Pediatriskt underhållsvätskebehov

Klinisk bakgrund

Att beräkna underhållsvätskebehov hos barn kräver ett strukturerat tillvägagångssätt av två skäl. För det första skalar barns vätskebehov inte linjärt med kroppsvikten: ett spädbarn på 5 kg behöver proportionellt betydligt mer vätska per kilogram än en tonåring på 50 kg. För det andra är felmarginalen smal. Under- och överhydrering kan snabbt leda till allvarliga konsekvenser hos ett barn med begränsad reserv. Ett viktbaserat beräkningsinstrument gör det möjligt att ordinera en volym som bygger på samma fysiologiska principer oavsett vem som skriver ordinationen, och ger ett referensvärde att stämma uppmätt intag och output mot.

Beräkning av pediatriskt underhållsvätskebehov

Holliday-Segars metod översätter kroppsvikt till underhållsvolym via en styckvis linjär funktion med avtagande lutning. För dygnsbehovet gäller:

$$V_{\text{dygn}} = \begin{cases} 100 \times w & \text{om } w \leq 10 \text{ kg} \ 1000 + 50 \times (w - 10) & \text{om } 10 < w \leq 20 \text{ kg} \ 1500 + 20 \times (w - 20) & \text{om } w > 20 \text{ kg} \end{cases} \text{ mL}$$

där $w$ är kroppsvikt i kg. Timvolymen uttrycks ofta som den så kallade 4-2-1-regeln, som är en nära approximation av dygnsvolymen dividerad med 24:

$$V_{\text{timme}} = \begin{cases} 4 \times w & \text{om } w \leq 10 \text{ kg} \ 40 + 2 \times (w - 10) & \text{om } 10 < w \leq 20 \text{ kg} \ 60 + 1 \times (w - 20) & \text{om } w > 20 \text{ kg} \end{cases} \text{ mL/timme}$$

Metoden publicerades av Holliday och Segar 1957 och bygger på sambandet mellan kroppsvikt och energiomsättning hos friska barn [1]. Principen är att 1 mL vatten krävs per kcal energiförbrukning, och att energiomsättningen i sin tur skalar med kroppsvikten på ett förutsägbart men icke-linjärt sätt. Formeln har ingen traditionell härledningskohort i modern mening; den härrör från fysiologiska observerade samband, inte från en klinisk studie med ett definierat patientmaterial och ett mätt utfall.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger två tal: en dygns- och en timvolym. Volymen utgör basalt underhåll under förutsättning att förlusterna är normala. I praktiken innebär det att volymen svarar mot det en friskt barn skulle konsumera enteralt, och den ska därför jämföras med uppmätt intag och output på avdelningen. Avvikelser flaggar behov av tilläggsersättning.

Vid uppehåll i enteralt intag övergår volymen från teoretisk referens till faktisk ordination. Vid pågående förluster, exempelvis gastroenterit eller feberdrivning, lägges ersättning för deficit och kontinuerliga förluster till ovanpå underhållsvolymen.

Validering och prestanda

Holliday-Segars volymberäkning har använts i över 65 år och är fortfarande den mest spridda metoden för att uppskatta underhållsvätskebehov globalt. Den primära kontroversen gäller inte volymen i sig utan val av vätskas sammansättning. Metoden specificerar nämligen inte vilken tonicitet vätskan ska ha, och i originalarbetet användes hypoton lösning [1].

En Cochrane-översikt från 2014 inkluderade 10 RCT med sammanlagt 1106 barn, huvudsakligen kirurgiska och intensivvårdspatienter [2]. Isoton vätska reducerade risken för hyponatremi från 34 till 17 % (RR 0,48; 95 % KI 0,38 till 0,60). Risken för hypernatremi var låg och inte signifikant olika mellan grupperna (4 mot 3 %; RR 1,24; 95 % KI 0,65 till 2,38). Effekten gällde för de första 24 timmarna av behandling.

En uppdaterad metaanalys från 2024 inkluderade 33 RCT med 5049 barn [3]. Skyddseffekten mot hyponatremi bekräftades: RR 0,38 (95 % KI 0,30 till 0,48) vid administrering ≤24 timmar och RR 0,47 (95 % KI 0,37 till 0,62) vid >24 timmar, båda med hög evidenskvalitet. Subgruppsanalyser visade att effekten kvarstod oavsett sjukdomstyp (medicinsk eller kirurgisk) och oavsett hypoton lösningens sammansättning. Hos neonatala subgrupper ökade dock isotona lösningar risken för hypernatremi (RR 3,74; 95 % KI 1,42 till 9,85) och serumkreatinin steg signifikant vid ≤24 timmar med isotona lösningar, varför författarna rekommenderade balanserade isotona lösningar framför 0,9 % koksaltlösning [3].

Amerikanska barnläkarföreningen publicerade 2018 en riktlinje som starkt rekommenderar isotona underhållsvätskor med lämpligt kaliumklorid och glukos till barn 28 dagar till 18 år (evidenskvalitet A, stark rekommendation) [4].

Begränsningar

Formeln förutsätter normal fysiologi. Vid akut sjukdom är energiomsättning och vattenbalans ofta störd, och frisättning av antidiuretiskt hormon (ADH) är förhöjd även vid måttlig stress, vilket reducerar den fysiologiska vattenutsöndringen. En narrativ översikt har föreslagit att kritiskt sjuka barn kan behöva en reduktion av underhållsvolymen med 40 till 50 % jämfört med Holliday-Segars formel [5]. Den streckvisa linjära relationen mellan vikt och vätskebehov gäller alltså sämre ju sjukare barnet är.

Metoden tar inte ställning till vätskans sammansättning, elektrolyt- eller glukostillskott. Detta är den vanligaste källan till kliniska fel: att beräkna rätt volym men välja en hypoton lösning till ett akut sjukt barn, vilket medför risk för iatrogen hyponatremi [2, 3, 4].

Specifika populationer där metoden inte direkt kan tillämpas utan justering:

• Neonatala barn (<28 dagar): Holliday-Segars formel valideras inte för denna grupp, och isotona lösningar kan öka risken för hypernatremi [3].
• Kritiskt sjuka barn: Behovet av volym och elektrolyter avviker från de fysiologiska antaganden som ligger till grund för formeln [5].
• Barn med njurdysfunktion, hjärtsjukdom eller leversjukdom: Dessa patienter uteslöts ur underlaget för riktlinjerna om isotona vätskor och kräver individuell bedömning [4].
• Barn med stora onormala förluster (diabetes insipidus, svår diarré, brännskador): Underhållsberäkningen måste kompletteras med noggrann ersättning av mätbara förluster, och total volym kan överstiga vad formeln anger.

Källor

1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823-32. PMID: 13431307
2. McNab S m.fl. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD009457. PMID: 25519949
3. Amer BE m.fl. Efficacy and safety of isotonic versus hypotonic intravenous maintenance fluids in hospitalized children: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Nephrol. 2024;39(1):57-84. PMID: 37365423
4. Feld LG m.fl. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. PMID: 30478247
5. Choong K, Bohn D. Maintenance parenteral fluids in the critically ill child. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S3-S10. PMID: 17486196