ASD, PFO och VSD hos vuxna: diagnostik och förslutning

Sammanfattning

Förmaksseptumdefekt (atrial septal defect, ASD), persisterande foramen ovale (patent foramen ovale, PFO) och kammarseptumdefekt (ventricular septal defect, VSD) är de vanligaste hål i hjärtats skiljeväggar som läkare möter hos vuxna. De är olika tillstånd med olika frågor. ASD är den vanligaste medfödda hjärtsjukdomen som upptäcks i vuxen ålder och ger en långsamt progredierande volymbelastning av höger hjärthalva [3]. PFO finns hos ungefär var fjärde vuxen, är oftast ett bifynd och blir en klinisk fråga först när en ung eller medelålders patient har haft en ischemisk stroke utan annan förklaring [7,9]. VSD hos vuxna är oftast liten och har sällan hemodynamisk betydelse, men medför ökad risk för endokardit och, vid vissa lägen, för aortainsufficiens [1,28].

Vid ASD avgör den hemodynamiska belastningen och lungkärlresistensen om defekten ska förslutas. Förslutning är aktuell vid tecken på relevant vänster-höger-shunt med volymbelastad höger kammare, så länge pulmonell vaskulär resistans (PVR) är under 5 Wood-enheter [1]; i studier har förslutning förordats även vid få symtom [23,24]. Perkutan förslutning är förstahandsval när anatomin tillåter, annars kirurgi. Nyttan av förslutning har visats vid alla åldrar, men bäst är utfallet hos dem med lite symtom och lågt lungartärtryck [23,24]. Vid Eisenmenger-fysiologi ska defekten inte slutas, och vid PVR på 5 Wood-enheter eller mer slutas den inte fullständigt utan PAH-behandling och ny bedömning kommer först [1].

Vid PFO efter stroke är beslutet en bedömning av hur sannolikt det är att PFO verkligen orsakade infarkten. Sex randomiserade studier (3 740 patienter) visar att förslutning plus trombocythämning minskar recidiv av ischemisk stroke jämfört med medicinsk behandling enbart hos patienter 18 till 60 år, men effekten är koncentrerad till dem där PFO är en sannolik eller möjlig orsak enligt PASCAL-klassificeringen [19,20]. Priset är en ökad risk för förmaksflimmer, och hos patienter där PFO bedöms som osannolik orsak överväger skadan nyttan [20]. Beslutet ska fattas gemensamt av neurolog och kardiolog efter fullständig utredning av andra stroke-orsaker [6,7,8].

I primärvården gäller tre saker. Ett blåsljud eller en oförklarad högerbelastning hos en yngre vuxen motiverar EKG och remiss för ekokardiografi. Ett PFO som hittas av en slump kräver i regel ingen åtgärd, ingen utredning och ingen begränsning [7]. En patient med stroke och PFO ska handläggas via strokeenhet, inte via PFO-fyndet i sig (se stroke, sekundärprevention).

Bakgrund och anatomi

Typer av defekter

Förmaksseptum bildas av septum primum och septum secundum. Foramen ovale är den klaffliknande öppning mellan dem som är livsviktig under fosterlivet och normalt sluts efter födseln. Sker inte sammanväxningen blir resultatet en PFO. En ASD är i stället ett verkligt hål i septum som beror på en utvecklingsrubbning, och som ger en bestående vänster-höger-shunt [3,4]. De två centrala riktlinjerna för vuxna med medfödda hjärtfel är ESC 2020 och AHA/ACC 2018 [1,2]. Mer om grundläggande anatomi och ekokardiografiska snitt finns i artikeln om medfödda hjärtfel hos vuxna.

Figur 1. Schematisk fyrkammarbild med lägen för de vanligaste septumdefekterna hos vuxna. Pilarna visar det typiska flödet vid ASD och VSD (vänster till höger). Vid PFO finns normalt ingen bestående shunt. Figuren är inte skalenlig och innehåller inga mätvärden. Egen illustration efter beskrivningar i ESC 2020 [1] och Brida m.fl. [3].

Förekomst

ASD är den vanligaste medfödda hjärtsjukdomen som diagnostiseras i vuxen ålder [3]. Defekten är ofta tyst under barn- och ungdomsåren, och symtom kommer ofta först i medelåldern. VSD står enligt översikter för upp till 40 procent av alla medfödda hjärtmissbildningar, men en stor andel sluts spontant i barndomen, och de som upptäcks hos vuxna är oftast små [5,1]. PFO förekommer hos ungefär 25 procent av vuxna [7,9]. Hos patienter 60 år eller yngre med kryptogen (embolisk av oklar källa) stroke har ungefär hälften PFO, mot 25 procent i normalbefolkningen [9].

Klinisk bild

ASD

Många patienter är symtomfria upp till tidig medelålder. Med åren ger den kroniska volymbelastningen dilatation av höger förmak och kammare, och typiska symtom är nedsatt ansträngningskapacitet, dyspné, trötthet och palpitationer. Förmaksflimmer och förmaksfladder är vanliga och kan vara första tecknet; förmaksarytmier, tromboembolism, högersvikt och, hos en delmängd, pulmonell arteriell hypertension är de tidsberoende komplikationerna [3]. Symtomgraden ökar med åldern: i en kohort om 236 patienter som fick perkutan förslutning hade 13 procent av dem under 40 år, 49 procent av dem mellan 40 och 60 år och 83 procent av dem över 60 år symtom före ingreppet [24].

Typiska fynd vid undersökning är en fixerad klyvning av andra hjärtljudet och ett systoliskt flödesblåsljud över pulmonalisklaffen. EKG visar typiskt inkomplett högergrenblock och högerställd elektrisk axel; vid partiell AV-septumdefekt (primumdefekt) är axeln i stället vänsterställd med överåtriktad (superior) orientering [1].

VSD

Hos vuxna är VSD oftast en liten, hemodynamiskt betydelselös defekt som upptäcks vid blåsljudsutredning. Typiskt hörs ett holosystoliskt blåsljud över tredje till fjärde vänstra revbensutrymmet, och ett palpabelt thrill (bävan) kan förekomma [1]. Större defekter ger volymbelastning av vänster kammare och, om de förblir obehandlade, pulmonell hypertension [1,5]. Utflödesdefekter ligger under aortaklaffen och kan dra med sig höger kuspis så att den prolaberar, vilket ger progredierande aortainsufficiens [1].

PFO

PFO ger inga symtom i sig. Den kliniska relevansen ligger i att en venös tromb kan passera från höger till vänster förmak (paradoxal embolisering) och orsaka stroke eller en annan systemisk emboli. Andra föreslagna mekanismer är trombbildning i själva PFO-tunneln och förmaksarytmier [6]. Patienter med PFO och förmaksseptumaneurysm (atrial septal aneurysm, ASA) har högre risk för recidiv [11]. Anamnestiska ledtrådar som ibland finns är nylig djup ventrombos eller lungemboli, lång tids stillasittande och Valsalva-liknande moment före symtomdebut (hosta, krystning, lyft), men de saknas ofta. Se även kardiell tromboembolism.

PFO har dessutom kopplats till platypné-ortodeoxi-syndrom, migrän med aura och dykarsjuka. SCAI föreslår att PFO-förslutning vid platypné-ortodeoxi övervägs när andra orsaker till hypoxi är uteslutna, men föreslår mot rutinmässig förslutning vid migrän och vid tidigare dykarsjuka (se migrän och dykarsjuka) [7].

Utredning och diagnostik

Ekokardiografi

Transtorakal ekokardiografi (TTE) är förstahandsundersökningen vid alla tre tillstånden och visar höger kammares storlek och slagvolym vid ASD, vänster kammares volymbelastning vid VSD, defektens läge och storlek, lungartärtryck och associerade fynd. Vid ASD är volymbelastning av höger kammare kardinalfyndet [1,3]. En D-formad vänster kammare i parasternal kortaxel talar för tryck- eller volymbelastning av höger kammare. Se den ekokardiografiska standardundersökningen.

Kontrastekokardiografi (bubbeltest, agiterad koksaltlösning) med Valsalva påvisar höger-vänster-shunt. Transesofagal ekokardiografi (TEE) behövs för att avgöra defektens exakta anatomi, kanter och förmaksseptumaneurysm, för att utesluta sinus venosus-defekt och för att planera förslutning [1]. Magnetkamera (MR) visar högerkammarvolymer och lungvensanatomi vid misstänkt sinus venosus-defekt [1].

Så diagnostiseras PFO

Transesofageal bubbeltest har länge betraktats som referensmetod, men ESO påpekar att dess status som guldstandard inte stöds av rigoröst validerade data [6]. I en metaanalys av fyra studier var TEE:s sensitivitet 89 procent och specificitet 91 procent för PFO, så en del PFO missas [13]. Transkraniell doppler (TCD) med bubbelkontrast hade i en metaanalys av 27 studier (1 968 patienter) sensitivitet 97 procent och specificitet 93 procent jämfört med TEE som referens, och är därför ett bra icke-invasivt test för att påvisa höger-vänster-shunt [12]. Behövs exakt anatomi, till exempel förekomst av förmaksseptumaneurysm som ingår i riskstratifieringen, kompletteras med TEE [11,12].

Högerkateterisering och shuntberäkning

Vid tecken på förhöjt lungartärtryck är högerkateterisering nödvändig för att mäta PVR [1]. Shuntens storlek uttrycks som kvoten mellan lungflöde och systemflöde (Qp:Qs). I Attie och medarbetares randomiserade studie rekommenderades förslutning hos vuxna över 40 år med systoliskt lungartärtryck under 70 mmHg och Qp:Qs på 1,7 eller mer [23]. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion (systolisk eller diastolisk) kan förslutning av ASD förvärra hjärtsvikt, och ESC beskriver då fenestrerad förslutning eller ingen förslutning [1].

PFO och stroke

Hur ofta är PFO orsaken?

PFO finns hos cirka 25 procent av alla, så fyndet vid stroke är ofta ett bifynd. För att skilja orsak från bifynd har man skapat RoPE-score (Risk of Paradoxical Embolism), som bygger på ålder, kortikal infarkt på bilddiagnostik och frånvaro av diabetes, hypertoni, rökning och tidigare stroke eller TIA. Ju högre poäng (högst 10), desto yngre patient utan kärlriskfaktorer och desto större sannolikhet att PFO är orsaken. Förekomsten av PFO steg från 23 procent vid 0 till 3 poäng till 73 procent vid 9 till 10 poäng, och recidivrisken (stroke eller TIA efter två år) sjönk från 20 till 2 procent [10]. SCAI anger att RoPE-score på 7 eller mer kan peka ut dem som får störst nytta av förslutning [7]. Kent och Wang anger prevalensen 77 procent vid 9 till 10 poäng i en senare översikt [9].

RoPE-score ger poäng för yngre ålder och för frånvaro av kärlriskfaktorer: 5 poäng vid 18 till 29 år, 4 poäng vid 30 till 39 år, 3 poäng vid 40 till 49 år, 2 poäng vid 50 till 59 år, 1 poäng vid 60 till 69 år och 0 poäng från 70 år. Därtill ger vart och ett av följande 1 poäng: ingen hypertoni, ingen diabetes, ingen tidigare stroke eller TIA, icke-rökare samt kortikal infarkt på bilddiagnostik [10,19].

PASCAL-klassificeringen (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) kombinerar RoPE-score med två högriskegenskaper hos PFO: förmaksseptumaneurysm (utbuktning på minst 10 mm från mittlinjen) och stor shunt (i studierna mer än 20 bubblor i vänster förmak vid transesofageal undersökning, med viss variation mellan studierna) [19].

Kategorin sannolik gäller alltså yngre patienter utan kärlriskfaktorer och med högriskanatomi, osannolik äldre patienter med kärlriskfaktorer och utan högriskanatomi [9,19]. Förmaksseptumaneurysm är en starkare oberoende prediktor för recidiv under medicinsk behandling än shuntstorleken (justerad hazardkvot 3,27) [11].

Evidens från randomiserade studier

De tidiga studierna (CLOSURE I, PC-studien och primäranalysen av RESPECT) nådde inte sina primära mål. SCAI pekar på långsam rekrytering, få händelser och tidiga device-modeller med konstruktionsfel som förklaringar, och de senare studierna, publicerade 2017 till 2018, gav samstämmiga resultat [7]. Tabellen sammanfattar de centrala studierna.

I CLOSE jämfördes dessutom oral antikoagulation med trombocythämning: stroke hos 3 av 187 mot 7 av 174, utan statistiskt säkerställd skillnad [17]. I RESPECT var intention-to-treat-analysen vid den första publikationen inte signifikant (HR 0,49; 95 % KI 0,22 till 1,11), medan per-protokoll- och as-treated-analyserna var det [14]. Vid förlängd uppföljning blev skillnaden precis signifikant (konfidensintervallets övre gräns 0,999) [15].

Poolade individdata från sex randomiserade studier (3 740 patienter, medianuppföljning 57 månader) visade årlig strokeincidens 0,47 procent med förslutning mot 1,09 procent med medicinsk behandling (justerad HR 0,41; 95 % KI 0,28 till 0,60). Effekten var tydligt heterogen [19]. En nätverksmetaanalys gav relativ risk 0,42 (95 % KI 0,20 till 0,91) för recidiv av ischemisk stroke men också 4,6 gånger högre risk för nytt förmaksflimmer (relativ risk 4,59; 95 % KI 2,01 till 10,45) [21]. Äldre device-typen STARFlex hade sämst resultat; Amplatzer och Gore hade lägre förmaksflimmerrisk [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Hazardkvot för recidiv av ischemisk stroke efter PFO-förslutning mot medicinsk behandling, per PASCAL-kategori (Kent 2021).",
  "width": "container",
  "height": 190,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {"values": [
    {"grupp": "Osannolik", "hr": 1.14, "lo": 0.53, "hi": 2.46, "etikett": "1,14"},
    {"grupp": "Möjlig", "hr": 0.38, "lo": 0.22, "hi": 0.65, "etikett": "0,38"},
    {"grupp": "Sannolik", "hr": 0.10, "lo": 0.03, "hi": 0.35, "etikett": "0,10"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Osannolik", "Möjlig", "Sannolik"], "title": "PFO som orsak enligt PASCAL", "axis": {"labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}, "title": "Hazardkvot (log-skala); under 1 talar för nytta av förslutning", "axis": {"values": [0.02, 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1, 2, 4], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 110, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -14, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}, "text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Justerad hazardkvot (punkt) med 95 procents konfidensintervall för recidiv av ischemisk stroke efter PFO-förslutning jämfört med medicinsk behandling, uppdelat enligt PASCAL-klassificeringen. Poolade individdata från sex randomiserade studier (3 740 patienter). Absolut riskminskning efter två år var 2,1 procent i både möjlig och sannolik kategori [19].

Nytta mot skada

Förmaksflimmer är den viktigaste skadan av förslutning. Det upptäcks främst tidigt efter ingreppet. I AFLOAT-studien, där implanterbar hjärtmonitor användes, hade 28,5 procent av 186 patienter minst en förmaksarytmi (30 sekunder eller mer) under de första sex månaderna, och 86,8 procent av episoderna inföll under första månaden; flekainid förebyggde inte arytmin [22]. Förmaksflimmer efter längre tid är mindre vanligt, och i en poolad analys var den absoluta ökningen av förmaksflimmer efter perioperativa perioden 1,3 procent i den sannolika, 1,1 procent i den möjliga och 4,6 procent i den osannolika gruppen (femårsvärden) [20]. Hos 4 av 5 patienter, de i kategorierna sannolik och möjlig, översteg den förebyggda strokerisken den ökade förmaksflimmerrisken, medan den femte patienten, i kategorin osannolik, fick nettoskada [20].

AAN beräknade att en patient yngre än 60 år med PFO och embolisk infarkt utan annan orsak har en absolut riskminskning för recidiv av stroke på 3,4 procent över fem år med förslutning, vid en periprocedurell komplikationsfrekvens på 3,9 procent och en ökning av förmaksflimmer utanför proceduren på 0,33 procent per år [8].

Vad säger riktlinjerna?

Skillnaden mellan organen är i första hand graden av urval. ESO och PASCAL förespråkar att man väljer patienter, medan SCAI rekommenderar förslutning för hela åldersgruppen 18 till 60 år utan krav på anatomi [6,7].

flowchart TD
A["Ischemisk stroke hos patient<br>18 till 60 år med PFO"] --> B["Fullständig utredning av andra orsaker:<br>kärlavbildning huvud och hals, MR,<br>långtidsmonitorering av rytm, ekokardiografi,<br>koagulationsrubbning och malignitet vid behov"]
B --> C["Annan sannolik orsak<br>till stroke funnen?"]
C -->|Ja| D["Behandla den orsaken.<br>Rutinmässig förslutning rekommenderas inte"]
C -->|Nej| E["PASCAL: RoPE-score tillsammans med<br>förmaksseptumaneurysm eller stor shunt"]
E -->|Sannolik eller möjlig| F["Förslutning plus trombocythämning<br>rekommenderas efter gemensamt beslut<br>av neurolog och kardiolog"]
E -->|Osannolik| G["Förslutning rekommenderas inte i regel.<br>Trombocythämning, individuell bedömning"]
F --> H["Uppföljning med fokus på<br>förmaksflimmer och<br>fortsatt trombocythämning"]

Figur 3. Beslutsgång vid PFO och ischemisk stroke hos yngre vuxna, sammanfattad efter ESO 2024, SCAI 2022 och AAN 2020 [6,7,8]. Vid ålder över 60 år saknas stark evidens; SCAI föreslår förslutning efter individuell bedömning [7].

Förslutning i praktiken

Förslutning görs perkutant via ljumsken under röntgengenomlysning, vanligen med ekokardiografisk vägledning. Efter ingreppet ges trombocythämmare. SCAI avstår från rekommendation om hur länge dubbel trombocythämning bör fortsätta efter den första månaden [7]. ESO föreslår trombocythämning efter förslutning och föreslår mot långvarig antikoagulation om annan indikation saknas [6]. Antikoagulation kan vara motiverad vid samtidig venös tromboembolism, och SCAI föreslår då förslutning plus livslång antikoagulation framför enbart antikoagulation vid trombofili eller tidigare ventrombos eller lungemboli med PFO-associerad stroke [7] (se lungemboli).

PFO utan stroke

SCAI föreslår mot förslutning vid enbart tidigare TIA, djup ventrombos, förmaksseptumaneurysm eller trombofili utan tidigare PFO-associerad stroke. Vid systemisk emboli där andra orsaker uteslutits föreslås förslutning. Vid migrän föreslås rutinmässig förslutning inte, men patienter med funktionsnedsättande migrän som inte svarat på behandling och som värderar den osäkra nyttan högt kan rimligen välja det [7].

ASD hos vuxna: förslutning

Nytta av förslutning

Den randomiserade evidensen för förslutning är begränsad. I en studie på 521 patienter över 40 år med sekundum-ASD (kirurgisk förslutning mot medicinsk behandling, medianuppföljning 7,3 år) var risken för sammansatta större kardiovaskulära händelser (död, lungemboli, större arytmi, embolisk cerebrovaskulär händelse, återkommande lunginfektion, försämrad funktionsklass eller hjärtsvikt) nära dubbelt så hög i den medicinska gruppen (HR 1,99; 95 % KI 1,23 till 3,22) [23]. Total mortalitet skilde sig inte signifikant vid oadjusterad analys (HR 1,71; 95 % KI 0,76 till 3,86) men gjorde det efter justering [23].

Funktionell nytta ses i alla åldrar. I 236 vuxna som fick perkutan förslutning minskade högerkammarens diameter och lungartärtrycket oavsett ålder, och andelen med symtom sjönk från 83 till 34 procent hos dem över 60 år [24]. En metaanalys av 18 studier (1 184 patienter, 60 år eller äldre) bekräftade minskad högerkammarstorlek, lägre systoliskt lungartärtryck (medelskillnad minus 10,8 mmHg) och 9,5 gånger högre odds att vara symtomfri efter ingreppet; förekomsten av förmaksarytmi förändrades inte [25].

Indikation

ESC 2020 anger att förslutning är aktuell vid ASD med tecken på relevant shunt: högerkammardilatation med ökad slagvolym på ekokardiografi [1]. Förslutning har förordats oavsett symtom och så tidigt som möjligt [23,24]. Resultatet är bäst om defekten sluts före 25 års ålder, även om funktionell nytta ses i alla åldrar [1]. Lungkärlresistensen avgör säkerheten:

Systemisk emboli vid ASD orsakas oftare av förmaksflimmer eller fladder än av paradoxal embolisering, som är sällsynt [1]. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion kan förslutning försämra hjärtsvikt, och ESC beskriver fenestrerad förslutning eller avstående [1].

flowchart TD
A["Misstänkt ASD:<br>blåsljud, oförklarad högerbelastning,<br>förmaksarytmi eller embolisk händelse"] --> B["Ekokardiografi med kontrast,<br>TEE eller MR vid behov: typ, storlek,<br>kanter, lungvener, höger kammare, tryck"]
B --> C["Volymbelastad höger kammare<br>eller relevant vänster-höger-shunt?"]
C -->|Nej, liten defekt| D["Ingen förslutning.<br>Uppföljning med ekokardiografi"]
C -->|Ja| E["Tecken på förhöjt lungartärtryck?"]
E -->|Nej| F["Förslutning oavsett symtom"]
E -->|Ja| G["Högerkateterisering:<br>pulmonell vaskulär resistans"]
G -->|Under 5 Wood-enheter| F
G -->|5 Wood-enheter eller mer| H["PAH-behandling och ny bedömning<br>på expertcenter.<br>Ingen förslutning vid Eisenmenger"]
F --> I["Förmaksarytmi?<br>Överväg ablation före förslutning"]
I --> J["Anatomi lämplig för device?<br>Sekundum, utsträckt diameter högst 38 mm,<br>kant 5 mm utom mot aorta"]
J -->|Ja| K["Perkutan förslutning"]
J -->|Nej: primum, sinus venosus<br>eller otillräckliga kanter| L["Kirurgi, eller kateterburen stent<br>vid sinus venosus på expertcenter"]

Figur 4. Handläggning av ASD hos vuxna, sammanfattad efter ESC 2020 och översikter [1,3,4,27]. PVR: pulmonell vaskulär resistans.

Perkutan eller kirurgisk förslutning

Enligt ESC 2020 är perkutan förslutning förstahandsval vid sekundumdefekter när anatomin tillåter, vilket innebär en utsträckt diameter högst 38 mm och en tillräcklig kant (5 mm) i alla riktningar utom mot aorta [1]. Kirurgi används vid primumdefekt, sinus venosus-defekt, stora defekter och otillräckliga kanter, med låg operativ mortalitet (under 1 procent hos patienter utan betydande samsjuklighet) [1]. Efter device-förslutning ges acetylsalicylsyra, minst 75 mg dagligen, i minst sex månader, och endokarditprofylax rekommenderas under sex månader efter ingreppet [1]. Översikter bekräftar att perkutan förslutning har blivit standard för de flesta sekundumdefekter hos både barn och vuxna [4].

Sinus venosus-defekt och primumdefekt

Sinus venosus-defekter missas lätt med TTE och kräver TEE eller MR, eftersom de ofta åtföljs av anomal dränering av högra övre lungvenen. Traditionell behandling är kirurgi, som kan ge stenos i övre hålvenen eller högra övre lungvenen och sinusknutedysfunktion. Kateterburen behandling med ballongexpanderbar täckt stent som leder lungvenen till vänster förmak har utvecklats. En enskild enhets serie på 100 patienter (median 35 år) uppnådde 97 procent procedurframgång utan dödsfall; vanligaste skälet att utesluta var ocklusion av högra övre lungvenen, och icke-ocklusiv stenttromb sågs hos 4 patienter [27]. Metoden hör hemma på expertcenter.

Primumdefekter är en form av AV-septumdefekt, ofta med klaffavvikelse (vanligen kluven mitralisklaff), och behandlas kirurgiskt tillsammans med klaffrekonstruktion [1,3].

Arytmier efter förslutning

Förmaksflimmer och förmaksfladder är både en komplikation av obehandlad ASD och av ingreppet. Efter perkutan förslutning är nytillkommet förmaksflimmer eller förmaksfladder relativt ovanligt: 1,82 per 100 patientår i en metaanalys av 31 studier (4 788 vuxna), men 5,21 per 100 patientår i studier som bara inkluderade patienter över 60 år, och högre under de första två åren (4,05 mot 1,19 per 100 patientår) [26]. Hos patienter med förmaksarytmi före ingreppet övervägs ablation före förslutning, eftersom åtkomsten till vänster förmak kan försvåras efteråt [3]. Se förmaksflimmer och kateterablation.

Eisenmenger-syndrom

Eisenmenger-syndrom är den svåraste fenotypen av pulmonell arteriell hypertension (PAH) vid medfött hjärtfel och uppstår vid stora obehandlade shuntar, där lungkärlresistensen stiger så att shunten vänder och blir höger-vänster [31]. Centrala fynd är cyanos och sekundär erytrocytos med flerorgankomplikationer. Tillståndet förebyggs genom att hemodynamiskt relevanta defekter sluts innan lungkärlssjukdom utvecklats. Hos etablerat Eisenmenger används endotelinreceptorantagonister som förstahandsbehandling vid symtom, ofta med tillägg av fosfodiesteras 5-hämmare, och dödsorsaker är framför allt progressiv hjärtsvikt, infektioner och plötslig hjärtdöd [31]. Handläggningen hör hemma på ett expertcenter för vuxna med medfödda hjärtfel (se pulmonell hypertension och hypoxi och cyanos).

VSD hos vuxna

Lägen och spontanförlopp

VSD indelas efter läge: membranös/perimembranös, muskulär, utflödes- (supracristal) och inflödesdefekter. De flesta stängs spontant i barndomen. Hos vuxna är de flesta kvarvarande defekter små, med liten shunt och normal vänsterkammarfunktion [1,5]. Se medfödda hjärtfel hos vuxna för ekokardiografisk klassificering.

Utredning

Ekokardiografi visar defektens läge, antal och storlek, vänster kammares volymbelastning, lungartärtryck, och utesluter associerade fynd: aortainsufficiens, dubbelkammarig höger kammare och aneurysm i Valsalvas sinus. MR kvantifierar shunten när ekokardiografin inte räcker. Vid tecken på förhöjt lungartärtryck behövs högerkateterisering [1].

När ska VSD slutas?

ESC beskriver att vuxna kandidater för förslutning är få, eftersom de flesta har små defekter eller etablerad PAH. Interventionen riktas mot defekter med volymbelastning av vänster kammare. Patienter som får förslutning trots kvarstående eller progredierande PAH har särskilt dåligt utfall. Operativ mortalitet vid okomplicerad kirurgi är 1 till 2 procent, och kateterburen förslutning har vuxit fram för resterande defekter efter tidigare kirurgi och för muskulära defekter [1,4].

Utflödesdefekter ligger under aortaklaffen och riskerar att få stöd för aortakusparna försämrat, så att högra eller icke-koronara kuspen prolaberar och ger progredierande aortainsufficiens [1]. I en koreansk serie med 152 vuxna som opererades var kuspsprolaps (57 procent) och aortainsufficiens (49 procent) de vanligaste indikationerna. Aortainsufficiens kunde progrediera även efter förslutning, eftersom kuspen kan ha irreversibel skada efter lång tids exponering för shuntflödet, och författarna förordar tidig behandling av VSD med klaffavvikelse [30].

Endokardit

En liten obehandlad VSD ger betydligt förhöjd risk för endokardit. I det svenska registret SWEDCON (779 vuxna, 531 med små shuntar och 248 med tidigare förslutning) behandlades 16 patienter (2 procent) för endokardit under tio år. Incidensen var 1,7 till 2,7 per 1 000 patientår hos dem utan tidigare ingrepp, 20 till 30 gånger högre än i normalbefolkningen, men dödligheten var låg; ingen patient med isolerad opererad VSD insjuknade [28]. Ett singaporianskt material gav 1,67 per 1 000 patientår, 11 till 15 gånger högre än i den allmänna befolkningen, utan fall bland opererade [29]. Se endokardit och endokarditprofylax för aktuella indikationer för antibiotikaprofylax.

Graviditet

Graviditet tolereras oftast väl vid ASD och VSD utan pulmonell hypertension. ESC 2020 beskriver låg risk vid ASD utan pulmonell hypertension, men en möjligt ökad risk för paradoxal embolisering, och låg risk vid VSD hos asymtomatiska kvinnor med normal vänsterkammarfunktion och utan PAH. Kvinnor med prekapillär pulmonell hypertension bör avrådas från graviditet [1]. Se hjärtsjukdom och graviditet.

Uppföljning och prognos

Uppföljning styrs av om defekten är förslutad och av eventuella följdtillstånd. Enligt ESC 2020 behöver patienter som sluts före 25 års ålder utan relevanta sviter ingen regelbunden uppföljning. Vid kvarvarande shunt, förhöjt lungartärtryck eller arytmier krävs regelbunden kontroll vid specialiserat centrum. Efter device-förslutning av ASD är två års regelbunden uppföljning, därefter vart tredje till femte år, rimligt. Vid VSD med liten kvarvarande defekt och normal funktion räcker kontroll vart tredje till femte år, vid betydande kvarstående problem årligen, och efter device-förslutning de första två åren regelbundet och därefter vart annat till vart femte år [1].

Prognosen för behandlad ASD är god, särskilt vid förslutning före medelåldern. Okorrigerad ASD ger över tid risk för förmaksflimmer, högersvikt, stroke och pulmonell hypertension [3,23]. Efter PFO-förslutning avgör strokerecidiv och förmaksflimmer prognosen; följ upp rytm och trombocythämning, och rådfråga neurolog.

När remittera

• Blåsljud med oförklarad högerbelastning, förmaksarytmi eller dyspné hos yngre vuxen: EKG och ekokardiografi.
• Känd ASD eller VSD med tecken på hemodynamisk påverkan, nytillkommen cyanos eller lungartärtryck: kardiolog med erfarenhet av vuxna med medfödda hjärtfel.
• Ischemisk stroke hos patient under 60 år: strokeenhet, med utredning av PFO inom ramen för kryptogen stroke.
• Misstänkt sinus venosus-defekt, primumdefekt eller Eisenmenger: expertcenter för vuxna med medfödda hjärtfel.
• Kvinna med septumdefekt som planerar graviditet: förkonceptionell rådgivning.

Vanliga frågor

Ska ett PFO som hittats av en slump behandlas?

Nej. PFO förekommer hos ungefär var fjärde vuxen och kräver i de flesta fall ingen behandling [7]. Åtgärd övervägs bara vid stroke utan annan förklaring, och i särskilda situationer som platypné-ortodeoxi [7].

Vem har nytta av PFO-förslutning efter stroke?

Patienter 18 till 60 år med ischemisk stroke utan annan förklaring där PFO bedöms som sannolik eller möjlig orsak enligt PASCAL, särskilt vid förmaksseptumaneurysm eller stor shunt [6,19]. Hos patienter i kategorin osannolik överväger skadan nyttan [20].

Hur stor är risken för förmaksflimmer efter PFO-förslutning?

I randomiserade studier var risken ökad (relativ risk 4,59), och mest förmaksflimmer ses i första månaden efter ingreppet [21,22]. Risken är störst hos patienter där PFO är en osannolik orsak [20].

Måste en ASD slutas om man inte har symtom?

Om höger kammare är volymbelastad är förslutning aktuell även vid få symtom, så länge PVR är under 5 Wood-enheter [1,23,24]. Små defekter utan hemodynamisk påverkan följs upp.

Kan en vuxen ASD slutas om lungartärtrycket är förhöjt?

Det beror på lungkärlresistensen. Vid PVR under 5 Wood-enheter är förslutning säker, men nyttan avtar vid högre tryck. Vid 5 Wood-enheter eller mer slutas defekten inte fullständigt; PAH-behandling och ny bedömning på expertcenter kommer först, och vid Eisenmenger-syndrom ska defekten inte slutas [1].

Behöver patienter med VSD antibiotikaprofylax?

Risken för endokardit är kraftigt förhöjd vid obehandlad VSD [28,29]. Gällande indikationer för profylax beskrivs i artikeln om endokarditprofylax, och ESC 2020 rekommenderar profylax under sex månader efter device-förslutning [1].

Källor

1. Baumgartner H m.fl. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2021. PMID: 32860028
2. Stout KK m.fl. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30121239
3. Brida M m.fl. Atrial septal defect in adulthood: a new paradigm for congenital heart disease. Eur Heart J 2022. PMID: 34535989
4. Turner ME m.fl. Transcatheter Closure of Atrial and Ventricular Septal Defects: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35654496
5. Penny DJ, Vick GW. Ventricular septal defect. Lancet 2011. PMID: 21349577
6. Caso V m.fl. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J 2024. PMID: 38752755
7. Kavinsky CJ m.fl. SCAI Guidelines for the Management of Patent Foramen Ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv 2022. PMID: 39131947
8. Messé SR m.fl. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Neurology 2020. PMID: 32350058
9. Kent DM, Wang AY. Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA 2025. PMID: 40720119
10. Kent DM m.fl. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013. PMID: 23864310
11. Turc G m.fl. Atrial Septal Aneurysm, Shunt Size, and Recurrent Stroke Risk in Patients With Patent Foramen Ovale. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32381162
12. Mojadidi MK m.fl. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging 2014. PMID: 24560213
13. Mojadidi MK m.fl. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography 2014. PMID: 24372693
14. Carroll JD m.fl. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013. PMID: 23514286
15. Saver JL m.fl. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902590
16. Søndergaard L m.fl. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902580
17. Mas JL m.fl. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902593
18. Lee PH m.fl. Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29544871
19. Kent DM m.fl. Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke. JAMA 2021. PMID: 34905030
20. Saver JL m.fl. Patent Foramen Ovale Closure in Stroke and the PASCAL Classification System. JAMA Neurol 2026. PMID: 41587059
21. Tsivgoulis G m.fl. Percutaneous patent foramen ovale closure for secondary stroke prevention: Network meta-analysis. Neurology 2018. PMID: 29875217
22. Hauguel-Moreau M m.fl. Flecainide to Prevent Atrial Arrhythmia After Patent Foramen Ovale Closure: AFLOAT Study, A Randomized Clinical Trial. Circulation 2024. PMID: 39222035
23. Attie F m.fl. Surgical treatment for secundum atrial septal defects in patients >40 years old. A randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2001. PMID: 11738312
24. Humenberger M m.fl. Benefit of atrial septal defect closure in adults: impact of age. Eur Heart J 2011. PMID: 20943671
25. Baroutidou A m.fl. Transcatheter closure of atrial septal defect in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023. PMID: 37380331
26. Himelfarb JD m.fl. Atrial fibrillation following transcatheter atrial septal defect closure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2022. PMID: 34675040
27. Sagar P m.fl. Transcatheter Covered Stent Exclusion of Superior Sinus Venosus Defects. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38811095
28. Berglund E m.fl. High incidence of infective endocarditis in adults with congenital ventricular septal defect. Heart 2016. PMID: 27443390
29. Lee PT m.fl. Increased incidence of infective endocarditis in patients with ventricular septal defect. Congenit Heart Dis 2018. PMID: 30259666
30. Lim JH m.fl. Long-Term Outcomes of Surgical Repair for Ventricular Septal Defect in Adults. Pediatr Cardiol 2022. PMID: 35178588
31. Arvanitaki A m.fl. Eisenmenger syndrome: diagnosis, prognosis and clinical management. Heart 2020. PMID: 32690623