Reviderad ursprunglig poäng för autoimmun hepatit (AIH)

Klinisk bakgrund

Autoimmun hepatit (AIH) saknar ett enskilt specifikt biomarker. Diagnosen vilar på en kombination av serologiska, biokemiska och histologiska fynd, samtidigt som andra leversjukdomar måste uteslutas. I typiska fall är diagnosen okontroversiell: förhöjda aminotransferaser, detekterbara autoantikroppar (ANA, SMA eller anti-LKM1), förhöjt IgG och interfashepatit vid histologi. Svårigheten uppstår vid atypiska presentationer, där autoantikroppar saknas, IgG är normalt, histologin är oklar, eller där tecken föreligger som kan tyda på överlapp med primär biliär kolangit (PBC) eller primär skleroserande kolangit (PSC).

Den reviderade ursprungliga poängen för autoimmun hepatit (AIH) togs fram för att hantera just dessa situationer. Den utformades ursprungligen som ett forskningsverktyg för att säkerställa homogenitet i patientpopulationer i kliniska prövningar, men har kommit att användas som ett systematiskt utvärderingsunderlag i komplexa diagnostiska fall [1,3]. Poängen kan beräknas både före och efter insatt immunsuppressiv behandling, vilket är en viktig egenskap: behandlingssvaret utgör ett diagnostiskt stöd när initiala fynd är otillräckliga.

Beräkning av reviderad ursprunglig poäng

Poängen är en additiv summa av viktade parametrar från 13 kliniska kategorier:

$$\text{Poäng} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

där $w_i$ är den vikt som tilldelats kategori $i$ och $x_i$ är det observerade värdet i den kategorin. Vikterna kan vara positiva (stödjande AIH-diagnos) eller negativa (talar mot AIH eller för annan diagnos). Kategorierna omfattar kön, ALP:ASAT-kvot (eller ALP:ALAT), S-globuliner eller IgG uttryckt som multipel av övre normalgräns, ANA-/SMA-/anti-LKM1-titer, antimitokondrieantikropp (AMA), virusmarkörer, hepatotoxisk läkemedelsexponering, alkoholintag, leverhistologi, annan autoimmun sjukdom, ytterligare autoantikroppar (anti-SLA, aktin, LC1, pANCA), HLA DR3/DR4 samt behandlingssvar.

Histologikomponenten är additiv: interfashepatit ger +3, övervägande lymfoplasmacytärt infiltrat ger +1 och rosettbildning av leverceller ger +1. Om ingen av dessa tre histologiska fynd föreligger tillämpas ett avdrag på −5. Gallvägsförändringar som talar för annan diagnos ger −3 och andra förändringar som talar för annan diagnos ger ytterligare −3.

Härledningen publicerades 1999 av International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) som en revidering av de ursprungliga kriterierna från 1993 [1]. Till skillnad från en traditionell prognostisk modell härleddes poängen inte från en enskild kohort med prospektiv uppföljning, utan genom expertkonsensus baserat på samlad klinisk erfarenhet från flera internationella centra. Syftet var att skapa ett standardiserat ramverk för diagnostisk klassificering, inte att predicera ett framtida utfall.

Tröskelvärdena är differentierade efter om behandlingssvar har kunnat bedömas:

Tolkning i praktiken

Poängen ska inte användas som ett självständigt diagnostiskt test, utan som ett stöd för den kliniska helhetsbedömningen i svåra fall. En poäng som når tröskeln för definitiv AIH före behandling motiverar initiering av immunsuppressiv behandling enligt etablerade regimer (prednisolon med eller utan azatioprin), förutsatt att differentialdiagnoser har utvärderats. En poäng i intervallet för sannolik AIH bör föranleda ytterligare utredning, eventuell leverbiopsi om denna inte redan utförts, och i många fall en terapeutisk prövning med kortikosteroider med efterföljande omberäkning av poängen efter behandlingssvar.

Ett fullständigt svar på immunsuppressiv behandling ger +2 poäng och återfall efter utsatt behandling ger +3 poäng. Detta innebär att en patient som initialt hamnar i intervallet för sannolik AIH kan flyttas till definitiv AIH om behandlingssvaret är entydigt. Detta är en funktion som saknas i den förenklade poängen från 2008 och utgör en av den reviderade ursprungliga poängens viktigaste styrkor [2,3].

En poäng under 10 före behandling, eller under 12 efter behandling, talar mot AIH-diagnos och bör leda till att alternativa diagnoser övervägs mer aktivt.

Validering och prestanda

Den mest centrala jämförande studien genomfördes av Czaja på 435 patienter med olika kroniska leversjukdomar, varav 153 hade AIH enligt etablerade kliniska kriterier [2]. I denna kohort uppvisade den reviderade ursprungliga poängen en sensitivitet på 100 % jämfört med 95 % för den förenklade poängen. Specificiteten var dock lägre: 73 % mot 90 % för den förenklade poängen. Noggrannheten (accuracy) var 82 % respektive 92 % [2,3].

Den reviderade poängens högre sensitivitet kommer till uttryck särskilt vid kryptogen kronisk hepatit: 95 % av patienter med kryptogen hepatit reklassificerades som AIH med den reviderade poängen, jämfört med 24 % med den förenklade [2,3]. Å andra sidan exkluderade den förenklade poängen AIH-diagnosen mer effektivt hos patienter med andra leversjukdomar med samtidiga immunologiska drag (83 % vs 64 %) [2,3].

I en koreansk kohort med 343 AIH-patienter var concordans mellan de två systemen endast 38,8 %, och den förenklade poängen visade modest sensitivitet [4]. I en italiensk studie av patienter med akut presentation av AIH uppnådde den reviderade ursprungliga poängen diagnos hos cirka 30 % av patienter med normalt IgG och lägre frekvens autoantikroppspositivitet, där den förenklade poängen inte förmådde ställa diagnosen [5]. Detta bekräftar att den reviderade poängen har ett klart värde vid atypiska och akuta presentationer.

En studie av 185 vuxna patienter visade att klassificeringen som sannolik vs definitiv AIH skilde sig mellan systemen hos 27 patienter, men att behandlingssvaret på kortikosteroider var likartat oavsett om patienten klassificerades som sannolik eller definitiv AIH [6]. Detta indikerar att distinktionen mellan sannolik och definitiv AIH inte återspeglar skillnader i behandlingsbarhet.

Begränsningar

Den reviderade ursprungliga poängen är komplex, med 13 kategorier och 27 möjliga grader, vilket gör den otymplig för daglig klinisk rutin [3,4]. Den förenklade poängen från 2008 har därför i stor utsträckning ersatt den i klinisk praxis [4]. Den reviderade poängen behåller dock sitt värde vid atypiska presentationer, autoantikroppsnegativ hepatit, kryptogen kronisk hepatit och akut presentation där IgG och autoantikroppar kan vara normala eller frånvarande [3,5].

Poängen gäller för vuxna patienter. Validering hos barn har visat varierande resultat, och särskilda pediatriska överväganden krävs [4]. Systemet är inte utformat för att diagnosticera AIH efter levertransplantation (recidiverande eller de novo AIH), där separata diagnostiska kriterier saknas [3].

Negativa poäng för AMA-positivitet och gallvägsförändringar kan medföra att patienter med genuina överlappssyndrom (AIH-PBC eller AIH-PSC) får en låg poäng och riskerar att missas, trots att de kan ha en AIH-komponent som kräver immunsuppressiv behandling [3]. Vid överlappssyndrom bör Paris-kriterierna eller liknande specifika verktyg användas parallellt.

HLA-typning, som ingår som en parameter, är inte rutinmässigt tillgänglig på alla laboratorier och bidrar sällan avgörande i den kliniska beslutsfattandet. Parametern kan utelämnas utan att poängens diagnostiska värde i praktiken påverkas nämnvärt.

Alkoholintag och hepatotoxisk läkemedelsexponering bedöms anamnestiskt, vilket introducerar subjektivitet. En patient med samtidig alkoholkonsumtion kan få poängavdrag som maskerar en underliggande AIH, och tvärtom.

Källor

1. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, m.fl. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999;31(5):929-938. PMID: 10580593
2. Czaja AJ. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(5):1540-1548. PMID: 18924244
3. Czaja AJ. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2016;10(2):177-203. PMID: 26934884
4. Tanaka A. Autoimmune Hepatitis: 2019 Update. Gut Liver. 2020;14(4):430-438. PMID: 32301319
5. Muratori P, Granito A, Lenzi M, Muratori L. Limitation of the simplified scoring system for the diagnosis of autoimmune Hepatitis with acute onset. Liver Int. 2021;41(3):529-534. PMID: 33389800
6. Czaja AJ. Comparability of probable and definite autoimmune hepatitis by international diagnostic scoring criteria. Gastroenterology. 2011;140(5):1472-1480. PMID: 21324319