Axial och perifer spondylartrit

Sammanfattning

Spondylartrit är en inflammatorisk reumatisk sjukdom med axiellt engagemang i ryggrad och sakroiliakaleder, perifer artrit och entesit eller en blandad fenotyp. Huvudsymtomet vid axial sjukdom är inflammatorisk ryggsmärta med smygande debut i unga år, nattlig smärta och förbättring vid aktivitet, ofta tillsammans med irit, psoriasis eller inflammatorisk tarmsjukdom. Diagnosen fastställs genom en samlad bedömning av anamnes, strukturerat SpA-status, laboratorieprover och bilddiagnostik, där enstaka kliniska eller radiologiska fynd inte är diagnostiska och klassifikationskriterier inte ska användas som diagnoskriterier. Behandlingen bygger på patientutbildning, regelbunden träning och fysioterapi samt NSAID som förstahandsläkemedel. Vid kvarstående hög sjukdomsaktivitet ges TNF-hämmare, IL-17-hämmare eller JAK-hämmare, medan sulfasalazin bara är aktuellt vid perifer artrit. Sjukdomsaktivitet och funktion följs med ASDAS, BASDAI, BASFI och BASMI, och behandlingen styrs mot låg sjukdomsaktivitet.

Definition och klassifikation av spondylartrit

Övergripande indelning

Spondylartrit, SpA, används som samlingsbegrepp för inflammatorisk reumatisk sjukdom med axial och/eller perifer manifestation [1]. Den kliniska klassifikationen utgår från vilket sjukdomsmönster som dominerar:

Indelningen beskriver den aktuella fenotypen. En patient med axSpA kan samtidigt ha artrit eller entesit och ska därför inte betraktas som enbart axial utan att perifera manifestationer har efterfrågats och undersökts. På motsvarande sätt bör symtom från ryggrad och sakroiliakaleder beaktas hos en patient med perifera besvär. Klassifikationen beskriver sjukdomens fenotyp, medan diagnosen fastställs genom en samlad medicinsk bedömning, och sjukdomsaktivitet, funktionsnivå och behandlingsbehov bedöms separat.

Axial spondylartrit

AxSpA omfattar dels radiografisk axSpA, klassiskt kallad ankyloserande spondylit, där slätröntgen visar definitiv sakroiliit enligt de modifierade New York-kriterierna, dels icke-radiografisk axSpA, där slätröntgen inte visar säker sakroiliit men MR kan visa aktiv inflammation i sakroiliakalederna [8].

Perifera manifestationer

Perifer sjukdom ska bedömas genom riktad anamnes och undersökning av leder och enteser. Centrala manifestationer är perifer artrit, entesit och daktylit.

Perifer artrit eller entesit kan förekomma hos en patient med fastställd axSpA. Förekomsten ska registreras som en del av sjukdomsfenotypen och följas över tid, eftersom manifestationsmönstret kan förändras. Perifer spondylartrit har egna klassifikationskriterier. Enligt ASAS klassifikationskriterier för perifer spondylartrit (2011) klassificeras en patient med aktuell artrit, entesit eller daktylit som perifer spondylartrit vid antingen minst ett av fynden uveit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, föregående infektion, HLA-B27 eller sakroiliit på bilddiagnostik, eller minst två av fynden artrit, entesit, daktylit, inflammatorisk ryggsmärta någon gång och hereditet för spondylartrit [2]. Kriterierna är avsedda för klassifikation i forskning och ersätter inte den kliniska diagnosen [1].

Epidemiologi och sjukdomsbörda

Förekomst

Spondylartrit drabbar omkring 0,5–1,5 % av den vuxna befolkningen i västvärlden [3]. För ankyloserande spondylit, det vill säga radiografisk axial spondylartrit, anges prevalensen i Sverige till omkring 0,2 % och incidensen till cirka 6 per 100 000 personår [4]. Prevalensen samvarierar starkt med förekomsten av HLA-B27, som finns hos cirka 6–8 % av den generella befolkningen men hos 80–95 % av patienterna med ankyloserande spondylit; att bära HLA-B27 innebär en cirka 50–100 gånger ökad risk att utveckla ankyloserande spondylit [5]. Sjukdomen debuterar vanligen före 45 års ålder [1].

Könsfördelningen skiljer sig mellan sjukdomsformerna. Vid ankyloserande spondylit är cirka 70 % män, medan könsfördelningen är jämn vid icke-radiografisk axial spondylartrit (cirka 47 % män) [3]. HLA-B27-frekvensen är däremot likartad i båda grupperna, omkring 78 % [3]. Andelen patienter som klassificeras som icke-radiografisk axial spondylartrit ökar, sannolikt till följd av tidigare diagnostik med magnetkamera [1].

Påverkan på funktion och livskvalitet

Sjukdomen påverkar både inflammatoriska symtom, fysisk funktion, rörlighet och hälsorelaterad livskvalitet, och bedömningen bör därför inte begränsas till ett enskilt mått.

Tecken på depression behöver särskilt uppmärksammas. Depression och ångest är vanligare vid spondylartrit än i normalbefolkningen. En systematisk översikt och metaanalys fann en ökad incidens av depression vid ankyloserande spondylit med en poolad relativ risk på 1,51 (95 % KI 1,28–1,79) samt ökad risk för ångest (hazardkvot 1,85, 95 % KI 1,37–2,49) [6]. En svensk registerstudie visade en motsvarande ökning av depressionsincidensen (relativ risk 1,63, 95 % KI 1,40–1,89) [6]. Låg utbildningsnivå och hög sjukdomsaktivitet hör till riskfaktorerna [6].

Arbetsförmåga och indirekt sjukdomsbörda

Sjukdomen medför en betydande indirekt börda. En svensk registerbaserad fall-kontrollstudie visade att patienter med ankyloserande spondylit hade ökad sjukfrånvaro jämfört med matchade kontroller (relativ risk 1,8, 95 % KI 1,5–2,1), med i median 30 fler sjukskrivningsdagar per år; sjukersättning förekom hos 42 % av patienterna mot 11 % av kontrollerna [4]. Andelen av den arbetsföra populationen som är arbetsoförmögen har rapporterats variera mellan 9 och 36 % mellan länder, delvis beroende på skillnader i socialförsäkrings- och arbetsmarknadssystem [4]. Nedsatt arbetsförmåga i form av sjukfrånvaro och nedsatt produktivitet på arbetet är vanligt, och sämre sjukdomsaktivitet, nedsatt funktion och depression är associerade med ökad arbetsoförmåga [7].

Klinisk bild och extraartikulära manifestationer

Inflammatorisk ryggsmärta

Det typiska axiala symtomet är kronisk ryggsmärta och stelhet med inflammatorisk karaktär. Inflammationen börjar vanligen i sakroiliakalederna och kan initialt ge smärta som växlar mellan sidorna, ibland beskriven som alternerande höft- eller skinksmärta [8]. Symtomen debuterar oftast i sen tonår eller tidig vuxen ålder, förvärras av inaktivitet och långvarig vila och lindras av rörelse eller varm dusch [8]. Endast omkring 5 % insjuknar efter 40 års ålder [8].

Enligt ASAS expertkriterier föreligger inflammatorisk ryggsmärta hos en patient med kronisk ryggsmärta när minst fyra av följande fem kännetecken är uppfyllda [11]:

Kriterierna hade en sensitivitet på 79,6 % och en specificitet på 72,4 % i valideringskohorten [11]. Inflammatorisk ryggsmärta är alltså inte specifik för axSpA och ska vägas samman med övriga fynd.

Smärta och ömhet kan även utgå från benfästen, till exempel costosternalt, över spinalutskotten, längs crista iliaca, över trochanter major, tuber ischiadicum, tuberositas tibiae och hälarna [8]. Bröstsmärta är vanlig och kan förväxlas med hjärt-kärlsjukdom, och halsryggsengagemang kommer oftast sent i förloppet [8].

Klinisk undersökning

Undersökningen struktureras som ett SpA-status med bedömning av ryggradens och bröstkorgens rörlighet, perifera leder, enteser och sakroiliakaleder. Rörlighetsmåtten upprepas vid uppföljning och kan sammanfattas i BASMI, som omfattar rörlighet i rygg och höfter [1].

Vid perifera ledsymtom görs ett 66/68-ledsstatus, och enteser bedöms när anamnes eller status ger misstanke om entesit, gärna standardiserat med MASES [1]. Tester av sakroiliakalederna kan användas när sakroiliit inte redan är verifierad, men ett positivt test är inte i sig diagnostiskt. Status kompletteras med blodtryck och undersökning av hjärta, lungor och buk.

Perifera manifestationer

Perifer artrit förekommer hos omkring 30 % och entesit hos omkring 29 % av patienterna med axSpA [3]. Den perifera artriten är vanligen asymmetrisk och kan uppträda när som helst under förloppet [8]. Fråga aktivt om nytillkomna eller förändrade perifera led- och senfästesbesvär och undersök de områden där patienten anger besvär.

Extraartikulära manifestationer

Extraartikulära manifestationer ska efterfrågas aktivt även om patientens huvudsakliga besvär kommer från ryggraden eller perifera leder, både vid nybesök och vid återbesök.

Akut främre uveit är den vanligaste extraartikulära manifestationen och förekommer hos upp till 50 % av patienterna med ankyloserande spondylit [8]. I metaanalys var anamnestisk uveit vanligare vid ankyloserande spondylit (23 %) än vid icke-radiografisk axial spondylartrit (16 %), medan psoriasis (cirka 10 %) och inflammatorisk tarmsjukdom (4–6 %) förekom i likartad omfattning i båda grupperna [3].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken bör utgå från symtomens tidsförlopp, inflammatoriska eller icke-inflammatoriska karaktär, anatomiska lokalisation och utbredning. Bedöm om besvären är artikulära eller extraartikulära samt om de är monoartikulära, oligoartikulära, polyartikulära eller generaliserade. Vanliga orsaker ska övervägas först, men infektion, fraktur och malignitet får inte förbises.

Axiala symtom

Kronisk ospecifik mekanisk ryggsmärta är betydligt vanligare än axial spondylartrit. Axial spondylartrit förklarar endast omkring 4–5 procent av kronisk ryggsmärta och bör därför inte antas enbart på grund av långvariga symtom eller enstaka bilddiagnostiska avvikelser.

Feber, viktnedgång, hög ålder eller tidigare malignitet ska föranleda riktad bedömning av osteomyelit, osteoporosfraktur och metastaserande sjukdom.

MR-fynd måste värderas i sitt kliniska sammanhang. Benmärgsödem eller osteitliknande förändringar i sakroiliakalederna kan ses hos elitidrottare, efter graviditet och hos symtomfria personer, särskilt efter 40 års ålder. Fettmetaplasi förekommer även vid degenerativ ledsjukdom och hos friska. Vid osteitis condensans ilii kan tidiga MR-fynd vara svåra att skilja från axial spondylartrit. En isolerad ospecifik MR-förändring innebär därför risk för överdiagnostik.

Perifer artrit, entesit och daktylit

Vid perifer sjukdom, särskilt hos en patient med psoriasis, behöver psoriasisartrit skiljas från artros, reumatoid artrit, kristallartrit och infektion.

Vid ett monoartikulärt skov ska kristallartrit och septisk artrit aktivt uteslutas, även om patienten redan har en etablerad spondylartritdiagnos.

Laboratorieutredning och bilddiagnostik

Laboratorieprover

Laboratorieprover är inte diagnostiska på egen hand men ingår i den samlade bedömningen. HLA-B27 är positivt hos 75–90 % av patienterna med ankyloserande spondylit och ingår som ett av fynden i den kliniska armen av ASAS klassifikationskriterier, men förekommer även hos 6–8 % av friska och kan därför inte ensamt bekräfta eller utesluta diagnosen [5,8]. Förhöjt CRP och förhöjd SR stöder inflammatorisk genes men är normala hos en stor andel; endast omkring 30–40 % av patienterna har förhöjda akutfasreaktanter, och upp till 60 % kan ha symtom trots normala värden [1]. Reumatoid faktor och anti-CCP är typiskt negativa och används för att skilja mot reumatoid artrit [8]. HLA-B27 bör övervägas i utredningen av inflammatorisk ryggsmärta, särskilt när bilddiagnostiken är inkonklusiv [1].

Inför och under läkemedelsbehandling följs inflammatorisk aktivitet och läkemedelssäkerhet med följande prover, som bedöms tillsammans med symtom, status och aktuell behandling:

MR av sakroiliakaleder och ryggrad

Aktiv inflammation i form av benmärgsödem (osteit) framträder på den fettsupprimerade T2-viktade sekvensen, det vill säga STIR eller motsvarande [10]. Det diagnostiska minimiprotokoll för sakroiliakalederna som rekommenderats av europeiska muskuloskeletala radiologer och stöds av ASAS omfattar fyra sekvenser utan intravenöst kontrastmedel: en T1-viktad spinnekosekvens känslig för fettsignal, en vattenkänslig sekvens (STIR eller fettsupprimerad T2) för benmärgsödem, en sekvens optimerad för avbildning av ben-broskgränsen så att erosioner framträder, samt en sekvens i ett plan vinkelrätt mot de semikoronara [10]. Enbart koronara bilder kan visa benmärgsödemsmönster som imiterar sakroiliit hos 30–41 % av idrottare, vilket motiverar den vinkelräta sekvensen [10].

Val och tolkning av bilddiagnostik

Vid val av modalitet är slätröntgen förstahandsundersökning vid misstänkt axial spondylartrit och räcker för att påvisa etablerad strukturell sakroiliit; MR tillförs när slätröntgen är negativ men klinisk misstanke kvarstår, eftersom MR kan påvisa aktiv inflammation före strukturell skada [1]. Datortomografi är känsligast för strukturella förändringar men avbildar inte aktiv inflammation [1]. Aktiv inflammation vid axial spondylartrit engagerar sakroiliakalederna hos över 95 % av patienterna, varför MR av enbart sakroiliakalederna oftast räcker och tillägg av MR av ryggraden sällan tillför diagnostiskt [1,10]. Remissen bör tydligt ange den kliniska frågeställningen, och tidigare bilddiagnostik bör vara tillgänglig för jämförelse.

En ASAS-positiv MR (aktiv sakroiliit) definieras av benmärgsödem i subkondralt ben i sakroiliakalederna där helhetsbilden är starkt talande för axial spondylartrit; enbart benmärgsödem, eller enbart strukturella förändringar, uppfyller inte definitionen [10]. Det kvantitativa kravet i den ursprungliga definitionen från 2009 (ödem på minst två på varandra följande snitt eller på fler än en lokal) togs bort i ASAS uppdatering 2016 [10]. Definitionen är avsedd för klassifikation i forskning och bör inte användas som diagnostiskt kriterium, eftersom ospecifikt benmärgsödem förekommer hos friska, hos idrottare och efter graviditet [10].

Bildfynden måste därför återföras till den samlade kliniska bedömningen. Fortsatt utredning bestäms utifrån symtom, status, laboratorieprover och radiologiskt utlåtande, snarare än utifrån en enskild undersökningsuppgift.

Klassifikationskriterier och diagnostisk bedömning

Principer för klassifikation

Klassifikationen utgår från om sjukdomsbilden huvudsakligen är axial eller perifer. Bedömningen ska samtidigt ta hänsyn till att manifestationerna kan överlappa och förändras över tid. Klassifikation får därför inte baseras på en enstaka symtomuppgift eller undersökning, utan kräver en sammanvägning av anamnes, kliniska fynd och vid behov kompletterande diagnostik.

Klassifikationskriterierna är utvecklade för forskning och ska tillämpas på patienter med redan etablerad diagnos. De är inte diagnostiska kriterier och bör inte användas för att ställa diagnos, eftersom det leder till både under- och överdiagnostik [1,10]. De vanligaste kriterieuppsättningarna sammanfattas nedan.

ASAS klassifikationskriterier för axial spondylartrit (2009) tillämpas på patienter med ryggsmärta i minst tre månader och debut före 45 års ålder. Klassifikation sker via en av två armar [1,2]:

SpA-fynd som ingår är inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit (häl), uveit, daktylit, psoriasis, Crohns sjukdom eller ulcerös kolit, god effekt av NSAID, hereditet för spondylartrit, HLA-B27 och förhöjt CRP [2]. Kriteriernas sensitivitet och specificitet ligger omkring 80 % i lämplig population [10].

Ankyloserande spondylit (radiografisk axial spondylartrit) klassificeras enligt de modifierade New York-kriterierna (1984): definitiv sjukdom kräver radiografisk sakroiliit (grad ≥2 bilateralt eller grad 3–4 unilateralt) tillsammans med minst ett kliniskt kriterium, det vill säga inflammatorisk ländryggssmärta, inskränkt rörlighet i ländryggen i sagittal- och frontalplan eller inskränkt bröstkorgsexpansion [2,8]. Radiografisk sakroiliit och inskränkt rörlighet är dock relativt sena fynd, vilket motiverade de bredare ASAS-kriterierna [8].

ASAS klassifikationskriterier för perifer spondylartrit (2011) beskrivs i avsnittet Definition och klassifikation.

Strukturerad diagnostisk bedömning

Börja med att fastställa symtomens kronologi och anatomiska fördelning. Den kliniska bedömningen ska leda till en arbetsdiagnos och en prioriterad differentialdiagnostisk bedömning. Kompletterande undersökningar bör väljas utifrån vilken diagnostisk fråga som behöver besvaras, så att onödig provtagning och bilddiagnostik undviks. Fynden i SpA-status sätts i relation till patientens symtom och funktionspåverkan, men ersätter inte den samlade diagnostiska bedömningen.

Bedömning vid inflammatorisk tarmsjukdom

Axialt skelettengagemang vid inflammatorisk tarmsjukdom kan kliniskt likna idiopatisk axial spondylartrit. Tidssambandet varierar. Axial spondylartrit kan utvecklas efter att tarmsjukdomen diagnostiserats, men kan också föregå tarmsjukdomens debut. Avsaknad av ett tydligt tidsmässigt samband utesluter därför inte ett samband.

Perifert engagemang vid inflammatorisk tarmsjukdom kan motsvara perifer spondylartrit. Flera mönster förekommer:

• akut oligoartrit som sammanfaller med återfall i tarmsjukdomen
• mer kronisk perifer artrit, med risk för betydande strukturell skada om den inte behandlas adekvat
• sällsynt symmetrisk polyartrit med förlopp oberoende av tarmsjukdomens aktivitet

Ledvärk hos en patient med inflammatorisk tarmsjukdom innebär inte automatiskt spondylartrit. En jämförbar andel av dessa patienter kan ha artralgi eller fibromyalgisymtom utan säker SpA. Diagnosen kräver därför att objektiva fynd, symtommönster och alternativa förklaringar värderas tillsammans.

Den diagnostiska bedömningen ska slutligen ange om bilden bäst motsvarar axial, perifer eller överlappande sjukdom, vilka fynd som stöder bedömningen samt vilka osäkerheter som kvarstår.

Behandling av axial och perifer spondylartrit

Behandlingsmål och organisation

Behandlingen syftar till bästa möjliga livskvalitet genom kontroll av symtom och inflammation. Ett behandlingsmål bör bestämmas gemensamt av patient och läkare, och ASDAS är ett lämpligt mått eftersom stigande ASDAS är kopplat till ökad nybildning av syndesmofyter [1]. Reumatologen har huvudansvaret för diagnos, behandling och uppföljning, och vården samordnas i ett multiprofessionellt team med bland annat fysioterapeut och vid behov dermatolog, gastroenterolog och ögonläkare [1].

Icke-farmakologisk behandling

Patientutbildning om sjukdomen, dess förlopp och behandlingsalternativen är en grundläggande del av behandlingen [1]. Regelbunden fysisk aktivitet och träning är en hörnsten, och följsamheten blir bättre när träningen är handledd, till exempel av fysioterapeut [1]. Rökstopp ska uppmuntras eftersom rökning bidrar till spinal inflammation och strukturell skada, och normal kroppsvikt bör eftersträvas [1].

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandlingen följer en stegvis strategi enligt ASAS-EULAR rekommendationer (uppdaterade 2022) och styrs mot ett behandlingsmål med låg sjukdomsaktivitet [1,8,12].

NSAID ger symtomlindring hos omkring 70 % av patienterna [8]. Otillräckligt svar definieras som kvarstående aktiv sjukdom trots minst två olika NSAID i maximal dos under minst två veckor vardera [8]. Konventionella syntetiska DMARD har inte visad effekt vid rent axial sjukdom: metotrexat och sulfasalazin bör därför inte användas vid enbart axiala manifestationer [1,8,12]. Systemiska glukokortikoider rekommenderas inte för långtidsbehandling av axial sjukdom [1,12].

Biologiska DMARD (TNF-hämmare eller IL-17-hämmare) eller riktade syntetiska DMARD (JAK-hämmare) är indicerade vid ASDAS ≥2,1 trots minst två NSAID, om patienten dessutom har förhöjt CRP, inflammation i sakroiliakalederna på MR eller radiografisk sakroiliit [12]. Behandlingen inleds vanligen med en TNF-hämmare eller en IL-17-hämmare [1,12]. Godkända TNF-hämmare är adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol och infliximab (infliximab endast vid radiografisk sjukdom), och godkända IL-17-hämmare är sekukinumab, ixekizumab och bimekizumab [1,8,15]. Läkemedelsvalet styrs av extraartikulära manifestationer: vid återkommande uveit eller aktiv inflammatorisk tarmsjukdom föredras monoklonala TNF-hämmare, medan IL-17-hämmare inte bör användas vid inflammatorisk tarmsjukdom och kan vara att föredra vid uttalad psoriasis [1,12]. JAK-hämmare, till exempel tofacitinib och upadacitinib, är ett peroralt alternativ; cirka 40 % av patienterna får otillräcklig effekt eller biverkningar av TNF-hämmare, vilket kan motivera byte av verkningsmekanism [8].

Effekten värderas efter tre till sex månader [8]. Vid utebliven effekt ska diagnosen och eventuell samsjuklighet omprövas, och om aktiv axSpA bekräftas byts till ett annat biologiskt eller riktat syntetiskt läkemedel [12]. Vid varaktig remission kan dosen av biologiskt läkemedel trappas ned i stället för att sättas ut direkt [12]. Före insättning av biologiskt läkemedel ska latent tuberkulos screenas, och JAK-hämmare kräver regelbunden monitorering av bland annat lever, blodstatus och infektionstecken [8].

Kirurgi

Svår höftledsartrit är den vanligaste indikationen för kirurgi vid ankyloserande spondylit, och total höftledsplastik ger ofta god lindring av smärta och stelhet [8].

Uppföljning, samsjuklighet och prognos

Sjukdomsaktivitet och behandlingssvar

Sjukdomsaktivitet följs med ASDAS, som kombinerar patientrapporterade mått med CRP eller SR, och med BASDAI, som enbart bygger på patientens skattning och därför inte fångar objektiv inflammation [1]. ASAS förordar ASDAS-CRP [1]. Funktion följs med BASFI, rörlighet med BASMI och hälsorelaterad livskvalitet med till exempel EQ-5D eller ASAS Health Index [1].

Gränsvärdena fastställdes av ASAS 2011, och benämningen av intervallet 1,3 till under 2,1 ändrades 2018 från måttlig till låg sjukdomsaktivitet [13,14]. En minskning av ASDAS med minst 1,1 enheter räknas som kliniskt betydelsefull förbättring och en minskning med minst 2,0 som stor förbättring, medan en ökning med minst 0,9 jämfört med föregående bedömning talar för skov [1,13]. MR rekommenderas inte för rutinmässig monitorering, eftersom tilläggsvärdet jämfört med kliniska mått inte är visat [1].

Kontroller vid återbesök

Vid återbesök värderas behandlingseffekt, biverkningar och aktuella ordinationer, och läkemedelsprover tas enligt avsnittet om laboratorieprover. Anamnesen bör aktivt omfatta:

• nytillkommen eller försämrad irit, perifer artrit, entesit, psoriasis och tarmbesvär
• hjärt-kärlsjukdom
• nedstämdhet och annan påverkan på livskvaliteten
• arbetsförmåga, levnadsvanor och vid behov BMI
• graviditetsplaner

Nytillkomna manifestationer kan påverka både läkemedelsval och behovet av fortsatt specialistuppföljning.

Prognostisk värdering

Sjukdomsförloppet varierar från lindrig stelhet utan radiologiska förändringar till fullständig kotpelarfusion och svår höftledsartrit [8]. Höftledsengagemang förekommer hos 25–35 % av patienterna med ankyloserande spondylit [8]. Radiografisk progression, det vill säga övergång från icke-radiografisk till radiografisk sjukdom, sker hos en minoritet över tid och är kopplad till ihållande hög sjukdomsaktivitet; hög ASDAS är associerad med utveckling av syndesmofyter, vilket gör sjukdomsaktivitet till ett relevant behandlingsmål [1]. Prognosen bedöms longitudinellt utifrån sjukdomsaktivitet, rörlighet, fysisk funktion, arbetsförmåga, livskvalitet och behov av behandlingsintensifiering. Försämrad funktion, nytillkomna manifestationer eller ökande behandlingsbehov motiverar förnyad specialistbedömning.

Källor

1. Zimba O m.fl. Diagnosis, monitoring, and management of axial spondyloarthritis. Rheumatology International 2024. PMID: 38758383
2. Burgos-Vargas R. The assessment of the spondyloarthritis international society concept and criteria for the classification of axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis: A critical appraisal for the pediatric rheumatologist. Pediatric Rheumatology Online Journal 2012. PMID: 22650358
3. de Winter JJ m.fl. Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis. Arthritis Research & Therapy 2016. PMID: 27586785
4. Strömbeck B m.fl. Patients with ankylosing spondylitis have increased sick leave: a registry-based case-control study over 7 yrs. Rheumatology (Oxford) 2009. PMID: 19164425
5. Verga GIR m.fl. HLA-B27 Status in Rheumatic Diseases: Clinical and Immunological Differences Between Positive and Negative Patients: A Comparative Study. Biomedicines 2025. PMID: 40868248
6. Park JYE m.fl. The incidence of depression and anxiety in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. BMC Rheumatology 2020. PMID: 32159073
7. Packham J. Optimizing outcomes for ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis patients: a holistic approach to care. Rheumatology (Oxford) 2018. PMID: 30445484
8. Baek SH m.fl. Current Concepts and Medical Management for Patients with Radiographic Axial Spondyloarthritis. Hip & Pelvis 2024. PMID: 39620565
9. Jones GT m.fl. The prevalence of fibromyalgia in axial spondyloarthritis. Rheumatology International 2020. PMID: 32556474
10. Diekhoff T m.fl. MRI in axial spondyloarthritis: understanding an 'ASAS-positive MRI' and the ASAS classification criteria. Skeletal Radiology 2022. PMID: 35199195
11. Sieper J m.fl. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Annals of the Rheumatic Diseases 2009. PMID: 19147614
12. Ramiro S m.fl. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36270658
13. Machado P m.fl. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores. Annals of the Rheumatic Diseases 2011. PMID: 21068095
14. Machado PM m.fl. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): 2018 update of the nomenclature for disease activity states. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 29453216
15. van der Heijde D m.fl. Efficacy and safety of bimekizumab in axial spondyloarthritis: results of two parallel phase 3 randomised controlled trials. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36649967