% (95% KI 86,3–97,0%) och specificiteten 46,4% (95% KI 41,0–51,8%) för låg bentäthet. För osteoporos (T-score ≤ –2,5) var sensitiviteten 94,4% (95% KI 83,7–98,6%). Användning av ORAI reducerade antalet DXA-mätningar med 38,7% jämfört med screening av alla kvinnor [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln är vald för hög sensitivitet på bekostnad av specificitet. Majoriteten av kvinnor som remitteras kommer därmed att ha normal bentäthet, men färre med faktisk låg bentäthet missas. Instrumentet gör anspråk på att utesluta låg bentäthet, inte att bekräfta den. Hög poäng motiverar alltså DXA, men det är DXA som ställer diagnosen.

Validering och prestanda

Flera externa valideringar har visat sämre prestanda än härledningskohorten.

I en etniskt blandad amerikansk primärvårdskohort om 226 postmenopausala kvinnor (varav 203 genomförde DXA) sjönk ORAI:s sensitivitet till 68% (95% KI 49–88%) med en specificitet på 66% (95% KI 59–73%). Bland afroamerikanska kvinnor missade SCORE 70% av dem med osteoporos, och ORAI presterade inte bättre i denna undergrupp. Författarna drog slutsatsen att båda instrumentens lägre sensitivitet i denna population kan begränsa deras kliniska användbarhet i etniskt blandade populationer [2].

I en stor amerikansk kohort av 7779 kvinnor ≥67 år (Study of Osteoporotic Fractures) var ORAI inte bättre än enbart kroppsvikt för att identifiera låg bentäthet. OST, som bygger enbart på ålder och vikt, hade högst AUC (0,76; 95% KI 0,74–0,77), och kroppsvikt ensamt nådde AUC 0,73 (95% KI 0,72–0,75), vilket var minst lika bra som ORAI och SCORE. Med originaltrösklarna hade samtliga instrument sensitivitet ≥85% men specificitet ≤48%. Nya trösklar satta för en negativ sannolikhetskvot på 0,1–0,2 uteslöt färre än en fjärdedel av kvinnorna utan låg bentäthet, vilket innebär att verktygen var dåligt lämpade för att utesluta låg bentäthet i denna åldersgrupp [3].

En systematisk översikt identifierade 48 riskbedömningsinstrument för osteoporotiska frakturer, varav 20 hade genomgått extern validering. Enklare instrument som ORAI och OST presterade generellt lika bra eller bättre än mer komplexa verktyg som SCORE och FRAX, men inget instrument presterade konsekvent bättre än de övriga. Ingen studie hade visat att något instrument förbättrade frakturutfall genom att styra val av terapi [4].

En jämförande studie på 290 postmenopausala kvinnor 50–64 år vid Mayo Clinic fann blygsam diskriminering för samtliga testade instrument, inklusive ORAI, och ingen av verktygen presterade tillfredsställande i denna yngre åldersgrupp [5]. En iransk validering av ORAI, SCORE och OST på 211 postmenopausala kvinnor fann ingen signifikant skillnad i AUC mellan de tre instrumenten [6].

Begränsningar

ORAI gäller postmenopausala kvinnor och har inte validerats för män eller premenopausala kvinnor. Härledningskohorten exkluderade kvinnor med redan ställd osteoporosdiagnos eller pågående benspecifik medicinering: för dessa patienter är instrumentet inte avsett, och de ska handläggas utifrån sin etablerade diagnos och gällande behandlingsriktlinjer.

De tre variablerna fångar endast en del av riskbilden. Tidigare frakturer, familjär anamnes, rökning, alkoholbruk och kronisk kortisonbehandling ingår inte. En kvinna med frakturanamnes men låg ORAI kan trots det ha stark indikation för DXA, och instrumentet får inte användas för att skjuta upp mätningen i sådana fall.

I etniskt blandade populationer har sensitiviteten sjunkit markant jämfört med härledningskohorten [2]. Hos kvinnor ≥67 år förlorar ORAI sin fördel mot enbart kroppsvikt som selektionskriterium [3], och hos yngre postmenopausala kvinnor (50–64 år) har instrumentet blygsam diskriminering [5]. Vid systematisk granskning presterar inget enskilt instrument konsekvent bättre än de övriga [4], och ORAI är således ett bland flera likvärdiga alternativ snarare än ett överlägset val.

Källor

1. Cadarette SM m.fl. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ 2000;162(9):1289–94. PMID: 10813010
2. Cass AR m.fl. Osteoporosis risk assessment and ethnicity: validation and comparison of 2 clinical risk stratification instruments. J Gen Intern Med 2006;21(6):630–5. PMID: 16808748
3. Gourlay ML m.fl. Clinical performance of osteoporosis risk assessment tools in women aged 67 years and older. Osteoporos Int 2008;19(8):1175–83. PMID: 18219434
4. Rubin KH m.fl. Risk assessment tools to identify women with increased risk of osteoporotic fracture: complexity or simplicity? A systematic review. J Bone Miner Res 2013;28(8):1701–17. PMID: 23592255
5. Pecina JL m.fl. Comparison of Clinical Risk Tools for Predicting Osteoporosis in Women Ages 50–64. J Am Board Fam Med 2016;29(2):233–9. PMID: 26957380
6. Ahmadzadeh A m.fl. Comparison of three different osteoporosis risk assessment tools: ORAI, SCORE and OST. Med J Islam Repub Iran 2014;28:94. PMID: 25664295