Akut hjärttamponad (tamponad)

Sammanfattning

Hjärttamponad är ett livshotande tillstånd där vätska, blod, pus, koagel eller gas i perikardhålan höjer det intraperikardiella trycket så mycket att hjärtats diastoliska fyllnad begränsas och slagvolymen faller [1]. Den hemodynamiska effekten bestäms mer av hur snabbt ansamlingen sker än av dess volym. Vid akut blödning, till exempel efter en perforation vid ett kateteringrepp, kan små mängder blod ge tamponad inom minuter [1]. Typiska fynd är takykardi, hypotension, halsvenstas, pulsus paradoxus över 10 mmHg och dämpade hjärttoner, men enskilda tecken saknas hos en del patienter [1,3]. Ekokardiografi är den viktigaste undersökningen och visar perikardvätskans storlek, läge och hemodynamiska betydelse [1]. Behandlingen är avlastning, i första hand ultraljuds- eller genomlysningsledd perikardiocentes med kvarliggande kateter, och hos instabila patienter ska den ske utan dröjsmål [1]. Kirurgisk avlastning föredras vid penetrerande hjärtskada, aortadissektion, hjärtruptur, tidig blödning efter hjärtkirurgi och purulent perikardit [1,2]. Vätska och katekolaminer ger bara tillfällig effekt och får inte fördröja dränaget [5,6].

Definition och patofysiologi

Definition

Hjärttamponad är en långsam eller snabb kompression av hjärtat som orsakas av vätska, pus, blod, koagel eller gas i perikardiet, till följd av inflammation, trauma, hjärtruptur eller aortadissektion [1]. Diagnosen är klinisk och hemodynamisk. Perikardvätska utan cirkulatorisk påverkan är inte tamponad, och utgjutningens storlek säger i sig lite om hur väl den tolereras [1].

Tryck och volym i perikardiet

Perikardiet är styvt. Dess tryck-volymkurva har först en flack del, där volymen kan öka utan större tryckstegring, och därefter en nästan vertikal del. Tamponad blir därför ett "sista droppen"-fenomen: den sista volymökningen ger kritisk kompression, och de första milliliter som dras ut vid dränage ger den största relativa avlastningen [1]. Vid långsam ansamling hinner perikardiet töjas, och en stor utgjutning kan byggas upp under dagar till veckor innan trycket stiger. Vid snabb ansamling, som vid sår eller iatrogen perforation, kan även en liten mängd blod höja trycket inom minuter [1].

Diastolisk fyllnad och kammarinteraktion

Stigande intraperikardiellt tryck komprimerar först de tunnväggiga lågtrycksrummen, höger förmak och höger kammare. De diastoliska trycken i hjärtats fyra rum stiger och utjämnas, vanligen på nivån 15 till 30 mmHg utom vid så kallad lågtryckstamponad [1]. Eftersom hjärtats totala volym blir fixerad leder varje volymökning på den ena sidan till en motsvarande minskning på den andra. Under inandning ökar det venösa återflödet till högerhjärtat, kammarseptum förskjuts åt vänster och vänster kammares fyllnad och slagvolym minskar [1]. Slagvolymen är låg och svår att öka, så hjärtminutvolymen blir beroende av hjärtfrekvensen och takykardi fungerar som kompensation.

Pulsus paradoxus

Pulsus paradoxus definieras som ett inspiratoriskt fall i systoliskt artärtryck på mer än 10 mmHg vid normal andning och är det kliniska uttrycket för den förstärkta kammarinteraktionen [1]. Fyndet är inte specifikt för tamponad. Det ses också vid tillstånd med stora intratorakala tryckvariationer, framför allt svår akut astma och exacerbation av KOL [4].

Utlösande faktorer och lågtryckstamponad

Hos en patient med känd perikardvätska kan tamponad utlösas av dehydrering eller av läkemedel, särskilt vasodilaterare och intravenösa diuretika [2]. Vid hypovolemi kan tamponad uppstå trots att fyllnadstrycken är relativt låga [1]. Halsvenstas kan då vara diskret eller saknas, och bilden domineras av hypotension och takykardi.

Etiologi

Perikardsjukdom av alla slag kan orsaka tamponad, liksom komplikationer till kateterburna och kirurgiska ingrepp samt thoraxtrauma [2]. Bland patienter med perikardutgjutning i höginkomstländer är upp till hälften idiopatiska, 10 till 25 procent orsakas av cancer, 15 till 30 procent av infektion, 15 till 20 procent är iatrogena och 5 till 15 procent beror på bindvävssjukdom. Där tuberkulos är endemisk står den för mer än 60 procent [1]. I en serie med 1 127 ultraljudsledda perikardiocenteser från Mayo Clinic svarade hjärt- och thoraxkirurgi, malignitet och perforation vid kateterburna ingrepp tillsammans för nästan 70 procent av fallen [7]. Tamponad utan inflammatoriska tecken talar för malign genes (likelihoodkvot 2,9) [1].

Postoperativa perikardutgjutningar är vanliga efter hjärtkirurgi och går oftast tillbaka inom 7 till 10 dagar. Måttliga till stora utgjutningar kan dock utvecklas till tamponad hos omkring 10 procent inom en månad efter operationen [1].

Klinisk bild

Symtom

Typiska symtom är ansträngningsdyspné som progredierar till ortopné, samt bröstsmärta eller tryckkänsla i bröstet [1]. Ortopné utan rassel vid lungauskultation är karakteristiskt [2]. Lokal kompression kan ge illamående, sväljningssvårigheter, heshet och hicka, och ospecifika symtom som hosta, trötthet, aptitlöshet och hjärtklappning är vanliga [1]. Vid tamponad orsakad av akut perikardit kan patienten ha feber och bröstsmärta som förvärras vid inandning [2].

Statusfynd

Klassiska tecken är takykardi, hypotension, halsvenstas med förhöjt centralt ventryck, pulsus paradoxus och dämpade hjärttoner [1]. Kombinationen hypotension, halsvenstas och dämpade hjärttoner kallas Becks triad [2]. Perikardiellt gnidningsljud hörs sällan och talar i så fall för samtidig perikardit [1].

En systematisk översikt av patienter med känd tamponad visade att de flesta, men inte alla, har följande fynd [3]:

Hos en patient med perikardvätska ökar pulsus paradoxus över 10 mmHg sannolikheten för tamponad (likelihoodkvot 3,3), medan pulsus paradoxus på 10 mmHg eller mindre talar starkt emot (likelihoodkvot 0,03) [3]. Eftersom en minoritet saknar takykardi, dyspné eller halsvenstas kräver diagnosen alltid kompletterande undersökning [3].

Särskilda kliniska situationer

• Aortadissektion. Plötslig, mycket kraftig bröst- eller ryggsmärta, pulsdeficit eller neurologiska symtom tillsammans med perikardvätska ska väcka misstanke om typ A-dissektion med hemoperikardium. Diagnosen bekräftas då med akut transtorakal ekokardiografi eller datortomografi [1].
• Efter hjärtkirurgi. Utgjutningen kan vara lokaliserad eller innehålla koagel och därför vara svår att se transtorakalt. Transesofageal ekokardiografi kan behövas [1,6].
• Pulmonell hypertension. Höga högersidiga tryck kan maskera de typiska högersidiga kollapsfenomenen. Kollaps av vänster förmak i tidig diastole är då vanligare [1].
• Mekaniskt cirkulationsstöd. Under ECMO och annat kortvarigt cirkulationsstöd förändras tamponadens hemodynamik, och påverkan kan bli tydlig först när flödet sänks vid urträning. Ett perikardhematom som komprimerar hjärtrummen behöver inte ändra hemodynamiken så länge kanylflödet är opåverkat. Vid Impella-behandling är tamponad en av orsakerna till ihållande sugfenomen, liksom felaktigt läge och högerkammarsvikt. Daglig riktad ekokardiografi rekommenderas för att upptäcka bland annat tamponad [11].

Utredning

Ekokardiografi

Ekokardiografi är den enskilt viktigaste undersökningen. Den påvisar perikardvätska, uppskattar storlek och läge, bedömer den hemodynamiska påverkan och används för att leda perikardiocentes [1]. Utgjutningens storlek anges som avståndet mellan epikard och parietala perikardiet i slutdiastole: liten under 10 mm, måttlig 10 till 20 mm och stor över 20 mm. Den hemodynamiska toleransen beror dock mer på hur snabbt utgjutningen har uppstått än på dess volym [1].

Lokaliserade utgjutningar och utgjutningar med koagel kan kräva transesofageal ekokardiografi [1,6]. Datortomografi och magnetkameraundersökning av hjärtat behövs sällan akut, men kan visa lokaliserad vätska, perikardförtjockning, tumör och samtidig thoraxpatologi [1]. Ett ofullständigt patientnära ultraljud får inte ge falsk trygghet hos en patient med cirkulationssvikt och kvarstående misstanke.

EKG och lungröntgen

EKG visar ofta sinustakykardi och kan visa låga QRS-amplituder, elektrisk alternans och tecken på perikardit [1]. EKG kan varken bekräfta eller utesluta tamponad. Lungröntgen visar förstorad hjärtskugga vid långsamt ansamlad vätska [1], men kan vara normal när tamponaden utvecklats snabbt.

Hjärtkateterisering

Hjärtkateterisering används sällan för diagnos. Den visar utjämnade diastoliska tryck och förstärkt respiratorisk motvariation mellan höger- och vänstersidiga tryck. Förmakskurvan har avtrubbad eller frånvarande y-dal [1].

Bekräftelse och vätskeanalys

Snabb hemodynamisk förbättring efter dränage stöder diagnosen. Om högerförmakstrycket förblir förhöjt efter effektiv tappning ska effusiv-konstriktiv perikardit, högerkammarsvikt eller trikuspidalisinsufficiens övervägas [1].

Perikardvätska som tappas ska analyseras med cytologi, bakterieodling och vid misstanke riktad PCR, eftersom det ofta ger etiologisk diagnos. Blodtillblandad vätska ses vid malignitet, efter perikardiotomi, vid trauma och reumatisk sjukdom, men också vid idiopatisk och viral perikardit [1].

Differentialdiagnoser

Hypotension, takykardi, halsvenstas och pulsus paradoxus förekommer även vid andra former av obstruktiv och kardiogen chock. Differentialdiagnostiken ska ske parallellt med stabiliseringen, vanligen med patientnära ekokardiografi som första undersökning.

Konstriktiv perikardit och effusiv-konstriktiv perikardit

Konstriktiv perikardit ger också förhöjt ventryck och utjämnade diastoliska tryck men orsakas av ett stelt, ofta förtjockat perikardium utan nämnvärd vätska [1].

Vid effusiv-konstriktiv perikardit finns samtidigt tamponad orsakad av spänd perikardvätska och konstriktion orsakad av det viscerala perikardiet. I en prospektiv serie hade 15 av 190 patienter med tamponad som genomgick perikardiocentes med samtidig hjärtkateterisering effusiv-konstriktiv fysiologi, alltså omkring 8 procent. Konstriktionen var kliniskt känd före tappningen hos bara sju av dem. Sju patienter behövde perikardiektomi och tre läkte spontant [8]. Tillståndet bör misstänkas när högerförmakstrycket förblir förhöjt efter effektiv tappning, och tryckmätning under elektiv perikardiocentes rekommenderas därför när det är möjligt [1].

Akut handläggning

Grundprincip

Avlastning av perikardiet är den enda effektiva behandlingen. Vätska och katekolaminer kan tillfälligt höja blodtrycket men undanröjer inte kompressionen [6]. Hos instabila patienter ska dränage ske utan dröjsmål [1]. Diagnostik, stödbehandling och förberedelse för avlastning sker parallellt.

Stödjande åtgärder i väntan på avlastning

• Vätska. I en studie av 49 patienter med tamponad gavs 500 ml natriumklorid under 10 minuter. Hjärtminutvolymen ökade mer än 10 procent hos 47 procent, var oförändrad hos 22 procent och minskade hos 31 procent. Systoliskt blodtryck under 100 mmHg var den enklaste prediktorn för gynnsamt svar [5]. En försiktig bolus är därför rimlig vid hypotension, särskilt vid misstänkt hypovolemi, men upprepad volymbelastning ger ingen bestående effekt [5,6].
• Undvik vasodilaterare och diuretika, som kan utlösa eller förvärra tamponad [2].
• Var försiktig med övertrycksventilation. Kontrollerad ventilation höjer det intratorakala trycket och kan ytterligare minska hjärtats diastoliska fyllnad vid tamponad. Om ventilation behövs kan låga tidalvolymer bidra till att bevara förbelastningen [9].
• Katekolaminer kan ge tillfälligt cirkulationsstöd men ersätter inte dränage [6].

Val av avlastningsmetod

Valet styrs främst av orsaken [1,2].

Vid aortadissektion ska tappningen vara partiell eftersom fullständig avlastning med stigande blodtryck kan förvärra blödningen. Transport till och start av operation får inte fördröjas.

ESC:s arbetsgrupp för myokard- och perikardsjukdomar har föreslagit ett triagesystem för att avgöra hur bråttom avlastningen är och om patienten kan flyttas till ett annat sjukhus. Systemet bygger på expertkonsensus och är ännu inte validerat [1].

Perikardiocentes

Teknik

Perikardiocentes ska ledas av ekokardiografi eller genomlysning och utföras i lokalbedövning av en erfaren operatör, i en miljö med möjlighet till ekokardiografi, hemodynamisk övervakning och EKG-övervakning. Blind punktion ska bara användas i omedelbart livshotande situationer där ultraljud inte finns tillgängligt [1,9].

Vid ultraljudsledd punktion väljs insticksstället där utgjutningen ligger närmast transducern och är som störst. Stickriktningen följer transducerns vinkel och ska undvika lever, myokard, lunga, arteria thoracica interna (som löper 3 till 5 cm från sternalranden) och kärl-nervknippet vid varje revbens nedre kant [1]. Vid subxifoidal punktion förs nålen mot vänster skuldra i cirka 30 graders vinkel mot huden [1]. Efter att perikardhålan nåtts förs en ledare in och byts mot en pigtailkateter med flera sidohål [1].

Förlängt kateterdränage har blivit standard och minskar återansamling och behovet av perikardkirurgi [7]. Dränaget kan få ligga kvar tills flödet understiger cirka 30 ml per dygn [1].

Resultat och komplikationer

I Mayo Clinic-serien lyckades 97 procent av ingreppen, och den totala komplikationsfrekvensen var 4,7 procent, varav 1,2 procent allvarliga [7]. Beroende på övervakning, operatörens vana och om ingreppet är akut eller planerat varierar komplikationsrisken mellan 4 och 10 procent [1].

Kirurgisk behandling

Trauma

Vid penetrerande hjärtskada med tamponad rekommenderas akut torakotomi, vanligen vänstersidig anterolateral, framför perikardiocentes som brygga [1]. Enligt europeiska återupplivningsriktlinjer förutsätter en akut torakotomi vid traumatiskt hjärtstopp fyra villkor: erfaren operatör, rätt utrustning, lämplig miljö och att högst 15 minuter har gått sedan patienten förlorade livstecken [9]. Om torakotomi inte är möjlig vid hjärtstopp bör ultraljudsledd perikardiocentes övervägas [9].

Efter hjärtkirurgi

Tamponad under de första timmarna efter hjärtkirurgi beror vanligen på blödning och kräver kirurgisk reintervention [1]. Vid refraktärt hjärtstopp efter hjärtkirurgi ska resternotomi göras inom 5 minuter, och resternotomi bör ingå i återupplivningsprotokollet åtminstone till och med tionde postoperativa dygnet [9].

Återkommande och malign utgjutning

Vid stor malign perikardutgjutning är risken för återansamling 40 till 70 procent, och dränage rekommenderas därför till alla. Intraperikardiell behandling med cytostatika eller skleroserande medel kan förebygga recidiv. Perkutan ballongperikardiotomi och perikardfönster via vänstersidig minitorakotomi är alternativ vid recidiverande tamponad [1]. Vid återkommande utgjutning av annan genes bör perikardfönster eller perikardiektomi övervägas [1].

Hjärtstopp orsakat av tamponad

Tamponad är en reversibel orsak till hjärtstopp och ska aktivt sökas vid pulslös elektrisk aktivitet. Patientnära ekokardiografi stöder diagnosen, och perikardiet ska avlastas omedelbart genom akut torakotomi eller ultraljudsledd perikardiocentes [9]. Vid traumatiskt hjärtstopp står tamponad för omkring 10 procent av de reversibla orsakerna. Bröstkompressioner är mindre effektiva vid tamponad och får inte fördröja behandlingen av den reversibla orsaken. Hypovolemi, hypoxi och tryckpneumothorax behandlas parallellt [9].

Efter avlastning och prognos

Efter perikardiocentes eller perikardiotomi kan NSAID och kolkicin övervägas för att förebygga återfall och effusiv-konstriktiv perikardit [2]. Den fortsatta behandlingen riktas så långt som möjligt mot den bakomliggande orsaken [1].

Prognosen bestäms främst av etiologin. Tamponad vid metastatiskt engagemang av perikardiet är ett tecken på avancerad cancer och har dålig korttidsprognos, medan patienter med tamponad och idiopatisk perikardit i regel har god långtidsprognos [12].

Källor

1. Adler Y, Charron P, Imazio M m.fl. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015. PMID: 26320112
2. Adler Y, Ristić AD, Imazio M m.fl. Cardiac tamponade. Nat Rev Dis Primers 2023. PMID: 37474539
3. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA 2007. PMID: 17456823
4. Hamzaoui O, Monnet X, Teboul JL. Pulsus paradoxus. Eur Respir J 2013. PMID: 23222878
5. Sagristà-Sauleda J m.fl. Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation 2008. PMID: 18332261
6. Bodson L, Bouferrache K, Vieillard-Baron A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care 2011. PMID: 21716107
7. Tsang TS m.fl. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002. PMID: 12004992
8. Sagristà-Sauleda J m.fl. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med 2004. PMID: 14749455
9. Lott C m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
10. Harmon DM, Oh JK. Hemodynamics of pericardial constriction: role of echocardiography and cardiac catheterization. Methodist Debakey Cardiovasc J 2026. PMID: 41835356
11. Soliman-Aboumarie H, Vandenbriele C, Baldetti L m.fl. Echocardiography for short-term mechanical circulatory support: a trans-Atlantic practical guide. Eur Heart J Imaging Methods Pract 2025. PMID: 40495936
12. Imazio M, De Ferrari GM. Cardiac tamponade: an educational review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021. PMID: 32628038