AST till trombocytkvot (APRI)

Klinisk bakgrund

Att bedöma fibrosgrad vid kronisk leversjukdom är centralt för behandlingsbeslut, uppföljning och riskstratifiering. Leverbiopsi har länge varit gold standard men är invasiv, förknippad med komplikationsrisk och samplingfel, och resurskrävande. APRI utvecklades som ett enkelt laboratoriebaserat instrument för att med rutinanalyser skatta fibrosgrad och därmed minska behovet av biopsi, särskilt vid kronisk hepatit C där patientkohorter är stora och behandlingsprioritering tidigare baserades på fibrosstadie.

Beräkning av AST till trombocytkvot (APRI)

$$\text{APRI} = \frac{(\text{ASAT} / \text{ASAT övre normalgräns}) \times 100}{\text{TPK}}$$

ASAT är patientens uppmätta aspartataminotransferas i U/L, ASAT övre normalgräns är det laboratoriumsspecifika övre referensvärdet för ASAT, och TPK är trombocytkoncentrationen i ×10⁹/L. Kvoten bygger på att ASAT stiger och TPK faller med ökande fibros, och indexet förstärker dessa motsatta trender.

APRI härleddes av Wai m.fl. vid University of Michigan i en kohort av 270 konsekutiva behandlingsnaiva patienter med kronisk hepatit C, uppdelade i en träningsgrupp (n = 192) och en valideringsgrupp (n = 78) under en 25-månadersperiod [1]. Alla genomgick leverbiopsi med Ishak-poäng som referensstandard, där signifikant fibros definierades som Ishak ≥ 3. I träningsgruppen var AUC för APRI 0,80 för signifikant fibros och 0,89 för cirros. I valideringsgruppen var motsvarande AUC 0,88 respektive 0,94 [1]. Med optimerade tröskelvärden kunde signifikant fibros klassificeras korrekt hos 51 % och cirros hos 81 % av patienterna utan behov av biopsi [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorns tröskelvärden är designade för en triagerande strategi snarare än för exakt stadieindelning:

Trösklarna används bäst parat: ett lågt värde utesluter fibros med hög säkerhet, medan ett högt värde motiverar fortsatt utredning men inte ensamt fastställer cirrosdiagnosen.

Validering och prestanda

Vid kronisk hepatit C har APRI i stor utsträckning validerats och presterar i nivå med härledningsstudien. En egyptisk retrospektiv kohortstudie av 19 501 behandlingsnaiva HCV-patienter, där leverbiopsi utfördes enligt nationellt behandlingsprogram, visade att APRI var statistiskt signifikant för alla fibrosstadier men sämre än FIB-4, som hade högst AUC för både signifikant fibros (0,70), avancerad fibros (0,71) och cirros (0,82) [2]. I samma studie presterade APRI med AUC runt 0,70 för signifikant fibros och avancerad fibros, med optimerade trösklar som låg lägre än de ursprungliga (> 0,55 för F2, > 0,71 för F3, > 0,88 för F4) [2]. En metaanalys av 40 studier med 8 739 HCV-patienter sammanfattade APRI:s optimala tröskel för signifikant fibros till > 0,7 (AUC 0,77, sensitivitet 77 %, specificitet 72 %) och för cirros till > 2,0 (sensitivitet 46 %, specificitet 91 %) [2].

Vid kronisk hepatit B är prestandan sämre. En kinesisk multicenterstudie av 1 001 CHB-patienter (upptäcktskohort n = 433, extern validering n = 568) fann AUROCs på 0,73 för signifikant fibros och 0,71 för avancerad fibros [3]. Extern validering försämrade APRI:s diskrimination till AUROC 0,66 för signifikant fibros, och författarna kunde inte identifiera robusta trösklar som höll i externa kohorten [3]. För cirros var PPV vid tröskeln ≥ 2,0 endast 44 %, vilket innebär att fler än hälften av patienter som klassificerades som cirrotiker var felklassificerade [3].

Vid NAFLD har APRI utvärderats i en systematisk översikt av 13 studier (10 med APRI-data) i sekundär- och tertiärvård [4]. AUC för leverrelaterade händelser (ascites, variceblödning, encefalopati, HCC, levertransplantation) var 0,69 till 0,89, vilket var jämförbart med FIB-4 och NFS [4]. För mortalitet däremot var APRI sämst av de tre markörerna med AUC 0,52 till 0,73, jämfört med FIB-4 (0,67 till 0,82) och NFS (0,70 till 0,83) [4]. En separat metaanalys av fyra NAFLD-studier visade att APRI > 1,5 var associerat med 3,6 gånger högre mortalitetsrisk (RR 3,61, 95 % KI 1,79 till 7,28), men antalet studier var litet och dos-responsanalysen var inte konklusiv [5].

Begränsningar

APRI är bäst validerat vid kronisk hepatit C. Vid NAFLD är prestandan lägre, särskilt för mortalitetsprognos, och FIB-4 och NFS presterar bättre [4]. Vid kronisk hepatit B är diskriminationen måttlig och trösklarna svåra att reproducera i externa populationer [3].

Instrumentet påverkas av flera faktorer oberoende av fibros. Höga ASAT-värden vid hepatitexacerbation, läkemedelstoxicitet eller annan inflammation leder till falskt höga APRI-värden. Vid antiviral behandling av hepatit C eller B förändras ASAT och TPK över tid, vilket gör att indexet inte lämpar sig för uppföljning efter behandlingsstart. TPK kan vara lågt av andra orsaker än portahypertension, exempelvis vid immunologiska tillstånd eller benmärgspåverkan. Omvänt kan TPK vara normalt tidigt i förloppet trots pågående fibros.

WHO har rekommenderat APRI som ett lågkostnadsverktyg för triagering av fibros vid hepatit B och C i resursbegränsade miljöer där elastografi inte är tillgängligt, med prioritering på att utesluta signifikant fibros snarare än att bekräfta cirros. I värdemellanzonen 0,5 till 1,5 bör vidare utredning genomföras med elastografi eller biopsi, och APRI bör inte användas som enda grund för behandlingsbeslut.

Källor

1. Wai CT m.fl. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003. PMID: 12883497
2. El-Kassas M m.fl. Comparison of different noninvasive scores for assessing hepatic fibrosis in a cohort of chronic hepatitis C patients. Scientific Reports 2024. PMID: 39604515
3. Liu K m.fl. Identification and external validation of the optimal FIB-4 and APRI thresholds for ruling in chronic hepatitis B related liver fibrosis in tertiary care settings. Journal of Clinical Laboratory Analysis 2021. PMID: 33146916
4. Lee J m.fl. Prognostic accuracy of FIB-4, NAFLD fibrosis score and APRI for NAFLD-related events: A systematic review. Liver International 2021. PMID: 32946642
5. Salomone F m.fl. Simple scores of fibrosis and mortality in patients with NAFLD: A systematic review with meta-analysis. Journal of Clinical Medicine 2018. PMID: 30111756