TIMI Risk Index

Klinisk bakgrund

Vid akut koronart syndrom är tidig riskstratifiering avgörande för att prioritera resurser ochtriagera patienter till rätt behandlingsnivå. Utmaningen i det tidiga skedet är att beslutsunderlaget ofta är begränsat: labvärden och EKG-tolkning kan dröja, och kliniska riskpoäng som kräver kompletta data är inte alltid applicerbara vid första patientkontakten. TIMI Risk Index fyller just denna luckt genom att kräva endast tre variabler som alltid finns tillgängliga vid sängkanten, hjärtfrekvens, ålder och systoliskt blodtryck, och ändå ge en meningsfull uppskattning av mortalitetsrisken vid ST-höjningsinfarkt (STEMI).

Beräkning av TIMI Risk Index

Formeln är:

$$\text{TIMI Risk Index} = \frac{\text{Hjärtfrekvens} \times \left(\frac{\text{Ålder}}{10}\right)^2}{\text{Systoliskt blodtryck}}$$

Indexet beräknas alltså som hjärtfrekvensen i slag/min multiplicerat med kvadraten på ålder dividerad med 10, dividerat med systoliskt blodtryck i mmHg. En 75-årig patient med hjärtfrekvens 100 och systoliskt blodtryck 120 får exempelvis ett index på $100 \times (7{,}5)^2 / 120 \approx 46{,}9$. Alla tre variabler är kontinuerliga, och indexet ökar med stigande ålder och hjärtfrekvens samt med sjunkande systoliskt blodtryck, vilket reflekterar den fysiologiska logiken att hög ålder, takykardi och hypotoni var för sig signalerar svår kardiogen chock eller dekompensation.

Indexet härleddes ursprungligen från patienter med STEMI i kliniska prövningar av fibrinolys, där medianindexet låg omkring 20 [1]. I den stora valideringsstudien i National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3 och -4, som omfattade 153 486 STEMI-patienter i amerikansk sjukvård, låg medianindexet högre, 26,9, vilket speglar en bredare och mer heterogen population än i de ursprungliga prövningarna [1]. Det modellerade utfallet var sjukhusmortalitet, och indexet testades både som kontinuerlig variabel och fördelat på riskgrupper.

Tolkning i praktiken

TIMI Risk Index är i första hand ett kontinuerligt mått; ju högre värde, desto högre mortalitetsrisk. I NRMI-kohorten spände mortaliteten från 0,9 % i lägsta riskgruppen till 53,2 % i den högsta, med en statistiskt signifikant trend över grupperna [1]. Bland patienter som fick reperfusionsterapi var mortaliteten 0,6 % i lägsta och 60 % i högsta gruppen, och bland dem som inte fick reperfusion var motsvarande siffror 1,9 % respektive 52,2 % [1].

Indexet kan användas för tidig triage: ett högt värde vid ankomst bör leda till omedelbar prioritering av aggressiv behandling och övervakning, medan ett lågt värde stöder en standardiserad handläggning. Det är dock viktigt att betona att indexet inte ersätter klinisk bedömning eller fullständig riskstratifiering med etablerade instrument som kräver labvärden och EKG, utan snarare fungerar som ett första filter innan dessa data finns tillgängliga.

Eftersom kalkylatorn inte definierar fasta band för tolkningen bör indexet tolkas som ett kontinuerligt riskmått där högre värden motsvarar högre risk. I den ursprungliga fibrinolyskohorten låg medianen kring 20, och i NRMI omkring 27 [1]; värden väl över dessa bör väcka misstanke om förhöjd mortalitetsrisk och motivera skyndsam utredning och behandling.

Validering och prestanda

I den stora NRMI-valideringen uppnåddes en c-statistik på 0,79 för hela STEMI-kohorten, 0,81 bland patienter som fick reperfusionsterapi och 0,71 bland dem som inte fick det [1]. Diskriminationen var lägre bland äldre patienter, där poängfördelningen skiftades mot högre risk men prestandan ändå bibehölls med en c-statistik på 0,71 [1].

En extern validering i den kanadensiska EFFECT-kohorten (11 510 patienter med akut hjärtinfarkt i Ontario) bekräftade indexets prestanda utanför de ursprungliga amerikanska registren. Här var c-statistiken 0,82 för STEMI och 0,80 för NSTEMI, med överlappande konfidensintervall, och kalibreringen var god [2]. Även här var diskriminationen lägre bland patienter 65 år och äldre, med en c-statistik på 0,74 [2].

Indexet har även testats på NSTEMI-populationer separat. I en analys av 337 192 NSTEMI-patienter från NRMI visade indexet en graderad relation till mortalitet med mer än 30-faldig skillnad mellan lägsta och högsta decil och en c-statistik på 0,73 [3]. Den totala mortaliteten i NSTEMI-gruppen var 10,9 %, högre än för STEMI-patienter som fick reperfusion (6,6 %) men lägre än för STEMI-patienter utan reperfusion (18,7 %) [3].

I en asiatisk validering från Malaysia (4 701 STEMI-patienter) var c-statistiken 0,785 för hela populationen, 0,764 bland diabetiker och 0,761 bland patienter med njurpåverkan [4]. Kalibreringen var god för hela populationen och diabetiker, men sämre för patienter med njurskada, där en chi-i-två goodness-of-fit visade p = 0,006 [4].

I en kinesisk kohort (3 389 STEMI-patienter) jämfördes relaterade index baserade på ålder och chockindex (age shock index och age modified shock index) med TIMI Risk Index och GRACE-poäng för postdischarge-mortalitet. De ålderbaserade chockindexen presterade jämförbart med de klassiska poängen för korttidsmortalitet med AUC runt 0,75, utan signifikanta skillnader i AUC eller NRI [5].

Begränsningar

TIMI Risk Index använder endast tre variabler och saknar därmed flera faktorer med känd prognostisk betydelse vid akut koronart syndrom, däribland troponinnivåer, elektrokardiografiska fynd, hjärtsviktstecken och komorbiditet som diabetes och njursjukdom. Instrumentet är därför lämpligast som ett första sängkantsverktyg, inte som ett fullständigt beslutsstöd.

Prestandan är sämre hos äldre patienter, där c-statistiken sjunker till omkring 0,71 till 0,74 i olika kohorter [1, 2]. Detta är särskilt problematiskt eftersom ålder ingår som en kvadrerad term i formeln, vilket gör att indexet stiger brant med stigande ålder och kan överdriva risken hos vissa äldre patienter med samtidigt lågt blodtryck. Samtidigt kan ett normalt eller lågt index hos en äldre patient med subtil presentation ge en falsk trygghet.

Kalibreringen försämras hos patienter med njurpåverkan [4], vilket begränsar indexets tillförlitlighet i denna grupp. Hos patienter som fått fibrinolys har de relaterade ålderbaserade chockindexen inte visat signifikant samband med postdischarge-prognos [5], och det är tänkbart att indexets prestanda också påverkas av typ av reperfusionsbehandling.

Slutligen bygger större delen av valideringsunderlaget på amerikanska och nordamerikanska register från 2000-talets första decennium. Den asiatiska valideringen stöder användning men med lägre c-statistik och kalibreringsproblem i subgrupper [4]. Data från svenska eller europeiska kohorter saknas specifikt för detta instrument.

Källor

1. Wiviott SD m.fl. Performance of the thrombolysis in myocardial infarction risk index in the National Registry of Myocardial Infarction-3 and -4: a simple index that predicts mortality in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):783–9. PMID: 15312859
2. Bradshaw PJ m.fl. Validation of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) risk index for predicting early mortality in a population-based cohort of STEMI and non-STEMI patients. Can J Cardiol. 2007;23(11):871–6. PMID: 17245483
3. Wiviott SD m.fl. Application of the Thrombolysis in Myocardial Infarction risk index in non-ST-segment elevation myocardial infarction: evaluation of patients in the National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8):1553–8. PMID: 16630990
4. Selvarajah S m.fl. An Asian validation of the TIMI risk score for ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2012;7(7):e40249. PMID: 22815733
5. Wang S m.fl. Age shock index and age-modified shock index are valuable bedside prognostic tools for postdischarge mortality in ST-elevation myocardial infarction patients. Ann Med. 2024;56(1):2311854. PMID: 38325361