Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)

Klinisk bakgrund

Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) fyller ett konkret behov: att gradera sjukdomsaktivitet och behandlingssvar hos barn med ulcerös kolit utan att kräva endoskopi. Colonoskopi är den guldstandard som vuxna index bygger på, men den är mindre acceptabel hos barn, kräver sedering och är inte praktiskt genomförbar vid varje klinisk bedömning. PUCAI ger en poäng baserad enbart på symtom som kan samlas in vid sängsidan eller på mottagningen, och som förändras snabbt vid behandlingsrespons. Det gör indexet användbart både i den ambulatoriska vården och vid akut svår kolit, där daglig monitorering avgör om man ska fortsätta intravenösa steroider eller gå vidare till räddningsbehandling.

Beräkning av PUCAI

PUCAI är summan av sex kliniska delfrågor, var och en viktad enligt följande:

$$\text{PUCAI} = S_{\text{buksmärta}} + S_{\text{rektal blödning}} + S_{\text{konsistens}} + S_{\text{avföringsfrekvens}} + S_{\text{nattliga avföringar}} + S_{\text{aktivitet}}$$

där:

• Buksmärta: Ingen smärta = 0, Smärtan kan ignoreras = 5, Smärtan kan inte ignoreras = 10
• Rektal blödning: Ingen = 0, Liten mängd, i <50% av avföringarna = 10, Liten mängd vid de flesta avföringar = 20, Stor mängd (>50% av avföringens innehåll) = 30
• Konsistens hos de flesta avföringar: Formad = 0, Delvis formad = 5, Helt oformad = 10
• Antal avföringar per 24 timmar: 0–2 = 0, 3–5 = 5, 6–8 = 10, >8 = 15
• Nattliga avföringar (episod som väcker barnet): Nej = 0, Ja = 10
• Aktivitetsnivå: Ingen begränsning av aktivitet = 0, Enstaka begränsning av aktivitet = 5, Kraftig begränsning av aktivitet = 10

Maximal poäng är 85. Indexet avser den kliniska situationen under de senaste två dagarna, vilket gör det användbart även i akuta situationer [1].

Härledningsstudien genomfördes som en prospektiv multicenterstudie av Turner med flera [1]. Itemselektion skedde genom en Delphi-process med 36 experter inom pediatrisk inflammatorisk tarmsjukdom, och 41 kandidatvariabler reducerades till 11. Viktningen utfördes med regressionsmodellering på en prospektiv kohort om 157 barn med ulcerös kolit. Laboratorievärden och endoskopiskt fynd förbättrade inte indexets prestanda och togs bort. Validering skedde på en separat prospektiv kohort om 48 barn som genomgick komplett colonoskopi, och respons utvärderades vid uppföljning av 75 barn.

Tolkning i praktiken

PUCAI ger fyra aktivitetsband med direkt klinisk handläggning:

Vid akut svår kolit har PUCAI en särskild roll för att förutsäga svar på intravenösa steroider. En systematisk översikt fann att PUCAI >45 på dag 3 bör användas för att identifiera barn som sannolikt kommer att misslyckas med steroidbehandling, och att PUCAI >65 på dag 5 bör föranleda insättning av andrahandsbehandling [3]. Detta stöds av den gemensamma ECCO-ESPGHAN-konsensusen från 2011, där ett behandlingsalgoritm baseras på daglig PUCAI-skattning [4]. I en retrospektiv multicenterstudie på vuxna med akut svår kolit hade PUCAI ≥65 på dag 5 ett positivt prediktivt värde på 100% för steroidsvikt, och PUCAI ≥45 på dag 3 hade ett negativt prediktivt värde på 83% [2]. Även om studien utfördes på vuxna, stöder den de trösklar som ursprungligen härletts i pediatriska kohorter.

Validering och prestanda

I härledningskohorten korrelerade PUCAI starkt med Physician's Global Assessment (r = 0,91), Mayo score (r = 0,95) och colonoskopiskt fynd (r = 0,77) [1]. Interobserver- och test-retest-reliabilitet var utmärkt med intraclass correlation coefficient (ICC) = 0,95 (95% KI 0,93–0,97). Respons vid upprepade besök var hög med effect size 1,9 och AUC 0,97.

I en oberoende appraisalkohort om 215 barn från Pediatric IBD Collaborative Research Group bekräftades prestandan i verklig klinisk praxis [6]. PUCAI var signifikant högre hos patienter som krävde eskalering av medicinsk behandling (median 45 poäng, IQR 30–60) jämfört med dem som inte gjorde det (median 0 poäng, IQR 0–10; p < 0,001). Bästa cutoff för att skilja remission från aktiv sjukdom var 10 poäng med AUC 0,94 (95% KI 0,90–0,97). Test-retest-reliabilitet var ICC 0,89 (95% KI 0,84–0,92) och respons AUC 0,96 (95% KI 0,92–0,99). Genomförbarheten var hög: 97,6% av 770 registrerade besök hade en komplett PUCAI, jämfört med 47,6% för Pediatric Crohn's Disease Activity Index i samma databas.

En retrospektiv studie från Boston Children's Hospital undersökte korrelationen mellan PUCAI och Mayo endoskopiskt score hos 99 barn och unga vuxna [7]. PUCAI korrelerade med rektalt Mayo score (R² = 0,43, p < 0,001) och sigmoideum (R² = 0,25, p < 0,001). Samtliga patienter med PUCAI >65 hade Mayo score ≥2, vilket bekräftar att svår klinisk sjukdom samvarierar med svår endoskopisk inflammation. Begränsningen var tydlig i det lindriga till måttliga intervallet: 20% av patienter med Mayo score 1–2 hade PUCAI <10, vilket visar att en del barn med endoskopisk inflammation kan vara kliniskt tysta. Av de enskilda delfrågorna hade rektal blödning starkast korrelation med endoskopiskt fynd (r = 0,59), följt av avföringskonsistens (r = 0,50) och avföringsfrekvens (r = 0,49). Buksmärta hade svagast korrelation (r = 0,33).

I en finsk studie från Helsingfors jämfördes PUCAI med fekalt kalprotektin hos 37 barn vid 62 besök [8]. Korrelationen mellan PUCAI och kalprotektin var måttlig (r = 0,53, p < 0,001). Vid PUCAI ≥65 var kalprotektinet förhöjt i samtliga fall (median 2179 µg/g) och tillförde ingen ytterligare information. PUCAI och kalprotektin presterade likvärdigt för att förutsäga 3-månadersutfall (AUC 0,71 respektive 0,71). PUCAI var dock mer responsivt för snabba förändringar, medan kalprotektinet förblir förhöjt även efter klinisk förbättring, vilket återspeglar att mukosal läkning släpar efter symtomlindring.

Begränsningar

PUCAI är ett symtombaserat index och fångar inte mukosal läkning. Detta är välkänt och har bekräftats i flera studier: patienter i klinisk remission (PUCAI <10) kan ha kvarstående endoskopisk inflammation, och i den finska kohorten hade 23% av barnen i klinisk remission kalprotektinnivåer över 1000 µg/g [8]. I den endoskopiska korrelationsstudien hade en femtedel av barnen med Mayo score 1–2 en PUCAI under 10 [7]. Klinisk remission enligt PUCAI är därför inte synonym med mukosal läkning, och vid misstanke om kvarstående inflammation kan endoskopi eller fekalt kalprotektin vara motiverat som komplement.

Indexet är specifikt för ulcerös kolit och ska inte användas för Crohns sjukdom eller IBD-oklassificerad. Det har inte validerats för barn med primär skleroserande cholangit och samtidig IBD, där symtomkorrelationen med endoskopisk aktivitet kan vara sämre.

Buksmärta som delfråga har den svagaste korrelationen med endoskopisk inflammation [7], och subjektiva bedömningar av aktivitetsnivå kan variera mellan bedömare och föräldrar. En studie fann dock god överensstämmelse mellan patient- och läkarbaserad PUCAI [7].

Vid akut svår kolit är PUCAI ≥65 på dag 3 en varningssignal men inte ett absolut beslutsstöd för att påbörja räddningsbehandling. Beslutet ska vägas mot klinisk helhetsbedömning, laboratorievärden och radiologiska fynd. Tröskeln på dag 5 (≥65) har starkare evidens för att motivera andrahandsbehandling [3,4].

Källor

1. Turner D, Otley AR, Mack D, m.fl. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133(2):423–32. PMID: 17681163
2. Atia O, Gupta A, Travis S, m.fl. The pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI) predicts steroid-failure in adults with acute severe colitis. Scand J Gastroenterol 2021;56(9):1049–1055. PMID: 34261387
3. Turner D, Griffiths AM. Acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2011;17(1):440–449. PMID: 20645317
4. Turner D, Travis SP, Griffiths AM, m.fl. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol 2011;106(4):574–588. PMID: 21224839
5. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, m.fl. Management of paediatric ulcerative colitis, part 1: ambulatory care. An evidence-based guideline from European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;67(2):257–291. PMID: 30044357
6. Turner D, Hyams J, Markowitz J, m.fl. Appraisal of the pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI). Inflamm Bowel Dis 2009;15(8):1218–1223. PMID: 19161178
7. Kerur B, Litman HJ, Stern JB, m.fl. Correlation of endoscopic disease severity with pediatric ulcerative colitis activity index score in children and young adults with ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2017;23(18):3322–3329. PMID: 28566893
8. Kolho KL, Turner D. Fecal calprotectin and clinical disease activity in pediatric ulcerative colitis. ISRN Gastroenterol 2013;2013:179024. PMID: 23533791