Beslutsregel för penicillinallergi (PEN-FAST)

Klinisk bakgrund

Ungefär var tionde patient som söker vård har en penicillinetikett i sin journal, men vid formell allergitestning visar sig bara 5 till 15 procent vara genuint överkänsliga [1,2]. Etiketten leder i praktiken till att bredspektrumantibiotika används i stället för betalaktamer, med längre vårdtider, ökad mortalitet och högre kostnader som följd. Avlägsnandet av en felaktig etikett är dock resurskrävande: standardförfarandet kräver specialiserad hudtestning med prick- och intrakutana tester följt av peroral provokation, vilket begränsar genomförandet till få centra och färre patienter än som skulle behöva det.

Beslutsregel för penicillinallergi (PEN-FAST) skapades för att vid vårdplatsen kunna identifiera patienter med så låg risk för verklig penicillinallergi att formell allergitestning kan ersättas av en direkt peroral provokation, eller, där lokala rutiner medger det, att etiketten kan tas bort utan provokation [1].

Beräkning av PEN-FAST

PEN-FAST består av tre variabler som kan extraheras ur patientens anamnes vid vårdplatsen, utan laboratorieprov eller hudtestning:

$$\text{PEN-FAST} = \underbrace{F}$${\text{≤5 år sedan reaktion}} + \underbrace{A/S}{\text{anafylaxi/angioödem eller SCAR}} + \underbrace{T}_{\text{behandling krävdes}}

Variablerna poängsätts enligt följande:

• F (Fem år eller mindre sedan reaktionen, eller okänt tidsförlopp): Nej = 0 poäng; Ja = 2 poäng
• A/S (Anafylaxi/angioödem eller svår kutan biverkningsreaktion): Varken anafylaxi/angioödem eller SCAR (SJS/TEN, DRESS, AGEP) = 0 poäng; Anafylaxi/angioödem eller SCAR = 2 poäng
• T (Behandling krävdes för reaktionen, eller okänt): Nej = 0 poäng; Ja = 1 poäng

Poängen sträcker sig från 0 till 5. Regeln härleddes ur en prospektiv kohort om 622 vuxna patienter som genomgick penicillinallergitestning vid två sjukhus i Melbourne, Australien (Austin Health och Peter MacCallum Cancer Centre), med datainsamling från juni 2008 till juni 2019 [1]. Medianåldern var 60 år (kvartilavstånd 48 till 71) och 59 procent var kvinnor. Primärt utfall var ett positivt resultat vid penicillinallergitestning (hudtestning och eller peroral provokation). De tre variablerna identifierades genom bakåtstegande logistisk regression som de faktorer som bäst förutsade ett positivt testresultat. Mnemonikens bokstäver (PEN-FAST) komprimerar alla tre: Penicillinallergi, Fem år eller färre, Anafylaxi/angioödem, SCAR, Treatment required.

Tolkning i praktiken

Tröskeln <3 poäng är den centrala: den identifierar lågriskpatienter som kan gå direkt till peroral penicillinprovokation utan föregående hudtestning [1,2]. Förhöjd poäng indikerar att formell allergitestning av specialist krävs innan betalaktamexponering eller etikettborttagning.

En patient med PEN-FAST 0 till 2 kan enligt PALATE-studien säkert genomgå peroral penicillinprovokation direkt, utan att hudtestning tillfogar något värde [2].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes en internt validerad AUC på 0,805 med en optimering på 0,003, vilket tyder på minimal överanpassning [1]. Vid en tröskel på <3 poäng hade 17 av 460 patienter (3,7 procent) positivt allergitestresultat, vilket gav ett negativt prediktivt värde (NPV) på 96,3 procent (95 procent konfidensintervall 94,1 till 97,8 procent) [1]. Det negativa prediktiva värdet bekräftades i den externa valideringskohorten om 945 patienter från Sydney, Perth och Nashville, med likartade resultat [1].

PALATE-studien, en randomiserad icke-underlägsghetsprövning med 382 vuxna patienter vid sex centra i tre länder, testade om direkt peroral penicillinprovokation för patienter med PEN-FAST <3 var lika säkert som standardförfarandet med hudtestning följt av peroral provokation [2]. Endast 0,5 procent i båda armarna hade en positiv immunmedierad reaktion vid provokationen, och den övre ensidiga konfidensgränsen låg väl under den fördefinierade icke-underlägsghetsmarginalen på 5 procentenheter. Inga allvarliga biverkningar inträffade i någon arm. Under de fem dagarna efter provokationen noterades jämförbara frekvenser av immunmedierade biverkningar i båda armarna (9 händelser i interventionsgruppen mot 10 i kontrollgruppen), vilket bekräftar säkerheten i att hoppa över hudtestningen för lågriskpatienter [2].

Begränsningar

Regeln är utvecklad och validerad för vuxna (≥16 år) med patientrapporterad penicillinallergi. En extern validering hos 267 barn under 18 år visade begränsad diskrimineringsförmåga jämfört med de vuxna kohorterna, med lägre känslighet och specificitet, vilket tyder på att beslutsregeln inte i oförändrad form kan överföras till barnpopulationen [3].

PEN-FAST har vidare visat svagare prestanda för fördröjd överkänslighet än för omedelbar. I en fransk kohort identifierades ett betydande antal felklassificeringar bland patienter med fördröjd reaktion, vilket har lett till förslaget om en utökad modell (PEN-FAST+) med ytterligare variabler för reaktionens duration [4]. Den ursprungliga beslutsregeln bör därför användas med försiktighet hos patienter vars anamnes tyder på fördröjd överkänslighet.

Regeln gäller penicillinallergi och inte isolerad allergi mot andra betalaktamer. En separat beslutsregel (CEPH-FAST) har utvecklats för cefalosporinallergi, och PEN-FAST:s giltighet för allergi mot icke-betalaktamantibiotika har inte påvisats.

Slutligen bygger poängen helt på patientens egen anamnes. Vid osäkerhet om reaktionens fenotyp, tidpunkt eller svårighetsgrad faller poängen ofta ut i en högre riskklass, vilket speglar en medveten konservativ design: okända variabler tilldelas poäng som driver mot högre risk, vilket minimerar risken att en verkligt allergisk patient felaktigt bedöms som lågrisk.

Källor

1. Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, m.fl. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745-752. PMID: 32176248
2. Copaescu AM, Vogrin S, James F, m.fl. Efficacy of a Clinical Decision Rule to Enable Direct Oral Challenge in Patients With Low-Risk Penicillin Allergy: The PALATE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944-952. PMID: 37459086
3. Yuenyongviwat A, Wedchakama K, Sangsupawanich P, m.fl. External validation of the PEN-FAST clinical decision rule in children with reported penicillin allergy: A pediatric cohort study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2026. PMID: 42227832
4. Castagna J, Chasset F, Autegarden JE, m.fl. Assessing delayed penicillin hypersensitivity using the PENFAST+ score. Front Allergy. 2023;4:1302567. PMID: 38026134