Åksjuka

Sammanfattning

Åksjuka är en övergående fysiologisk reaktion på verklig eller skenbar rörelse, vanligen orsakad av konflikt mellan synintryck, balansorgan och proprioception. Typiska tidiga symtom är gäspningar, trötthet, kallsvettning, blekhet, ökad salivation och obehag i epigastriet, följt av illamående och ibland kräkningar. Diagnosen är klinisk. Symtomen ska uppkomma under rörelseexponeringen, tillta vid fortsatt exponering och så småningom gå tillbaka när rörelsen upphör [1].

Handläggningen bygger främst på att minska den provocerande rörelsen och den sensoriska konflikten. Patienten bör placera sig där rörelsen är minst, titta mot horisonten eller färdriktningen, undvika läsning och skärmar, begränsa huvudrörelser och få tillgång till frisk luft. Läkemedel fungerar bäst före exponeringen. Sederande H1 antihistaminer förebygger sannolikt åksjuka hos känsliga vuxna, men orsakar ofta dåsighet [2]. Skopolamin är också effektivt profylaktiskt, men tillgänglighet och godkända beredningar varierar mellan länder [3]. Evidensen för behandling av redan etablerad åksjuka är betydligt svagare än evidensen för profylax.

Bakgrund och epidemiologi

Åksjuka, även kallad rörelsesjuka eller kinetos, kan utlösas av bil, buss, tåg, båt, flyg, karuseller och andra passiva rörelser. Liknande symtom kan framkallas utan kroppsrörelse genom simulatorer, datorspel, film och virtuell verklighet. Det senare benämns visuellt inducerad åksjuka [1].

Nästan alla personer kan utveckla åksjuka om stimuleringen är tillräckligt kraftig, men känsligheten varierar betydligt. I populationsstudier har prevalensen uppskattats till 35 till 43 procent före puberteten och cirka 25 procent bland unga vuxna. Frekventa besvär har rapporterats hos cirka 14 procent av vuxna yngre än 30 år och 7 procent av personer som är 61 år eller äldre [1].

Spädbarn är relativt okänsliga. Känsligheten börjar öka efter ungefär två års ålder, är högst omkring 7 till 12 års ålder och minskar därefter genom vuxenlivet [1]. Barnets symtom kan vara svårtolkade och visa sig som blekhet, oro, gäspningar, matvägran eller plötslig kräkning.

Faktorer som är förenade med ökad känslighet är:

• tidigare åksjuka vid samma typ av färd
• migrän, särskilt vestibulär migrän
• sömnbrist, trötthet och stress
• alkohol
• starka lukter, värme och dålig ventilation
• läsning eller skärmanvändning under färd
• graviditet och hormonella variationer
• familjär benägenhet

Kvinnor rapporterar i flera studier mer åksjuka än män, men sambandet är inte konsekvent och påverkas sannolikt av ålder, typ av rörelsestimulus och hormonella faktorer [1].

Patofysiologi

Den mest accepterade förklaringsmodellen är sensorisk konflikt. Hjärnan jämför inkommande information från balansorgan, syn och proprioception med tidigare inlärda förväntningar om kroppens rörelse. Om signalerna inte stämmer överens kan vestibuloautonoma banor aktiveras och framkalla illamående, svettning, blekhet och kräkningar [1,4].

Ett typiskt exempel är en passagerare som läser i en bil. Synen signalerar en stillastående omgivning, medan balansorganen registrerar acceleration, kurvor och vibrationer. På en båt kan motsatsen inträffa i en sluten hytt, där balansorganen registrerar rörelse utan att synen får en stabil referens till horisonten.

Långsamma oscillationer är särskilt provocerande. Passiv rörelse omkring 0,2 till 0,4 Hz, framför allt när en visuell horisont saknas, kan ge uttalade symtom [4]. Habituering innebär att nervsystemets förväntningsmodell gradvis anpassas till den återkommande stimuleringen. Anpassningen är ofta specifik för den aktuella typen av rörelse och skyddar därför inte säkert mot andra färdmedel.

Klinisk bild

Symtomen utvecklas vanligen gradvis under pågående exponering. Tidiga tecken bör uppmärksammas eftersom fortsatt rörelse kan leda till snabb försämring.

Vanliga symtom

Den uttalade trötthet och passivitet som kan uppträda kallas ibland sopitesyndrom. Det kan förekomma utan uttalat illamående och försämra uppmärksamhet, omdöme och arbetsförmåga.

Kräkning är ett sent symtom och behövs inte för diagnosen. Vid kraftig eller långvarig exponering kan upprepade kräkningar orsaka dehydrering och elektrolytrubbningar. Risken är särskilt relevant hos små barn, äldre och personer med annan sjuklighet.

Vid visuellt inducerad åksjuka är yrsel, huvudvärk, ögontrötthet och dimsyn ofta mer framträdande, medan kräkningar är mindre vanliga än vid fysisk rörelse [1].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen är i regel klinisk och kräver ingen laboratorieutredning. Fråga om:

• vilket färdmedel eller vilken visuell stimulering som utlöser symtomen
• tidsrelationen till exponeringen
• om symtomen tilltar vid fortsatt rörelse
• hur snabbt de avtar efter att exponeringen upphört
• tidigare episoder och vilka situationer som tolereras
• migrän, yrsel, hörselpåverkan och neurologiska symtom
• läkemedel, alkohol, graviditet och samsjuklighet
• vilka förebyggande åtgärder som har prövats
• hur besvären påverkar arbete, skola och nödvändiga resor

Diagnostiska kriterier

Enligt Bárány Societys konsensuskriterier talar följande för en akut episod av åksjuka eller visuellt inducerad åksjuka [1]:

1. Fysisk eller visuell rörelse framkallar mer än minimala symtom inom minst en av följande kategorier:
   • illamående eller gastrointestinal störning
   • störd temperaturreglering, exempelvis kallsvettning eller blekhet
   • förändrad vakenhet, exempelvis trötthet eller koncentrationssvårigheter
   • yrsel eller vertigo
   • huvudvärk eller ögonbesvär
2. Symtomen uppkommer under exponeringen och tilltar vid fortsatt exponering.
3. Symtomen upphör så småningom efter att rörelsen avslutats.
4. Tillståndet förklaras inte bättre av en annan sjukdom.

Åksjukesyndrom som medför kliniskt betydande funktionspåverkan kan diagnostiseras när minst fem episoder har utlösts på ett tillförlitligt sätt av samma eller liknande stimuli, besvären inte minskat påtagligt genom upprepad exponering och de lett till aktivitetsanpassning, undvikande eller starka negativa förväntningar. Vid två till fyra episoder kan tillståndet klassificeras som sannolikt [1].

När vidare utredning behövs

Vid typiskt mönster behövs varken blodprov, bilddiagnostik eller vestibulära undersökningar. Överväg vidare utredning om:

• symtomen uppkommer utan rörelseexponering
• symtomen är maximala direkt vid exponeringens början
• uttalad yrsel eller gångsvårigheter kvarstår efter färden
• symtomen börjar först efter att rörelsen har upphört
• återhämtningen är oväntat långvarig
• fokalneurologiska symtom, synbortfall, diplopi eller ny svår huvudvärk förekommer
• hörselnedsättning, tinnitus eller lockkänsla är framträdande
• kräkningarna är ihållande eller förenade med buksmärta, feber eller diarré
• patientens tidigare stabila mönster har förändrats
• nytillkommen uttalad åksjuka uppträder hos en äldre person

Akut bedömning är motiverad vid medvetandepåverkan, nytillkomna neurologiska bortfall, svår huvudvärk, bröstsmärta, betydande dehydrering, blodiga kräkningar eller misstanke om intoxikation.

Differentialdiagnoser

Mal de débarquement ska särskilt skiljas från vanlig åksjuka. Vid åksjuka börjar symtomen under rörelsen och avtar efteråt. Vid mal de débarquement börjar den typiska gungande eller svajande känslan först när rörelsen har upphört [1].

Behandling

Minska exponeringen och den sensoriska konflikten

Icke farmakologiska åtgärder är förstahandsval vid lindriga och måttliga besvär och ska kombineras med läkemedel vid svårare åksjuka.

Patienten bör om möjligt:

• avbryta eller minska den provocerande exponeringen
• sitta eller ligga där rörelsen är minst
• hålla huvudet stilla mot ett stöd
• titta långt fram i färdriktningen eller mot en stabil horisont
• undvika läsning, mobiltelefon, surfplatta och närarbete
• blunda eller ligga ned om en synlig horisont saknas
• få frisk, sval luft
• undvika starka lukter
• andas lugnt och regelbundet
• undvika sömnbrist, alkohol och stora feta måltider före resan
• äta en liten, lätt måltid i stället för att resa mycket hungrig
• dricka små mängder vätska regelbundet

Val av plats kan ha stor betydelse:

• I bil är framsätet ofta bättre än baksätet. Barn ska dock alltid placeras enligt gällande trafiksäkerhetsregler.
• I buss är en plats långt fram och med utsikt genom vindrutan ofta fördelaktig.
• På båt är en plats nära mitten av fartyget och nära vattenlinjen ofta lugnare. Däck med synlig horisont kan vara bättre än en sluten hytt.
• I flygplan är rörelsen ofta minst nära vingarna.
• På tåg bör patienten sitta vänd i färdriktningen och titta ut mot avlägsna objekt.

I automatiserade fordon kan det vara särskilt provocerande att arbeta, läsa eller titta på skärm eftersom passageraren inte själv förutser acceleration och kurvor.

Habituering

Upprepad, graderad exponering är den mest effektiva långsiktiga icke farmakologiska metoden, men kräver tid och fungerar bäst när träningen liknar den framtida exponeringen [5]. Den används framför allt när åksjuka påverkar yrkesarbete eller nödvändiga återkommande resor.

Exponeringen bör börja under den nivå som framkallar kraftigt illamående och ökas gradvis. Upprepade episoder med svåra kräkningar är inte ändamålsenliga och kan i stället förstärka undvikande och förväntansillamående. Vid uttalad funktionspåverkan kan vestibulärt inriktad fysioterapeut eller specialistmottagning hjälpa till med individualiserad träning.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel har bäst effekt när de tas före exponeringen. När kräkningar har börjat kan absorptionen av perorala preparat vara opålitlig. Evidensen för att behandla redan fullt etablerade symtom är begränsad både för antihistaminer och skopolamin [2,3].

Sederande H1 antihistaminer

Första generationens H1 antihistaminer, exempelvis dimenhydrinat, kan användas profylaktiskt. I en Cochraneöversikt var 40 procent av behandlade deltagare symtomfria jämfört med 25 procent med placebo, relativ risk 1,81, 95 procents konfidensintervall 1,23 till 2,66. Evidensen bedömdes som måttligt säker [2].

Dåsighet är den viktigaste biverkningen. I samma översikt rapporterades sedering hos 66 procent med antihistamin och 44 procent med placebo, relativ risk 1,51, 95 procents konfidensintervall 1,12 till 2,02, men evidensen för biverkningsutfallet var osäker [2].

Preparat, styrkor, åldersgränser och godkända doser skiljer sig mellan länder och beredningsformer. Svensk produktresumé eller FASS ska därför följas. Patienten bör ta preparatet så lång tid före avresa som anges för den aktuella beredningen.

Viktiga försiktighetsåtgärder är:

• undvik bilkörning, arbete på höjd och hantering av farliga maskiner tills individuell påverkan är känd
• undvik kombination med alkohol, opioider, bensodiazepiner, sömnmedel och andra sederande läkemedel
• var försiktig hos äldre på grund av risk för förvirring, fall och antikolinerga biverkningar
• rådgör före användning vid glaukom, urinretention, prostataförstoring eller uttalad förstoppning
• paradoxal oro kan förekomma hos barn
• andra generationens icke sederande antihistaminer har inte samma dokumenterade effekt mot åksjuka

Vid graviditet, amning eller behandling av små barn bör preparatval och dos kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation eller diskuteras med läkare eller farmaceut. Studier av antihistaminer vid åksjuka har nästan uteslutande inkluderat vuxna, och det saknas tillräckliga randomiserade data för barn [2].

Skopolamin

Skopolamin är ett antimuskarint läkemedel med dokumenterad förebyggande effekt jämfört med placebo [3]. Transdermalt skopolamin har internationellt använts som ett plåster bakom örat, främst vid längre resor. Ett studerat system innehåller 1,5 mg och frisätter ungefär 0,5 mg under tre dygn. Effektiva plasmanivåer uppnås först efter flera timmar, varför plåstret i studier och internationell produktinformation har applicerats minst 6 till 8 timmar före önskad effekt [6].

Vanliga biverkningar är muntorrhet, dåsighet, dimsyn och ackommodationssvårigheter. Vid hantering av plåster ska händerna tvättas noggrant för att undvika överföring till ögat, vilket kan orsaka ensidig pupillvidgning och dimsyn. Urinretention, förvirring och mer uttalade centrala antikolinerga effekter kan förekomma, särskilt hos äldre.

Skopolamin ska användas med försiktighet eller undvikas vid bland annat trångvinkelglaukom, urinretention och tillstånd där antikolinerg påverkan innebär särskild risk. Tillgängligheten av skopolaminplåster och godkänd indikation kan avvika i Sverige från internationell praxis. Aktuell svensk produktinformation måste därför kontrolleras före ordination.

Övriga antiemetika

Läkemedel som främst verkar på dopamin eller serotoninreceptorer har inte samma etablerade förebyggande effekt mot åksjuka som antimuskarina läkemedel och sederande H1 antihistaminer. Ondansetron ska därför inte rutinmässigt väljas som profylax mot vanlig åksjuka.

Sympatomimetika har studerats ensamma eller tillsammans med andra läkemedel, men biverkningsrisken och den begränsade evidensen gör dem olämpliga för rutinmässig egenbehandling.

Ingefära, akupressur och andra kompletterande metoder

Evidensen för ingefära är motsägelsefull. En liten randomiserad överkorsningsstudie med 13 deltagare fann att 1 000 och 2 000 mg ingefära minskade visuellt framkallat illamående och fördröjde symtomdebut [7]. En senare öppen studie utan placebo eller aktiv kontroll rapporterade förbättrade symtompoäng efter ingefäraextrakt, men studiedesignen medger inte slutsatser om behandlingseffekt [8].

Ingefära kan orsaka dyspepsi, rapningar och andra gastrointestinala besvär. Någon standardiserad klinisk dos för åksjuka kan inte rekommenderas utifrån nuvarande underlag. Ingefära bör inte ersätta mer välunderbyggda åtgärder vid svåra besvär.

Evidensen är också osäker för akupressurarmband, akupunktur, särskilda dofter, musik och olika kosttillskott [1]. Enskilda patienter kan uppleva lindring, men metoderna kan inte betraktas som likvärdiga med beteendeåtgärder, habituering eller etablerade profylaktiska läkemedel.

Behandling av pågående episod

Vid etablerade symtom:

1. Avbryt exponeringen om möjligt.
2. Lägg eller sätt patienten med stabilt huvudstöd.
3. Minska visuella stimuli, starka lukter och värme.
4. Ge små mängder vätska upprepade gånger.
5. Fortsätt inte med fast föda under aktiva upprepade kräkningar.
6. Bedöm tecken på dehydrering och annan sjukdom om symtomen är uttalade eller långvariga.

Sök vård vid oförmåga att behålla vätska, minskad urinproduktion, uttalad slöhet, blodiga kräkningar eller om symtomen inte börjar avta efter avslutad exponering.

Uppföljning och prognos

En isolerad episod behöver ingen medicinsk uppföljning. De flesta återhämtar sig snabbt när exponeringen upphör, även om trötthet och huvudvärk kan kvarstå längre.

Inför framtida resor bör patienten dokumentera:

• vilket färdmedel och vilken plats som användes
• resans längd och rörelsens karaktär
• tidiga symtom
• måltider, sömn och alkoholintag
• vidtagna beteendeåtgärder
• preparat, doseringstid och upplevd effekt
• sedering eller andra biverkningar

Denna information underlättar individualiserad profylax. Tidigare åksjuka vid en viss typ av färd är en stark prediktor för nya symtom vid liknande exponering [1].

Prognosen är särskilt god hos barn eftersom känsligheten vanligen minskar efter ungdomsåren. Upprepad exponering leder ofta till habituering, men anpassningen kan vara långsam och stimulusspecifik. Personer med migrän eller vestibulär samsjuklighet kan ha mer bestående känslighet.

Remiss till öronläkare, neurolog eller vestibulär mottagning kan övervägas vid:

• nytillkomna eller atypiska besvär
• uttalad vertigo, hörselpåverkan eller neurologiska symtom
• kvarstående svajningskänsla efter resa
• misstänkt vestibulär migrän
• omfattande undvikande eller betydande påverkan på arbete, utbildning eller nödvändiga resor
• otillräcklig effekt eller oacceptabla biverkningar av rimlig profylax

Källor

1. Cha YH m.fl. Motion sickness diagnostic criteria: Consensus Document of the Classification Committee of the Bárány Society. Journal of Vestibular Research år 2021. PMID: 33646187
2. Karrim N m.fl. Antihistamines for motion sickness. Cochrane Database of Systematic Reviews år 2022. PMID: 36250781
3. Spinks A, Wasiak J. Scopolamine (hyoscine) for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database of Systematic Reviews år 2011. PMID: 21678338
4. Koch A m.fl. The Neurophysiology and Treatment of Motion Sickness. Deutsches Ärzteblatt International år 2018. PMID: 30406755
5. Keshavarz B, Golding JF. Motion sickness: current concepts and management. Current Opinion in Neurology år 2022. PMID: 34839340
6. Nachum Z, Shupak A, Gordon CR. Transdermal scopolamine for prevention of motion sickness: clinical pharmacokinetics and therapeutic applications. Clinical Pharmacokinetics år 2006. PMID: 16719539
7. Lien HC m.fl. Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular vection. American Journal of Physiology, Gastrointestinal and Liver Physiology år 2003. PMID: 12576305
8. Nunes CP m.fl. Clinical Evaluation of the Use of Ginger Extract in the Preventive Management of Motion Sickness. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental år 2020. PMID: 32714473