RACE-skalan för stroke (storkärlsocklusion)

Klinisk bakgrund

RACE-skalan fyller en specifik lucka i prehospital strokehandläggning: att avgöra om en patient med trolig akut stroke har en storkärlsocklusion (LVO) i framsystemet och därmed kan komma ifråga för trombektomi. Beslutet ska fattas av ambulanspersonal innan patienten når sjukhus, och det styr om patienten ska transporteras direkt till ett trombektomicentrum eller till närmaste strokeenhet. Eftersom trombektomi endast utförs på viss sjukhusorganisation och effekten är starkt tidskritisk, är en snabb och tillförlitlig prehospital screening avgörande. RACE-skalan är konstruerad för att kunna utföras av utbildad ambulanspersonal på någon minut och bygger på de fem NIHSS-poster som har högst prediktivt värde för LVO.

Beräkning av RACE-skalan

RACE-skalan är summan av fem delpoäng:

$$\text{RACE} = \text{Facialispares} + \text{Armmotorik} + \text{Benmotorik} + \text{Huvud- och blickdeviation} + \text{Afasi/agnosi}$$

Poängintervall 0 till 9. De enskilda delpoängen:

Afasi bedöms vid högersidig hemipares och agnosi vid vänstersidig, eftersom syftet är att fånga den domhänsspecifika svårighetsgraden kopplad till den ischemiska hemisfären.

Skalan härleddes av Pérez de la Ossa och medarbetare vid Hospital Universitari Germans Trias i Pujol i Barcelona. Först analyserades en retrospektiv kohort om 654 patienter med akut ischemisk stroke för att identifiera vilka NIHSS-poster som bäst predicerade LVO [1]. Därefter validerades skalan prospektivt i fält av utbildad ambulanspersonal på 357 konsekutiva patienter som transporterades till ett kompletterande strokecenter. LVO definierades med transkraniell doppler, CT-angiografi eller MR-angiografi och förekom hos 76 patienter (21 %). RACE korrelerade starkt med NIHSS (r = 0,76) och diskriminerade väl med en AUC på 0,82, jämförbart med NIHSS (AUC 0,85) [1].

Tolkning i praktiken

Tröskelvärdet är RACE $\geq 5$ för att misstänka storkärlsocklusion. I härledningskohorten gav denna gräns en sensitivitet på 0,85 och en specificitet på 0,68, med ett negativt prediktivt värde (NPV) på 0,94 [1]. Det höga NPV är det kliniskt viktigaste: en patient med RACE under 5 har mycket låg sannolikhet för LVO och bör transporteras till närmaste strokeenhet för intravenös trombolys och eventuell sekundärtransport. En patient med RACE $\geq 5$ bör övervägas för direkttransport till ett trombektomicentrum, medveten om att det positiva prediktiva värdet (PPV) i originalkohorten endast var 0,42, vilket innebär att en betydande andel falskt positiva finns i denna grupp.

I den vietnamesiska valideringskohorten, där patienter med intracerebral blödning exkluderats, steg PPV till 0,67 vid samma tröskel [3]. Vid RACE $\geq 5$ identifierades 80 % av patienter som senare genomgick trombektomi. I subgruppsanalysen var prestandan något högre inom det tidiga fönstret 0 till 6 timmar (AUC 0,79, sensitivitet 0,74) jämfört med 6 till 24 timmar (AUC 0,75, sensitivitet 0,65), med oförändrad specificitet [3].

I praktiken kan tröskeln justeras efter lokala förutsättningar. I områden med kort transporttid till ett trombektomicentrum kan en lägre tröskel vara motiverad för att minimera risken att missa en LVO, medan en högre tröskel kan vara lämplig om transporttiden är lång och risken för onödig förflyttning väger tyngre [3].

Validering och prestanda

I den större externa valideringsstudien av Nguyen och medarbetare, en prospektiv kohort i Nederländerna med 2007 patienter varav 158 (7,9 %) hade LVO, presterade RACE som en av de två bäst fungerande av sju jämförda skalar (tillsammans med LAMS) [2]. Accuracy för skalan låg inom 0,79 till 0,89, men sensitiviteten sjönk till 38 till 62 % och specificiteten 80 till 93 % i fältsetting, vilket återspeglar att prestandan försämras när lägrekiverad personal tillämpar skalan och LVO-prevalensen är lägre i en obegränsad strokepopulation. Studien betonar också genomförbarheten (feasibility): RACE kunde rekonstrueras för 78 till 88 % av akutfallen, vilket är en faktor att beakta vid implementering [2].

I den vietnamesiska kohorten på 318 patienter med akut ischemisk stroke var AUC 0,767 (95 % KI 0,71 till 0,82) vid RACE $\geq 5$, med sensitivitet 0,68 och specificitet 0,79 [3]. Dessa siffror är i nivå med tidigare rapporter från bland annat SITS-ISR-registret (AUC 0,755) och amerikanska och spanska material (AUC 0,72 respektive 0,77) [3].

En systematisk översikt och metaanalys med 43 studier fann att sensitiviteten vid RACE $\geq 5$ varierade mellan 0,69 och 0,86 beroende på population och utförare [4]. Författarna drog slutsatsen att sensitiviteten är otillräcklig för att RACE ensamt ska fungera som ett diagnostiskt test, vilket understryker att skalan är ett triageverktyg, inte ett diagnostiskt.

RACECAT-studien, som randomiserade patienter med RACE $\geq 5$ till direkttransport till trombektomicenter kontra transport till närmaste lokal strokeenhet, bidrar med kontext för hur skalan används i verkliga traumelogistiska system [5]. En substudie av RACECAT visade att lokal sjukhusorganisation påverkade utfallet: direkttransport till trombektomicenter var fördelaktigare när den tilldelade lokala strokeenheten var ett telestroke-center eller hade längre door-to-needle-tid [5]. Detta indikerar att RACE-tröskeln måste tolkas tillsammans med lokala vårdstrukturer.

Begränsningar

RACE-skalan är härledd för anterior storkärlsocklusion och har inte validerats för posterior cirkulation. Posterior-cirkulationsstrokes kan ge korsade eller atypiska symnombilder som skalan inte fångar, och patienter med till exempel isolerad vertebrobasilar ocklusion kan få låg poäng trots svår patologi.

Skalan kan inte skilja ischemisk stroke från intracerebral blödning. Patienter med blödning kan uppvisa samma neurologiska deficit som patienter med LVO och därmed få hög RACE-poäng. I RACECAT-studien noterades att patienter med hemorrhagic stroke och hög RACE-poäng som transporterades direkt till trombektomicenter hade sämre funktionella utfall än om de först transporterats till en lokal strokeenhet [3]. Detta understryker att RACE inte ersätter neurobildning och att överförlitransport vid enbart klinisk screening medför risker.

Den låga PPV i originalpopulationen (0,42) betyder att drygt hälften av patienter med RACE $\geq 5$ inte har LVO [1]. I system där direkttransport till trombektomicenter innebär långa restider kan det leda till onödiga förflyttningar och fördröjd intravenös trombolys. Prestandan försämras dessutom när skalan tillämpas av personal med begränsad neurologisk erfarenhet: i den nederländska kohorten låg sensitiviteten så lågt som 38 % [2], vilket reflekterar att interbedömarvariation i motorisk granskning och kognitiv bedömning är betydande. Slutligen är RACE korrelerat med NIHSS men inte ekvivalent, och skalan bör inte användas som substitut för fullständig NIHSS-bedömning vid ankomst till strokeenhet.

Källor

1. Pérez de la Ossa N, Carrera D, Gorchs M, m.fl. Design and validation of a prehospital stroke scale to predict large arterial occlusion: the rapid arterial occlusion evaluation scale. Stroke. 2014;45(1):87-91. PMID: 24281224
2. Nguyen TTM, van den Wijngaard IR, Bosch J, m.fl. Comparison of prehospital scales for predicting large anterior vessel occlusion in the ambulance setting. JAMA Neurology. 2021;78(2):257-264. PMID: 33252631
3. Truong ATL, Tran HTM, Phan LD, m.fl. Predictive value of the prehospital RACE scale for large vessel occlusion in acute stroke patients. Cerebrovascular Diseases Extra. 2025;15(1):39-47. PMID: 39719132
4. Chehregani Rad I, Azimi A. Rapid arterial occlusion evaluation (RACE) tool in detecting large cerebral vessel occlusions; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 2024;12(1):e10. PMID: 38162382
5. Olive-Gadea M, Rodrigo-Gisbert M, Garcia-Tornel A, m.fl. Evaluating transport strategies and local hospital impact on stroke outcomes: a RACECAT trial substudy. Stroke: Vascular and Interventional Neurology. 2024;4(3):e001213. PMID: 41584490