SEDAN-poäng för blödning efter tPA

Klinisk bakgrund

Intravenös trombolys med alteplas är den enda farmakologiska akutbehandlingen vid ischemisk stroke som har dokumenterad effekt på funktionellt utfall, men behandlingen medför en reell risk för symtomgivande intrakraniell blödning (sICH). Risken varierar mellan patienter och beror på faktorer som är kända redan vid ankomsten: blodsockernivå, strokeallvarlighetsgrad, ålder och radiologiska fynd på ankomstskiktröntgen. SEDAN-poängen togs fram för att sammanväga dessa variabler till en enkel poängsumma som kan stödja den kliniska bedömningen av blödningsrisken i det akuta skedet, när beslutet om trombolys ska fattas inom en tidsram av minuter.

Poängen är ett beslutsstöd, inte ett beslutsverktyg. En hög poäng kontraindicerar inte trombolys i sig, utan signalerar att blödningsrisken är förhöjd och att den förväntade nyttan av behandlingen måste vägas noggrannare mot risken.

Beräkning av SEDAN

SEDAN är en akronym för de fem variabler som ingår: Sugar (blodsocker), Early infarct signs (tidiga infarkttecken), Dense cerebral artery sign (hyperdens artärtecken), Age (ålder) och NIH Stroke Scale. Poängen beräknas som:

$$\text{SEDAN} = S_{\text{glukos}} + E_{\text{infarkttecken}} + D_{\text{hyperdens}} + A_{\text{ålder}} + N_{\text{NIHSS}}$$

där:

• $S_{\text{glukos}} = 0$ om P-glukos vid ankomst $<145$ mg/dL ($<8{,}1$ mmol/L); $1$ om $145$–$216$ mg/dL ($8{,}1$–$12{,}0$ mmol/L); $2$ om $>216$ mg/dL ($>12{,}0$ mmol/L)
• $E_{\text{infarkttecken}} = 1$ om tidiga infarkttecken på DT vid ankomst, annars $0$
• $D_{\text{hyperdens}} = 1$ om hyperdens arteria cerebri-tecken på DT vid ankomst, annars $0$
• $A_{\text{ålder}} = 1$ om ålder $>75$ år, annars $0$
• $N_{\text{NIHSS}} = 1$ om NIHSS vid ankomst $\geq 10$, annars $0$

Poängintervallet är 0 till 6. P-glukos är den enda variabeln som kan bidra med två poäng, vilket återspeglar att hyperglykemi vid ankomst är en av de starkaste enskilda prediktorerna för blödning efter trombolys.

Härledningskohorten utgjordes av 974 patienter med ischemisk stroke som behandlades med intravenös trombolys vid Helsinki University Central Hospital mellan 1995 och 2008 [1]. Utfallet som modellerades var sICH enligt ECASS II-definitionen: varje intrakraniell blödning på postbehandlingsbild inom sju dagar, förenad med en NIHSS-försämring på minst fyra poäng från baslinjen eller som leder till död. Den externa valideringskohorten omfattade 828 patienter från tre schweiziska strokeenheter (Lausanne, Basel och Genève) [1].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten ökade den absoluta risken för sICH stegvis med poängen, från 1,4 procent vid noll poäng till 33,3 procent vid fem poäng [1]. I valideringskohorten var riskerna likartade: 1,0 procent vid noll poäng till 27,8 procent vid fem poäng [1]. Poäng sex var sällsynt och rapporterades inte separat.

Det är viktigt att notera att även en poäng på 5 eller 6 inte utgör ett absolut hinder mot trombolys. Beslutet ska fattas utifrån den totala kliniska bilden, inklusive tid till behandling, infarktens lokalisation och patientens funktionella status före stroke. Poängen ska användas för att informera samtalet med patient och anhöriga om risken, inte för att ersätta klinisk bedömning.

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningsstudien rapporterades en AUC-ROC på 0,77 i den kombinerade kohorten [1]. I den stora multicenterjämförelsen av Strbian m.fl., som samlade 3012 trombolysbehandlade patienter från sju strokeenheter, presterade SEDAN bäst av sex jämförda poäng (MSS, HAT, SEDAN, GRASPS, SITS-SICH, SPAN-100) för prediktion av sICH enligt ECASS II-definitionen, men författarna konstaterade att ingen av poängarna presterade bättre än måttligt [2].

I en kinesisk kohort på 1128 patienter som genomgick intravenös trombolys sjönk SEDAN:s diskrimination till en AUC på 0,61 för prediktion av sICH vid tre månader, vilket var signifikant sämre än THRIVE-c-poängen (AUC 0,70, p = 0,003) [3]. I samma studie presterade även THRIVE-poängen (AUC 0,69) numeriskt bättre än SEDAN, även om skillnaden inte var signifikant. En annan kinesisk multicenterstudie på 811 patienter fann att SEDAN inte var bland de bäst presterande poängen; MSS och GRASPS hade högre AUC för flera sICH-definitioner [4].

I en asiatisk kohort på 1007 patienter uppmättes en AUC på 0,72 för SEDAN, med god kalibrering enligt Hosmer-Lemeshow-test, men GRASPS presterade signifikant bättre (AUC 0,80) [5]. En mindre pilotstudie från Sydafrika på 41 trombolysbehandlade patienter fann en sICH-frekvens på 4,9 procent, jämförbar med valideringskohorterna, men kohorten var för liten för att tillåta meningsfull beräkning av diskrimination [6].

Sammanfattningsvis tycks SEDAN prestera bäst i europeiska populationer, där den härletts och initialt validerats. I asiatiska populationer sjunker diskriminationen, och andra poäng, särskilt GRASPS som inkluderar etnicitet som variabel, presterar ofta bättre.

Begränsningar

SEDAN gäller endast patienter med ischemisk stroke som behandlas med intravenös alteplas. Poängen är inte validerad för patienter som genomgår endovaskulär trombektomi, varken med eller utan förställd intravenös trombolys. Den är heller inte validerad för patienter som får tenekteplas eller andra trombolytika.

Två av fem variabler kräver DT-bedömning vid ankomst: tidiga infarkttecken och hyperdens arteria cerebri-tecken. Dessa fynd är beroende av röntgenläkarens erfarenhet och kan vara svåra att identifiera i det akuta skedet, särskilt på äldre skiktröntgenutrustning med färre detektorer [6]. Detta kan leda till interobservatorvariation och därmed till att poängen beräknas olika av olika bedömare.

Poängen inkluderar inte flera faktorer som är kända att påverka blödningsrisken efter trombolys: blodtryck vid ankomst, tidigare antikoagulantia- eller antiplateletbehandling, njurfunktion och infarktens storlek i ASPECTS-rubrik. Avsaknaden av blodtryck som variabel är särskilt anmärkningsvärt, eftersom hypertoni vid ankomst är en av de mest etablerade riskfaktorerna för sICH.

Den absoluta risken för sICH har förändrats över tid. Moderna strokeenheter med standardiserade protokoll, striktare blodtryckskontroll och selektivare patienturval rapporterar ofta lägre sICH-frekvenser än de kohorter som låg till grund för SEDAN. De absoluta riskerna i poängtabellen kan därför överskatta den faktiska risken i en samtida klinisk kontext.

Källor

1. Strbian D, Engelter S, Michel P, m.fl. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: the SEDAN score. Ann Neurol. 2012;71(5):634-41. PMID: 22522478
2. Strbian D, Michel P, Seiffge DJ, m.fl. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: comparison of prediction scores. Stroke. 2014;45(3):752-8. PMID: 24473180
3. Pan Y, Peng Y, Chen W, m.fl. THRIVE-c score predicts clinical outcomes in Chinese patients after thrombolysis. Brain Behav. 2018;8(2):e00927. PMID: 29484275
4. Li M, Wang-Qin RQ, Wang YL, m.fl. Symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in Chinese patients: comparison of prediction models. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(6):1235-43. PMID: 25891755
5. Lin Y, Guo Y, Han J. External validation of different predictive scores for symptomatic intracranial hemorrhage after intravenous thrombolysis in Asian stroke patients. Clin Neurol Neurosurg. 2024;245:108500. PMID: 39116795
6. von Klemperer A, Bateman K, Owen J, m.fl. Thrombolysis risk prediction: applying the SITS-SICH and SEDAN scores in South African patients. Cardiovasc J Afr. 2014;25(5):224-7. PMID: 25629538