Pediatrisk endotrakealtubs (ETT) storlek

Klinisk bakgrund

Att välja rätt storlek på endotrakealtub hos ett barn är ett tidkritiskt beslut där en för liten tub ger läckage och otillräcklig ventilation, och en för stor riskerar trakealskada och postextubationsstridor. Historiskt har okuffade tuber rekommenderats för barn under cirka 8 år med argumentet att barnets cricoid utgör luftrörets trängaste del och att en kuff kan orsaka ischemisk skada. En okuffad tub som inte tätnar kan dock kräva upprepade intubationer med en större tub, vilket i sig ökar risken för luftrörsskada. Åldersbaserade formler ger en snabb uppskattning som kan förberedas inför intubation, men de bygger på antagandet att trakeans diameter växer linjärt med ålder, ett antagande som har ifrågasatts i modernare studier.

Beräkning av pediatrisk ETT-storlek

Kalkylatorn ger tre åldersbaserade uppskattningar med tre separata formler:

$$\text{ID}_{\text{okuffad}} = \frac{\text{ålder}}{4} + 4$$

$$\text{ID}_{\text{kuffad}} = \frac{\text{ålder}}{4} + 3{,}5$$

$$\text{insticksdjup}_{\text{oralt}} = \frac{\text{ålder}}{2} + 12$$

där ålder anges i hela år, innerdiameter (ID) i millimeter och insticksdjup i centimeter. Samtliga formler gäller från cirka 1 till 12 års ålder.

Formeln för okuffad tub bygger på Coles klassiska formel, som varit standard i decennier. Formeln för kuffad tub bygger på Durachers formel (ålder/4 + 3,5). Härledningsstudien för konceptet med en åldersbaserad kuffad tub var Khine et al. (1997), en RCT med 488 barn upp till 8 år som randomiserades till kuffad tub vald efter formeln ålder/4 + 3 respektive okuffad tub vald efter Coles formel [1]. I den studien passade den kuffade tuben i 99% av fallen, jämfört med 77% för okuffad med Coles formel. Kalkylatorn använder Durachers variant med +3,5, som är den mer etablerade formeln i modern litteratur och som även användes som jämförelseformel i den största externa valideringsstudien [2]. PALS-formeln för insticksdjup (ålder/2 + 12) kommer från Pediatric Advanced Life Support-riktlinjerna.

Tolkning i praktiken

Formlerna ger en startpunkt för tubval, inte ett facit. Tre storlekar bör alltid förberedas: den beräknade storleken samt en halv storlek över och under.

Efter intubation ska läget verifieras med auskultation och, när kliniskt möjligt, röntgen. Vid läckage som förhindrar adekvat ventilation byts tuben upp en storlek. Om en kuffad tub används ska kufftrycket kontrolleras och inte överstiga 20 cm H₂O.

Validering och prestanda

Kim et al. (2023) utvärderade samtliga tre formler på 37 057 barn under 12 år vid Seoul National University Hospital [2]. Studien fann att de åldersbaserade formlerna presterade betydligt sämre än en maskininlärningsmodell baserad på samma demografiska variabler. För okuffad tub var makro-F1 0,163 (95% KI 0,140–0,196) och för kuffad 0,392 (95% KI 0,378–0,406). Linjäritetsantagandet mellan ålder och tubstorlek förkastades (P < 0,001), vilket indikerar att trakeans tillväxt inte är linjärt relaterad till ålder. För insticksdjup var medelfelet (MAE) 1,18 cm (95% KI 1,16–1,20) för okuffad och 1,34 cm (95% KI 1,31–1,38) för kuffad tub med PALS-formeln.

En Cochrane-översikt från 2017 inkluderade tre RCT med sammanlagt 2 804 barn upp till 8 år och fann ingen skillnad i postextubationsstridor mellan kuffade och okuffade tuber (RR 0,93, 95% KI 0,65–1,33) [3]. Däremot var behovet av tubbyte signifikant lägre med kuffade tuber (RR 0,07, 95% KI 0,05–0,10). Beviskvaliteten bedömdes som låg till mycket låg. Den största ingående studien var Weiss et al. (2009), en multicenter-RCT med 2 246 barn, födda till 5 år, från 24 europeiska centra [4], där postextubationsstridor förekom hos 4,4% med kuffad respektive 4,7% med okuffad tub, och tubbytesfrekvensen var 2,1% respektive 30,8%.

Pek et al. (2018) jämförde tre formler för insticksdjup i ett akutmottagningsmaterial och fann att ETT-storlek × 3 gav högst träffsäkerhet, följd av åldersbaserad formel, med Broselow-bandet som ofta gav för grunt djup [5]. Oavsett vald formel måste tubens läge alltid verifieras kliniskt.

Begränsningar

Formlerna gäller inte för nyfödda och spädbarn under cirka 1 år. Hos dessa bör längdbaserade verktyg som Broselow-bandet eller viktbaserade metoder användas. Vid extremt låg eller hög ålder inom intervallet kan formlerna avvika, eftersom trakeans tillväxt inte är linjär med ålder [2].

En praktisk svaghet är att PALS-formeln för insticksdjup har begränsad noggrannhet, och alternativet ETT-storlek × 3 har visats ge bättre träffsäkerhet i åtminstone ett akutmottagningsmaterial [5]. Ingen formel för insticksdjup kan ersätta verifiering med auskultation och röntgen.

Tre tubstorlekar bör alltid finnas tillgängliga vid intubationstillfället. Vid intensivvård med längre intubationsduration kan kuffade tuber med lågtryckskuff vara att föredra framför okuffade, baserat på färre tubbyten och jämförbar stridorfrekvens enligt samlad evidens [3].

Källor

1. Khine HH m.fl. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia. Anesthesiology 1997. PMID: 9066329
2. Kim H m.fl. Predicting optimal endotracheal tube size and depth in pediatric patients using demographic data and machine learning techniques. Korean J Anesthesiol 2023. PMID: 37750295
3. De Orange FA m.fl. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for general anaesthesia in children aged eight years and under. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29149469
4. Weiss M m.fl. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth 2009. PMID: 19887533
5. Pek JH m.fl. Comparison of Formulae for Orotracheal Intubation Depth in the Paediatric Population. Ann Acad Med Singap 2018. PMID: 29777243