TIMI-riskpoäng för instabil angina/NSTEMI

Klinisk bakgrund

Patienter som presenterar med instabil angina eller NSTEMI utgör en heterogen grupp med stor spridning i risk för död och ischemiska händelser. Beslutet som måste fattas tidigt i förloppet är om patienten ska handläggas invasivt, med tidig kranskärlsröntgen och eventuell revaskularisering, eller konservativt med farmakologisk behandling och väntande hållning. Utan ett strukturerat riskestim faller beslutet lätt utifrån subjektiv klinisk bedömning, med risk för såväl underbehandling av högriskpatienter som onödig invasiv utredning av patienter med låg risk.

TIMI-riskpoäng för instabil angina/NSTEMI togs fram för att ge ett enkelt, vid patienten beräknbart instrument som inte kräver dator eller laboratorietest utöver hjärtmarkör. Poängen ska tjäna två syften: att stratifiera prognos och att vägleda val mellan invasiv och konservativ strategi.

Beräkning av TIMI-riskpoäng

Poängen är summan av sju binära variabler, där varje variabel ger 0 eller 1 poäng:

$$\text{TIMI-riskpoäng} = x_1 + x_2 + x_3 + x_4 + x_5 + x_6 + x_7$$

där $x_i \in {0, 1}$ för:

1. Ålder ≥65 år
2. ≥3 riskfaktorer för kranskärlssjukdom (hypertoni, hyperkolesterolemi, diabetes, rökning, hereditet)
3. Känd kranskärlssjukdom (stenos ≥50 %)
4. Acetylsalicylsyra senaste 7 dagarna
5. Svår angina (≥2 episoder på 24 timmar)
6. ST-avvikelse ≥0,5 mm
7. Förhöjd hjärtmarkör

Maximal poäng är 7. Variablerna valdes genom multivariat logistisk regression i en testkohort om 1 957 patienter med instabil angina/NSTEMI från TIMI 11B-studien (augusti 1996 till mars 1998) [1]. Samtliga variabler var oberoende prognostiska markörer för det primära effektmåttet: död av alla orsaker, ny eller återkommande hjärtinfarkt, eller allvarlig återkommande ischemi krävande akut revaskularisering inom 14 dagar från randomisering. Poängen validerades i tre kohorter: ofraktionerat heparin-armen i ESSENCE-studien samt enoxaparin-armarna i både TIMI 11B och ESSENCE, totalt över 5 000 patienter [1].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten steg händelsefrekvensen gradvis och signifikant med ökande poäng, från 4,7 % vid poäng 0/1 till 40,9 % vid poäng 6/7 [1]. Den kliniska tolkningen bygger på denna dos-respons-relation:

Tröskeln vid poäng 3 har fått särskild klinisk betydelse eftersom härledningsstudien påvisade en signifikant interaktion mellan riskpoäng och behandlingsrespons: patienter med högre poäng hade större relativ nytta av mer intensiv behandling [1]. I klinisk praxis används ofta poäng ≥3 som indikation för att överväga tidig invasiv strategi, medan poäng 0–1 stödjer en mer konservativ hållning. Poäng 2 utgör en gråzon där individuell klinisk bedömning behövs.

Validering och prestanda

I en prospektiv spansk kohort om 317 patienter som sökte akut för bröstsmärta med misstänkt NSTE-ACS uppmättes AUC för TIMI-riskpoängen till 0,717 (95 % KI 0,64–0,79) för prediktion av MACE vid sex veckor [2]. I samma studie presterade HEART-poängen något bättre (AUC 0,743) och GRACE-poängen sämre (AUC 0,649). HEART-poängen identifierade lågriskpatienter med högre sensitivitet och negativt prediktivt värde än TIMI [2].

En systematisk översikt och metaanalys av valideringsstudier för riskpoäng vid akuta kranskärlssyndrom fann att GRACE-poängen generellt presterade bättre än TIMI över både kort och lång sikt [3]. Samma översikt konstaterade att TIMI är en av de mest utvärderade riskpoängarna, men att dess diskrimination vid NSTEMI/instabil angina är lägre än vad som ses vid STEMI, där TIMI STEMI-poängen uppvisar bättre prestanda [3].

I en prospektiv validering på en oselekterad akutmottagningspopulation med bröstsmärta (1 458 patienter) korrelerade TIMI-riskpoängen med utfall vid 30 dagar, men förmågan att stratifiera patienter i tydligt åtskilda riskgrupper var begränsad [4]. Patienter med poäng 0 hade en händelsefrekvens på 1,7 % vid 30 dagar, vilket är högre än i härledningskohorten och indikerar att poängen inte ensam kan användas för att säkert utesluta ischemisk risk i en bred akutmottagningspopulation [4].

Begränsningar

TIMI-riskpoängen är härledd för och gäller patienter med bekräftad eller starkt misstänkt instabil angina eller NSTEMI. Den är inte validerad för oselekterade bröstsmärtepatienter på akutmottagningen, där differentialdiagnosspektret är bredare och den pre-diskriminativa sannolikheten för kranskärlssjukdom är lägre [4]. Att tillämpa poängen på all bröstsmärta riskerar att överdriva säkerheten hos låga värden.

Poängen inkluderar inte njurfunktion, hemodynamiska variabler (blodtryck, hjärtfrekvens) eller hjärtsviktsklass, vilka alla är kända prognostiska markörer vid NSTE-ACS. Detta är en förklaring till att GRACE-poängen, som inkorporerar flera av dessa variabler, konsekvent presterar bättre i externa valideringar [2, 3]. För patienter med komplex klinisk bild, nedsatt njurfunktion eller hemodynamisk påverkan bör GRACE-poängen föredras som kompletterande instrument.

Hjärtmarkörvariabeln är bunden till den analysmetod som var aktuell vid studietillfället. Med moderna högkänsliga troponinassays kan fler patienter klassificeras som "förhöjd hjärtmarkör" än vad som gällde i härledningskohorten, vilket systematiskt kan höja poängen och potentiellt flytta patienter till högre riskkategorier. Detta bör beaktas vid tolkning.

Poängen är statisk och fångar endast situationen vid presentation. En patient med initialt låg poäng kan utveckla nya ischemiska episoder eller stigande hjärtmarkörer under vårdtiden, vilket motiverar omvärdering.

Källor

1. Antman EM m.fl. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835–42. PMID: 10938172
2. Arispe INSR m.fl. Comparison of heart, grace and TIMI scores to predict major adverse cardiac events from chest pain in a Spanish health care region. Scientific Reports 2023;13:17280. PMID: 37828141
3. D'Ascenzo F m.fl. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary Clinical Trials 2012;33(3):507–14. PMID: 22265976
4. Chase M m.fl. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Annals of Emergency Medicine 2006;48(3):252–9. PMID: 16934646