Roth-poäng för hypoxiscreening

Klinisk bakgrund

Roth-poängen för hypoxiscreening fyller en specifik lucka: situationer där man behöver bedöma om en patient kan ha hypoxemi men saknar pulsoximeter. Det gäller framför allt distanstriagering via telefon och resursbegränsade miljöer. Under covid-19-pandemin användes den i flera länder som telefontriageverktyg, men bredare klinisk spridning har avstannat efter att såväl Oxford COVID-19 Evidence Service som Royal College of General Practitioners avrått från rutinmässig användning på grund av för hög frekvens av såväl falskt positiva som falskt negativa resultat [2]. Poängen är därför idag bäst beskriven som ett komplementärt fynd som kan väcka misstanke om hypoxemi, inte som ett test som kan ersätta uppmätt saturation.

Beräkning av Roth

Patienten ombeds räkna från 1 till 30 i ett enda andetag, så fort som möjligt, på sitt modersmål. Två variabler noteras: högsta uppnådda talet vid räkning 1–30 i ett andetag och tid för räkningen i det andetaget i sekunder. Trösklarna är:

$$\text{Tal} < 10 \text{ eller tid} < 7 \text{ s} \Rightarrow \text{SpO}_2 < 95,$$

$$\text{Tal} \leq 7 \text{ eller tid} < 5 \text{ s} \Rightarrow \text{SpO}_2 < 90,$$

Härledningsstudien utfördes av Chorin med flera på en koronarvårdsavdelning i Tel Aviv [1]. Populationen utgjordes av stabilare avdelningspatienter med övervägande kardiell morbiditet, inte patienter med akut andnöd. I den ursprungliga kohorten fanns 65 patienter, varav 22 hade SpO₂ <90 % [2]. Utfallet som modellerades var perifer syresättning uppmätt med pulsoximetri på rumsluft, med trösklar vid <95 % och <90 %.

Tolkning i praktiken

Roth-poängen har två nivåer av riskflaggning som motsvarar olika handlingsnivåer:

Ett normalt Roth-resultat utesluter inte hypoxemi. Negativt prediktivt värde för SpO₂ <95 % var 98,6 % i valideringskohorten, men det baserades på en population med relativt få hypoxemiska patienter [2].

Validering och prestanda

I härledningskohorten var korrelationen mellan uppnått tal och SpO₂ måttligt stark ($r = 0{,}67$, $P < 0{,}001$) och mellan tid och SpO₂ något svagare ($r = 0{,}59$, $P < 0{,}001$) [1]. AUC för att identifiera SpO₂ <95 % var 0,83 för uppnått tal och 0,76 för tid [1]. Optimala trösklar i härledningsstudien var tal <15 (sensitivitet 83 %, specificitet 71 %) och tid <8 s (sensitivitet 78 %, specificitet 73 %) [2].

Den enda externa valideringen publicerades av ten Broeke med flera 2021 och utfördes i nederländsk allmänmedicin under covid-19-pandemin [2]. Hundrafem patienter inkluderades, medelålder 52,6 år, med misstänkt eller bekräftad covid-19. I denna kohort var korrelationen mellan uppnått tal och SpO₂ svagare ($r_s = 0{,}44$, $P < 0{,}001$) och korrelationen mellan tid och SpO₂ var inte signifikant ($r_s = 0{,}15$, $P = 0{,}14$) [2]. Trots detta var diskrimineringsförmågan för uppnått tal god: c-statistik 0,91 (95 % KI 0,85–0,96) för SpO₂ <95 %, jämfört med 0,77 (95 % KI 0,62–0,93) för tid [2]. Optimal tröskel i denna population var tal 20 (sensitivitet 93,3 %, specificitet 77,8 %, PPV 41,2 %, NPV 98,6 %) och tid 7 s (sensitivitet 85,7 %, specificitet 81,1 %, PPV 41,4 %, NPV 97,3 %) [2].

De optimala trösklarna skiljde sig alltså markant mellan studierna. Härledningskohorten fann tal <15 som optimalt; valideringskohorten fann tal 20. Kalkylatorns tröskel vid tal <10 ligger mellan dessa och är mer konservativ, vilket minskar antalet falskt negativa resultat på bekostnad av fler falskt positiva. Det låga positiva prediktiva värdet i valideringen (41–42 %) betyder att en positiv Roth-flaggning ofta inte bekräftas av efterföljande oximetri.

Begränsningar

Roth-poängen är framtagen hos stabila avdelningspatienter med övervägande kardiell morbiditet, inte vid akut andnöd [1, 2]. Vid akut andnödssituation kan patienten vara för påverkad för att genomföra räknetestet pålitligt, och ingen studie har validerat poängen i denna population.

Poängen har inte validerats hos barn och förutsätter att patienten räknar på sitt modersmål [2]. För personer som talar språket som andraspråk kan prestationen påverkas av språksvårigheter snarare än av hypoxemi, vilket kan ge falskt låga värden.

Tidvariabeln visade i den externa valideringen ingen signifikant korrelation med SpO₂ och författarna avråder från att använda den i klinisk praxis [2]. Kalkylatorn behåller dock båda variablerna, och tidströskeln vid <7 s för SpO₂ <95 % överensstämmer med valideringsstudiens optimala gränsvärde.

Ett normalt Roth-resultat utesluter inte hypoxemi. Negativt prediktivt värde var högt (98,6 %) i valideringskohorten, men denna hade få hypoxemiska patienter och en relativt ung population [2]. Falskt negativa resultat kan förekomma, särskilt hos patienter med kronisk hypoxemi som kompenserar väl, och hos patienter med nedsatt andningsmekanik men normal saturation.

Under covid-19-pandemin rekommenderades Roth-poängen som telefontriageverktyg på flera webbplatser, men efter rapporter om olämplig användning med negativa konsekvenser drogs rekommendationen tillbaka av Oxford COVID-19 Evidence Service och Royal College of General Practitioners, som i stället rekommenderade en samlad klinisk bedömning [2]. Roth-poängen bör därför aldrig användas som ensamt beslutsunderlag för att hänvisa eller inte hänvisa till vidare vård.

Källor

1. Chorin E m.fl. Assessment of Respiratory Distress by the Roth Score. Clin Cardiol 2016;39(11):636–639. PMID: 27701750
2. Ten Broeke CEM m.fl. The Roth score as a triage tool for detecting hypoxaemia in general practice: a diagnostic validation study in patients with possible COVID-19. Prim Health Care Res Dev 2021;22:e56. PMID: 34658321