Uppskattning av urinproteinutsöndring

Klinisk bakgrund

Kvantifiering av proteinuri är centralt vid diagnostik och uppföljning av njursjukdom, särskilt vid glomerulära sjukdomar där proteinurins storlek styr beslut om immunsuppressiv behandling. Samtidig 24-timmarsinsamling av urin är metodologisk guldstandard men i praktiken besvärlig för patienten och ofta felaktigt genomförd, vilket underminerar dess tillförlitlighet. Uppskattning av urinproteinutsöndring från ett slumpmässigt urinprov, baserad på kvoten mellan U-protein och U-kreatinin, togs fram för att erbjuda ett praktiskt alternativ som kan användas polikliniskt utan tidsbestämd insamling [1].

Beräkning av Uppskattning av urinproteinutsöndring

Metoden bygger på att kreatininutsöndringen i urinen är relativt konstant hos en individ, varför kvoten mellan U-protein och U-kreatinin i ett enskilt urinprov approximerar den dygnsutsöndringen av protein som en 24-timmarsinsamling skulle visa. Formeln är:

$$\text{Uppskattat 24h-protein (g/dygn)} = \frac{U_{\text{protein}}\ (\text{mg/dL})}{U_{\text{kreatinin}}\ (\text{mg/dL})}$$

Resultatet anges i g/dygn, normaliserat till 1,73 m² kroppsyta. U-protein mäts i mg/dL och U-kreatinin i mg/dL. Kvoten är dimensionslös (mg/mg), men eftersom en vuxen person utsöndrar cirka 1 g kreatinin per dygn, blir kvoten numeriskt likvärdig med proteinutsöndringen i g/dygn. Gränsvärdena är enligt härledningsstudien: en kvot under 0,2 motsvarar normal proteinutsöndring, och en kvot på 3,5 eller däröver motsvarar nefrotiskt intervall [1].

Härledningsstudien av Ginsberg m.fl. (1983) omfattade 46 urinprov från patienter med varierande grad av proteinuri, hos vilka både 24-timmarsinsamlingar och slumpmässiga prov analyserades. Bäst korrelation uppnåddes när det slumpmässiga provet samlades efter morgonurinen och före sänggående, det vill säga ett dagsprov under normal aktivitet [1].

Tolkning i praktiken

Eftersom kvoten approximerar 24-timmarsproteinuri, kan ett värde på exempelvis 1,5 tolkas som cirka 1,5 g/dygn. Vid beslut om immunsuppression vid glomerulära sjukdomar, där trösklar på 0,5 respektive 1,0 g/dygn ofta avgör behandlingsstrategi, bör dock provet vara väl timat och patienten i stabilt tillstånd.

Validering och prestanda

Ginsberg m.fl. rapporterade en utmärkt korrelation mellan kvoten och 24-timmarsproteinuri i sin ursprungliga kohort [1]. Senare studier har dock visat att korrelationen är lägre i välkarakteriserade patientmaterial med glomerulära sjukdomar. I NEPTUNE-kohorten, omfattande 302 patienter med biopsiverad glomerulär sjukdom (minimal change-nefropati, FSGS, membranös nefropati med flera) och totalt 827 parvisa mätningar, var korrelationen mellan U-protein/U-kreatinin-kvoten och 24-timmarsproteinuri endast måttlig (r = 0,60 hos vuxna, r = 0,67 hos barn). Log10-transformering av värdena förbättrade korrelationen till r = 0,85 hos vuxna och r = 0,82 hos barn [2].

I en valideringskohort om 232 patienter uppnåddes en R² på 0,65 för prediktionsmodellen. AUC för att prediktera 24-timmarsproteinuri över kliniska trösklar (0,5, 1,0, 2,0, 3,0, 6,0 respektive 10 g/dygn) var ≥0,90 hos vuxna och ≥0,83 hos barn, vilket indikerar att kvoten fungerar relativt väl för att klassificera patienter över fasta trösklar, men med osäkerhet kring den exakta mängden [2].

En viktig begränsning är att urinens koncentration påverkar tillförlitligheten. Yang m.fl. analyserade 540 adekvat insamlade 24-timmarsprover och fann att U-protein/U-kreatinin-kvoten överskattar den faktiska proteinurin vid låg urinkoncentration (specifik vikt ≤1,005, U-kreatinin ≤38,8 mg/dL) och underskattar vid hög koncentration (U-kreatinin ≥61,5 mg/dL). Mest tillförlitlig var kvoten när U-kreatinin låg mellan 38,8 och 61,5 mg/dL [3].

Begränsningar

Metoden förutsätter stabil njurfunktion och konstant kreatininutsöndring, vilket inte gäller vid akuta förändringar i njurfunktion, dehydrering, eller efter stora förändringar i muskelmassa. Extrem muskelmassa, liksom kraftigt nedsatt muskelmassa (till exempel vid sarkopeni eller långvarig steroidbehandling), snedvrider kreatininutsöndringen och därmed kvoten. I NEPTUNE-kohorten var den uppmätta kreatininutsöndringen systematiskt cirka 50 % lägre än vad prediktionsmodeller förväntade, och steroidexponering var associerad med lägre kreatininutsöndring, vilket särskilt påverkar tillförlitligheten hos patienter med nefrotiskt syndrom [2].

Hogan m.fl. fann att korrelationen var sämre hos patienter med höggradig proteinuri än hos dem med låggradig proteinuri, och att vikten hade effekt: korrelationen var starkare hos överviktiga patienter (β = 0,93) än hos normalviktiga (β = 0,78) [2]. Vid mycket utspädd urin, till exempel efter högt vätskeintag eller vid central diabetes insipidus, överskattar kvoten proteinuri och kan leda till felaktig klassificering [3].

Metoden gäller för totalproteinuri. Vid fråga om albuminuri specifikt, till exempel vid diabetisk nefropati i tidigt skede, är U-albumin/U-kreatinin-kvoten (ACR) en mer känslig metod och bör föredras framför totalproteinkvoten.

Källor

1. Ginsberg JM m.fl. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983. PMID: 6656849
2. Hogan MC m.fl. The relatively poor correlation between random and 24-hour urine protein excretion in patients with biopsy-proven glomerular diseases. Kidney Int 2016. PMID: 27528553
3. Yang CY m.fl. Diagnostic Accuracy of Urine Protein/Creatinine Ratio Is Influenced by Urine Concentration. PLoS One 2015. PMID: 26353117