VIRSTA-poäng

Klinisk bakgrund

Staphylococcus aureus-bakteriemi kompliceras av infektiös endokardit i 10 till 20 procent av fallen. Diagnosen är avgörande för val av antibiotikadosering, behandlingstid och behov av kirurgi, men den kliniska bilden är ofta ospecifik och saknar klassiska tecken som blåsljud eller embolisation i upp till 40 procent av fallen. Transesofageal ekokardiografi (TEE) är den känsligaste metoden för att påvisa vegetationer, men den är resurskrävande, semiinvasiv och inte alltid tillgänglig akut. VIRSTA-poängen togs fram för att inom de första 48 timmarna efter påvisad bakteriemi kvantifiera risken för infektiös endokardit och därmed prioritera vilka patienter som behöver akut ekokardiografi.

Beräkning av VIRSTA

VIRSTA är en vägd summa av tio kliniska och laboratoriemässiga kriterier:

$$\text{VIRSTA} = 5 \cdot E_{\text{emboli}} + 5 \cdot M_{\text{meningit}} + 4 \cdot D_{\text{enhet/IE}} + 4 \cdot I_{\text{IVDU}} + 3 \cdot V_{\text{klaff}} + 3 \cdot B_{\text{persist}} + 2 \cdot O_{\text{osteomyelit}} + 2 \cdot S_{\text{samhälls}} + 1 \cdot S_{\text{sepsis}} + 1 \cdot C_{\text{CRP}}$$

där varje variabel är binär (Ja = 1, Nej = 0):

Poängen härleddes ur en prospektiv multicenterkohort om 2008 konsekutiva vuxna patienter med S. aureus-bakteriemi vid åtta franska universitetssjukhus 2009 till 2011. Av dessa hade 221 (11,0 procent) definit infektiös endokardit enligt modifierade Duke-kriterierna. Patienterna följdes i tre månader. Modellen utvecklades och validerades internt med bootstrap-metodik [1]. Tröskeln sattes till ≥3 poäng för hög risk, vilket identifierade en grupp med 17,4 procent endokardit, medan ≤2 poäng markerade låg risk med endast 1,1 procent endokardit och ett negativt prediktivt värde (NPV) på 98,8 procent (95 procent KI 98,4 till 99,4) [1].

Tolkning i praktiken

Poängen är utformad för att användas inom de första 48 timmarna efter dokumenterad bakteriemi. Detta innebär en praktisk spänning: kriteriet om bakteriemi som kvarstår ≥48 timmar kräver uppföljningsblododlingar som per definition inte kan vara tillgängliga vid poängberäkning vid tidpunkt 0. I praktiken beräknas VIRSTA när initiala data finns, och kriteriet om persistent bakteriemi kan kompletteras i efterhand om uppföljningsodlingar visar sig positiva.

Validering och prestanda

VIRSTA har validerats externt i flera kohorter med varierande endokarditprevalens och geografisk spridning.

I en prospektiv nederländsk multicenterkohort om 477 patienter med S. aureus-bakteriemi (sju sjukhus, 2017 till 2019) var endokarditprevalensen 18,2 procent. VIRSTA uppnådde en AUC på 88,9 (95 procent KI 85,3 till 92,5), sensitivitet 98,9 procent och NPV 99,3 procent (95 procent KI 94,9 till 100). Poängen uppfyllde därmed det fördefinierade kravet på NPV ≥98 procent. Kalibreringskurvan visade dock att VIRSTA systematiskt överskattade risken för endokardit. Av patienterna klassificerades 70,9 procent som hög risk, vilket skulle ha inneburit en ökning av TEE-undersökningar med 45 procent jämfört med faktisk klinisk praxis [2].

I en colombiansk retrospektiv kohort om 922 patienter (2012 till 2018) var endokarditprevalensen 6,7 procent. VIRSTA hade en AUC på 0,86, sensitivitet 96,7 procent och NPV 99,5 procent. Endast 0,44 procent av patienterna med negativ VIRSTA hade endokardit [3].

I en spansk retrospektiv kohort om 404 patienter (2015 till 2020) var endokarditprevalensen 12,4 procent. Bland patienter med negativ VIRSTA var endokarditprevalensen 2,2 procent (95 procent KI 0,2 till 4,3), och negativ likelihood ratio var 0,16. Författarna bedömde att det var osäkert om en negativ VIRSTA i kombination med negativ TTE kunde utesluta endokardit utan TEE. Studien fann också att utfört ekokardiogram var oberoende associerat med lägre 30-dagarsmortalitet (OR 0,24, 95 procent KI 0,10 till 0,54) [4].

I en prospektiv asiatisk kohort om 634 patienter i Singapore (2008 till 2014) var endokarditprevalensen låg, 5,7 procent, till stor del beroende på hög andel nosokomialt förvärvad bakteriemi. VIRSTA hade en AUC på 0,76 (95 procent KI 0,66 till 0,86), sensitivitet 66,7 procent och NPV 97,5 procent vid tröskeln <3. Om poängen tillämpats skulle 23,5 procent av kohorten ha remitterats till TEE [5].

En svensk retrospektiv studie från Halmstad och Lund om 480 patienter med grampositiv bakteriemi (varav 267 med S. aureus) fann att VIRSTA identifierade samtliga endokarditfall (100 procent sensitivitet) med NPV över 98 procent. Studien noterade dock att användning av riskpoäng skulle leda till fler ekokardiografier, inte färre [6].

Sammanfattningsvis håller VIRSTA sin starka NPV på ≥97,5 procent i samtliga externa valideringar, men diskriminationen varierar (AUC 0,76 till 0,89) och kalibreringen är bristfällig: poängen överskattar systematiskt risken, vilket leder till att en stor andel patienter klassificeras som hög risk och därmed remitteras till TEE i högre grad än vad som är kliniskt motiverat.

Begränsningar

VIRSTA är utformad för vuxna patienter med S. aureus-bakteriemi och gäller inte för andra patogener eller för patienter där bakteriemi inte är dokumenterad. Poängen är inte validerad för barn.

Den viktigaste begränsningen är den låga specificiteten. I den nederländska kohorten klassificerades över 70 procent som hög risk [2], och i den franska jämförelsestudien skulle tillämpning av VIRSTA ha inneburit upp till 389 procent ökning av TEE-användning jämfört med observerad praxis [7]. Detta gör att poängen i praktiken fungerar som ett uteslutningsinstrument snarare än som ett verktyg för att minska ekokardiografivolymeren.

Kriteriet om bakteriemi som kvarstår ≥48 timmar förutsätter att uppföljningsblododlingar tas och att adekvat antibiotika ges. Om uppföljningsodlingar saknas kan kriteriet inte bedömas, och i den nederländska kohorten saknades CRP-värden hos vissa patienter och måste imputeras [2].

Flera valideringsstudier har påpekat att andelen patienter med negativ poäng som faktiskt genomgår TEE är låg i studierna [4]. Detta innebär en risk för att ockult endokardit missas i lågriskgruppen, vilket kan ha gynnat poängens skenbara prestanda. Den spanska studien fann att avstående från ekokardiografi var associerat med högre mortalitet, vilket kan återspegla oupptäckt endokardit [4].

En poäng <3 ska aldrig användas för att avstå från ekokardiografi vid hög klinisk misstanke, till exempel vid nya emboliska händelser, nytillkomna blåsljud eller persisterande feber utan annan förklaring.

Källor

1. Tubiana S, Duval X, Alla F m.fl. The VIRSTA score, a prediction score to estimate risk of infective endocarditis and determine priority for echocardiography in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. J Infect. 2016;72(5):544-53. PMID: 26916042
2. van der Vaart TW, Prins JM, Soetekouw R m.fl. Prediction Rules for Ruling Out Endocarditis in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. 2022;74(8):1442-1449. PMID: 34272564
3. Peinado-Acevedo JS, Hurtado-Guerra JJ, Hincapié C m.fl. Validation of VIRSTA and Predicting Risk of Endocarditis Using a Clinical Tool (PREDICT) Scores to Determine the Priority of Echocardiography in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1151-e1157. PMID: 34492692
4. Calderón-Parra J, Diego-Yagüe I, Santamarina-Alcantud B m.fl. Unreliability of Clinical Prediction Rules to Exclude without Echocardiography Infective Endocarditis in Staphylococcus aureus Bacteremia. J Clin Med. 2022;11(6):1502. PMID: 35329827
5. Ngiam JN, Koh MCY, Archuleta S m.fl. Performance of Risk Scores in Predicting Infective Endocarditis in Patients with Staphylococcus aureus Bacteraemia in a Prospective Asian Cohort. J Clin Med. 2024;13(10):2947. PMID: 38792488
6. Lindberg H, Löfström E, Rasmussen M. Risk stratification score screening for infective endocarditis in patients with Gram-positive bacteraemia. Infect Dis (Lond). 2022;54(7):488-496. PMID: 35277116
7. Delaunay M, Creveuil C, Dargère S m.fl. Assessing the risk of infective endocarditis in Staphylococcus aureus bacteremia: a comparison of 4 scoring systems. Int J Infect Dis. 2026;162:108183. PMID: 41187875