Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS)

Klinisk bakgrund

Bariatrisk kirurgi är den mest effektiva behandlingen för svår obesitas, men ingreppen medför en perioperativ mortalitet som i historiska material varierat mellan 0,1 och 2 procent. Den enskilda patientens risk varierar kraftigt med komorbiditet, kön, ålder och grad av obesitas, och ett enkelt, preoperativt verktyg för att identifiera patienter med förhöjd mortalitetsrisk saknades innan OS-MRS introducerades. Poängen tjänar två beslut: att informera patienten realistiskt inför samtycke och att vägleda val av kirurgisk teknik samt behov av föroptimering. Instrumentet är utformat för mortalitet, inte för morbiditet, och den distinktionen är central för hur det ska tolkas.

Beräkning av Obesity Surgery Mortality Risk Score

OS-MRS bygger på fem preoperativa variabler, vardera värd en poäng:

$$\text{OS-MRS} = \mathbf{1}$${\text{BMI} \geq 50} + \mathbf{1}{\text{manligt kön}} + \mathbf{1}{\text{hypertoni}} + \mathbf{1}{\text{PE-riskfaktor}} + \mathbf{1}_{\text{ålder} \geq 45}

där $\mathbf{1}_{\cdot}$ är en indikatorfunktion som ger 1 om villkoret är uppfyllt och 0 annars. "PE-riskfaktor" avser känd riskfaktor för lungemboli: tidigare venös tromboembolism, inlagt vena cava-filter, hypoventilationssyndrom/obstruktiv sömnapné eller pulmonell hypertoni.

Poängen sammanfattas till tre riskklasser:

Härledningskohorten utgjordes av 2075 konsekutiva patienter som genomgick gastric bypass vid ett amerikanskt universitetssjukhus mellan 1995 och 2004 [1]. Multivariat analys identifierade fyra variabler som oberoende korrelerade med 90-dagarsmortalitet: BMI ≥50 (OR 3,60), manligt kön (OR 2,80), hypertoni (OR 2,78) och PE-riskfaktor (OR 2,62). Ålder ≥45 var signifikant enbart univariat (OR 1,64) men inkluderades ändå med hänvisning till andra studier. Poängsättningen var arbitrary: varje variabel fick lika vikt oavsett odds ratio. Kohorten dominerades av öppen kirurgi, och laparoskopisk teknik var under perioden ännu inte standard.

Tolkning i praktiken

Klass C utgjorde endast 3 procent av patienterna i valideringskohorterna men stod för en oproportionerligt stor andel av dödsfallen [2]. Det är denna lilla grupp instrumentet i första hand är konstruerat för att identifiera.

Validering och prestanda

Den ursprungliga multicentervalideringen omfattade 4431 patienter från fyra amerikanska bariatriska centra som inte deltagit i härledningsstudien [2]. Mortaliteten var 0,2 procent i klass A, 1,1 procent i klass B och 2,4 procent i klass C, med signifikant skillnad mellan klasserna. En kanadensisk validering på 2121 patienter med 25 års uppföljning visade god överensstämmelse mellan förväntad och observerad mortalitet i klass A och B, medan klass C uppvisade lägre observerad mortalitet (3 procent) än förväntad (7,5 procent), vilket kan återspegla förbättrad kirurgisk teknik över tid [3].

En oberoende extern validering på 3817 patienter opererade 2005 till 2007 inom tio amerikanska vårdsystem bekräftade diskriminerande förmåga: mortalitet 0,12 procent i klass A, 0,50 procent i klass B och 2,58 procent i klass C [4]. High-riskpatienter var 21,3 gånger mer sannolika att avlida inom 90 dagar än low-riskpatienter. Totalt inträffade dock endast 16 dödsfall, varför konfidensintervallen var breda.

En systematisk översikt som sammanställde sex studier och 9382 patienter fann en pooled mortalitet på 0,26 procent i klass A, 1,33 procent i klass B och 4,34 procent i klass C, med signifikant skillnad mellan alla tre klasser [5]. Översikten konstaterade att OS-MRS är det enda validerade instrumentet för preoperativ mortalitetsriskstratifiering vid gastric bypass.

Någon formell rapportering av c-statistik eller kalibrering har inte publicerats för OS-MRS i någon av de tillgängliga studierna. Instrumentet har utvärderats enbart genom jämförelse av observerad mortalitet mellan klasserna, inte genom formell diskriminations- eller kalibreringsanalys.

Begränsningar

Mortalitet, inte morbiditet. OS-MRS är konstruerat för att förutsäga dödlighet och saknar bevisad förmåga att förutsäga perioperativa komplikationer. I en polsk studie på 408 patienter (233 sleeve-gastrektomi, 175 laparoskopisk gastric bypass) fann man ingen signifikant skillnad i OS-MRS mellan patienter med och utan komplikationer (p = 0,091) och ingen korrelation med Clavien-Dindo-grad (p = 0,800) [6]. En spansk studie på 321 patienter kom till samma slutsats [7]. Försök att använda OS-MRS som morbiditetsprediktor är inte styrkta av evidens.

Härledd i öppen och tidig laparoskopisk kirurgi. Kohorten opererades 1995 till 2004, när laparoskopisk teknik ännu inte var etablerad som standard. En jämförande studie av 2467 patienter fann att prediktivt värde skilde sig mellan öppen och laparoskopisk teknik: hypertoni var inte prediktivt i någon grupp, och PE-riskfaktor var inte prediktivt i multivariat analys [8]. Ålder var prediktivt vid öppen men inte vid laparoskopisk kirurgi. Endast BMI var konsekvent associerat med mortalitet i båda teknikerna. Detta tyder på att instrumentets komponenter kan vara mindre relevanta i modern laparoskopisk praxis.

Sleeve-gastrektomi. OS-MRS är härledd och validerad uteslutande i gastric bypass-kohorter. Tillämpligheten på sleeve-gastrektomi är mindre väl studerad. En liten studie på 107 patienter använde OS-MRS för att välja procedur och gav class C-patienter sleeve-gastrektomi i stället för bypass, med noll komplikationer i denna grupp, men studien var för liten för säkra slutsatser [9].

Låg absolut mortalitet. I moderna kohorter är mortaliteten efter bariatrisk kirurgi mycket låg, vilket gör att även en god riskstratifiering identifierar få händelser. Detta begränsar instrumentets kliniska nytta för individuell beslutsfattning och gör det mer relevant för populationsbaserad jämförelse och informed consent.

Statisk bedömning. Poängen fångar en snäv uppsättning riskfaktorer och beaktar inte funktionell kapacitet, hjärtfunktion, leversteatos eller andra variabler som påverkar perioperativ risk. Den bör kompletteras med klinisk bedömning, inte ersätta den.

Källor

1. DeMaria EJ, Portenier D, Wolfe L. Obesity surgery mortality risk score: proposal for a clinically useful score to predict mortality risk in patients undergoing gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(2):134-40. PMID: 17386394
2. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK m.fl. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2007;246(4):578-82. PMID: 17893494
3. Efthimiou E, Court O, Sampalis J m.fl. Validation of Obesity Surgery Mortality Risk Score in patients undergoing gastric bypass in a Canadian center. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(6):643-7. PMID: 19837010
4. Arterburn D, Johnson ES, Butler MG m.fl. Predicting 90-day mortality after bariatric surgery: an independent, external validation of the OS-MRS prognostic risk score. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(5):774-9. PMID: 25282196
5. Thomas H, Agrawal S. Systematic review of obesity surgery mortality risk score, preoperative risk stratification in bariatric surgery. Obes Surg. 2012;22(7):1135-40. PMID: 22535443
6. Major P, Wysocki M, Pędziwiatr M m.fl. Can the Obesity Surgery Mortality Risk Score predict postoperative complications other than mortality? Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2016;11(4):247-252. PMID: 28194244
7. García-García ML, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R m.fl. Failure of the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS) to predict postoperative complications after bariatric surgery. A single-center series and systematic review. Obes Surg. 2017;27(6):1423-1429. PMID: 27975153
8. Brolin RE, Cody RP, Marcella SW. Differences in open versus laparoscopic gastric bypass mortality risk using the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS). Surg Obes Relat Dis. 2015;11(6):1201-6. PMID: 26048522
9. Orłowski M, Janik MR, Paśnik K m.fl. Usefulness of the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OR-MRS) in choosing the laparoscopic bariatric procedure. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2015;10(2):233-6. PMID: 26240623