Kortikosteroider

Kortikosteroider omfattar glukokortikoider och mineralokortikoider som är centrala för stressrespons, metabolism, immunreglering och salt–vattenbalans. Syntetiska preparat används inom nästan alla medicinska specialiteter, men effekt, dosekvivalens och toxicitet bestäms av receptorprofil, dos, biologisk verkningstid, administrationsväg och behandlingens duration. Samma farmakologiska mekanismer som ger snabb antiinflammatorisk effekt förklarar också hyperglykemi, infektionskänslighet, osteoporos och suppression av hypotalamus–hypofys–binjure-axeln.

Begrepp, avgränsning och huvudklasser

Kortikosteroider är steroidhormoner som bildas i binjurebarken samt syntetiska analoger till dessa. Benämningen syftar således på ursprunget i binjurebarkens cortex. Gruppen ska skiljas från anabola androgena steroider, som huvudsakligen aktiverar androgenreceptorn och används eller missbrukas för androgena och anabola effekter. Kortikosteroider är C21-steroider och påverkar framför allt glukokortikoidreceptorn, GR, eller mineralokortikoidreceptorn, MR.

Glukokortikoidernas huvudsakliga endogena representant hos människa är kortisol, vars läkemedelsnamn är hydrokortison. Fysiologiskt reglerar kortisol energimobilisering, kärlreaktivitet, stressrespons och immunaktivitet. Farmakologiskt används hydrokortison och syntetiska glukokortikoider såsom prednisolon, metylprednisolon, dexametason, betametason och budesonid för antiinflammatorisk, antiallergisk, immunsuppressiv eller substitutionsrelaterad behandling.

Aldosteron är den viktigaste endogena mineralokortikoiden. Dess centrala uppgift är att reglera renal natriumretention samt kalium- och vätejonutsöndring. Fludrokortison är den viktigaste syntetiska mineralokortikoiden och används främst som substitution vid primär binjurebarksvikt. Klassgränsen är inte absolut: hydrokortison och prednisolon har viss mineralokortikoid aktivitet, medan dexametason och betametason har praktiskt taget obetydlig sådan aktivitet vid sedvanlig klinisk användning.

Steroidogenes och reglering av HPA-axeln

All steroidogenes börjar med kolesterol. Steroidogenic acute regulatory protein, StAR, transporterar kolesterol från mitokondriens yttre till dess inre membran, vilket är ett centralt hastighetsbegränsande steg. Där omvandlar kolesterolsidokedjeklyvande enzym, CYP11A1, kolesterol till pregnenolon. Fortsatta reaktioner sker växelvis i mitokondrier och slätt endoplasmatiskt retikel och omfattar bland annat 3β-hydroxisteroiddehydrogenas.

I zona fasciculata hydroxylerar CYP17A1 pregnenolon eller progesteron i position 17. CYP21A2 bildar därefter 11-deoxikortisol, som omvandlas till kortisol av CYP11B1. Zona glomerulosa saknar funktionell CYP17A1 och producerar därför inte kortisol eller androgena 17-hydroxylerade steroider. Där bildas i stället 11-deoxikortikosteron via CYP21A2 och slutligen aldosteron genom CYP11B2, aldosteronsyntas. Zona reticularis uttrycker bland annat CYP17A1 med relativt uttalad 17,20-lyasaktivitet och producerar huvudsakligen binjureandrogener.

Kortisolsekretionen styrs av HPA-axeln. Hypotalamiskt CRH stimulerar ACTH-frisättning från hypofysens kortikotropa celler. ACTH verkar via melanokortin-2-receptorn i binjurebarken och ökar bland annat kolesterolmobilisering, StAR-aktivitet och steroidogena enzymer. Kortisol hämmar i sin tur både CRH och ACTH genom negativ återkoppling. Aldosteron regleras däremot främst av renin–angiotensinsystemet och plasma-K⁺; ACTH har endast en begränsad, övergående effekt.

Kortisol frisätts pulsativt med ultradian periodicitet och med en tydlig cirkadian rytm. Koncentrationen stiger under de senare nattimmarna, är högst omkring uppvaknandet och sjunker mot ett nadir kring midnatt. Normal dygnsproduktion är ungefär 5–10 mg/m² kroppsyta, men infektion, trauma, kirurgi, hypoglykemi och annan fysiologisk stress kan öka produktionen betydligt.

Tolkning av serumkortisol kräver kännedom om provtagningstid, sömnrytm, akut sjukdom och analysmetod. Östrogen, exempelvis under graviditet eller behandling med kombinerade hormonella preventivmedel, ökar kortisolbindande globulin och därmed totalt serumkortisol utan motsvarande ökning av fritt kortisol. Hypoalbuminemi och lågt CBG kan i stället ge lågt totalvärde. Exogena glukokortikoider kan både hämma HPA-axeln och interferera analytiskt, beroende på preparat och analys.

Glukokortikoidernas normalfysiologi

Kortisol säkerställer tillgång till energisubstrat under fasta och stress. I levern ökar uttrycket av glukoneogenetiska enzymer och tillgången på aminosyror och glycerol. Perifert motverkas insulinets glukosupptag, framför allt i muskel och fettväv. Proteolys frigör aminosyror, medan lipolys tillhandahåller fria fettsyror och glycerol. Vid långvarigt överskott kombineras dessa katabola effekter med ökad aptit och regional fettinlagring, vilket ger central adipositas trots minskad muskelmassa i extremiteterna.

Kortisol har en permissiv effekt på katekolaminer och angiotensin II. Det upprätthåller adrenerg receptorfunktion, kärltonus och myokardiell respons och är därför nödvändigt för adekvat cirkulation vid stress. Kortisolbrist kan ge hypotension och nedsatt vasopressorrespons, medan hyperkortisolism bidrar till hypertension genom ökad kärlreaktivitet, metabol påverkan och, för preparat med MR-aktivitet, natriumretention.

I skelettet hämmas osteoblastdifferentiering och benbildning, medan osteocyters och osteoblasters överlevnad försämras. Intestinalt kalciumupptag minskar och renal kalciumförlust kan öka. Muskelproteolys ger proximal svaghet. I CNS påverkar glukokortikoider vakenhet, minne, affekt och sömn; både brist och överskott kan ge uttalade psykiatriska och kognitiva symtom.

Blodbilden förändras snabbt. Neutrofiler demarginaliseras från kärlväggen och deras utträde till vävnad minskar, vilket ger neutrofildominerad leukocytos utan att detta i sig betyder bakteriell infektion. Samtidigt uppträder lymfopeni, eosinopeni och ofta monocytopeni. Immunologiskt minskar cytokinproduktion, antigenpresentation, leukocytmigration och T-cellsfunktion. Detta begränsar vävnadsskada under stress men förklarar också infektionsrisk och maskerade inflammationssymtom vid farmakologisk behandling.

Mineralokortikoid fysiologi och vävnadsspecificitet

Aldosteron diffunderar in i epitelceller i sena distala tubulus och samlingsrör och binder cytosolär MR. Receptorkomplexet stimulerar transkription av bland annat epitelial natriumkanal, ENaC, renal outer medullary potassium channel, ROMK, och basolateral Na⁺/K⁺-ATPase. Natrium tas upp apikalt via ENaC och pumpas interstitiellt via Na⁺/K⁺-ATPase, medan kalium utsöndras genom ROMK. I interkalerade celler stimuleras även vätejonsekretion.

Nettoeffekten är natriumretention, expansion av extracellulärvolymen samt ökad utsöndring av kalium och vätejoner. Ett uttalat mineralokortikoidöverskott kan därför ge hypertension, hypokalemi och metabol alkalos. Natriumretentionen följs inte obegränsat av ödem eftersom så kallad aldosteronflykt, bland annat genom trycknatriures och natriuretiska peptider, motverkar fortsatt volymexpansion.

Renin frisätts från juxtaglomerulära celler vid minskat renalt perfusionstryck, minskad NaCl-leverans till macula densa eller β₁-adrenerg stimulering. Renin genererar angiotensin I, som omvandlas till angiotensin II. Angiotensin II stimulerar CYP11B2 och aldosteronfrisättning. Förhöjt plasma-K⁺ depolariserar glomerulosaceller och är en direkt, kraftfull stimulans till aldosteronsekretion.

MR binder kortisol med ungefär samma affinitet som aldosteron, samtidigt som cirkulerande kortisol förekommer i mycket högre koncentration. I njure, kolon och andra aldosteronkänsliga vävnader omvandlar därför 11β-hydroxisteroiddehydrogenas typ 2, 11β-HSD2, aktivt kortisol till kortison, som har låg MR-affinitet. Hämning eller medfödd brist på 11β-HSD2 gör att kortisol aktiverar MR och kan ge skenbart mineralokortikoidöverskott med hypertension, hypokalemi samt lågt renin och aldosteron.

Molekylära verkningsmekanismer

Glukokortikoider är lipofila och passerar cellmembranet genom diffusion. I cytoplasman binder liganden till GRα, den funktionellt dominerande isoformen av receptorn som kodas av NR3C1. Inaktiv GRα hålls i ett chaperonkomplex med bland annat HSP90. Ligandbindning medför konformationsförändring, dissociation och omorganisation av chaperoner, exponering av nukleär lokaliseringssignal och transport av receptorn till cellkärnan.

I kärnan kan GR binda som dimer till glucocorticoid response elements, GRE, och rekrytera koaktivatorer eller korepressorer. Transkriptionen ökar av antiinflammatoriska proteiner såsom annexin A1, IκBα och MAP-kinasfosfataser. Annexin A1 bidrar till att hämma fosfolipas A₂, vilket minskar frisättningen av arakidonsyra och därmed syntesen av prostaglandiner och leukotriener. Induktion av IκBα begränsar NF-κB-signalering.

GR kan också samverka med NF-κB, AP-1 och andra transkriptionsfaktorer utan klassisk direkt GRE-bindning. Därigenom minskar uttrycket av bland annat IL-1, IL-2, IL-6, TNF, kemokiner, COX-2, inducerbart kväveoxidsyntas och adhesionsmolekyler. Resultatet blir mindre kärlpermeabilitet, leukocytrekrytering, T-cellsaktivering och vävnadsinflammation. Effekten omfattar således både induktion och repression av stora gennätverk.

De genomiska effekterna kräver ändrad transkription och proteinsyntes och utvecklas vanligen under timmar. Vid höga doser kan snabbare icke-genomiska effekter uppträda inom minuter genom membranassocierade receptorer, påverkan på jonflöden och förändring av cytoplasmatiska signalvägar. Dessa mekanismer kan bidra vid intravenös pulsbehandling men är mindre fullständigt kartlagda.

Den tidigare modellen att transrepression skulle stå för all terapeutisk effekt och transaktivering för alla biverkningar är otillräcklig. Antiinflammatoriska effekter kräver även induktion av skyddande gener, och metabola eller immunologiska biverkningar kan uppstå genom flera receptorlägen. Dessutom varierar GR-signaleringen mellan celltyper beroende på kromatinstruktur, kofaktorer, dos och behandlingstid.

Struktur–aktivitetsrelationer, preparat och dosekvivalens

Små förändringar i steroidstrukturen ger stora farmakodynamiska skillnader. 9α-fluorering ökar receptoraktiviteten men kan även förstärka mineralokortikoid effekt; fludrokortison är ett tydligt exempel. Substitution vid kol 16, såsom 16-metylgrupp hos dexametason och betametason, minskar MR-aktiviteten samtidigt som hög GR-potens bibehålls. En dubbelbindning i A-ringen, som hos prednisolon, ökar glukokortikoid potens jämfört med hydrokortison.

Acetonidbildning och lipofila estrar förbättrar penetration och vävnadsretention, vilket utnyttjas i triamcinolonacetonid, budesonid och flera dermatologiska preparat. Vattenlösliga salter lämpar sig för snabb intravenös administrering, medan svårlösliga acetat- eller esterberedningar kan bilda lokala depåer. En ester kan vara en prodrug som hydrolyseras i vävnaden eller en strukturell förändring som främst styr löslighet och distribution.

Representativa systemiska dosekvivalenser är följande:

Ekvivalenserna är approximativa och avser huvudsakligen systemisk antiinflammatorisk effekt. De anger inte identisk farmakokinetik, HPA-suppression eller klinisk effekt i varje sjukdom. De kan inte direkt överföras till inhalerade, intraartikulära eller topikala preparat, där deposition, lokal metabolism, vehikel och vävnadsaffinitet är avgörande.

I svensk dermatologisk klassifikation delas topikala glukokortikoider in i klass I–IV: milda, medelstarka, starka respektive extra starka. Potensklass väljs efter diagnos, anatomisk lokal, hudtjocklek, ålder och behandlingstid. Ansikte, intertriginösa områden och genital hud kräver större försiktighet än handflator, fotsulor och förtjockade plack.

Farmakokinetik, beredningsformer och interaktioner

De flesta vanliga orala systempreparat absorberas väl. I plasma binds kortisol och prednisolon till både CBG och albumin, medan dexametason främst binds till albumin. Endast den fria fraktionen är omedelbart biologiskt tillgänglig. Vid höga koncentrationer mättas CBG, vilket kan ge en oproportionerligt stor ökning av fri steroid. Kortikosteroider distribueras brett och passerar blod–hjärnbarriär och placenta.

Metabolismen sker huvudsakligen i levern, bland annat genom CYP3A4, reduktion och efterföljande konjugering. Metaboliter utsöndras främst renalt som glukuronider eller sulfater. Prednisone är en prodrug som reduceras till prednisolon; vid svår leversvikt kan aktiveringen vara mindre förutsägbar. Lokalt regenererar 11β-HSD1 kortisol från kortison i bland annat lever och fettväv, medan 11β-HSD2 inaktiverar kortisol i aldosteronkänslig vävnad och placenta.

Plasmahalveringstid och biologisk verkningstid är skilda begrepp. Receptormedierade förändringar i genuttryck kvarstår efter att plasmakoncentrationen sjunkit. Dexametason kan därför ha lång biologisk effekt trots en betydligt kortare plasmahalveringstid. Långverkande preparat och upprepade kvällsdoser ger mer ihållande HPA-suppression än kortverkande morgondoser.

Starka CYP3A4-hämmare, exempelvis ritonavir, kobicistat och vissa azolantimykotika, kan kraftigt öka exponeringen för CYP3A4-metaboliserade glukokortikoider. Kombinationen ritonavir och inhalerat eller intranasalt flutikason kan orsaka iatrogent Cushingsyndrom och sekundär binjurebarksvikt trots lokal administrationsväg. Enzyminducerare kan omvänt sänka exponeringen och försämra behandling eller substitution.

Systemexponeringen efter lokal behandling styrs av formuleringen. Inhalationsteknik, partikelstorlek, lungdeposition och nedsvald fraktion är centrala för inhalationssteroider. För hudpreparat ökar salva, ocklusion, stor behandlingsyta, tunn eller inflammerad hud och lång behandling absorptionen. Intraartikulära och epidurala depåberedningar kan ge systemeffekt och HPA-suppression under längre tid än den lokala behandlingen antyder.

Systemisk antiinflammatorisk och immunsuppressiv behandling

Systemiska glukokortikoider används för snabb kontroll av immunmedierad inflammation. Indikationer finns inom reumatologi, exempelvis vaskulit, polymyalgia rheumatica och systemsjukdomar; neurologi, exempelvis multipel skleros-skov; gastroenterologi, exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom; och nefrologi, exempelvis vissa glomerulonefriter. Inom hematologi och onkologi ingår de bland annat vid lymfoida maligniteter, cytopenier, myelom, antiemetisk behandling och tumörrelaterat ödem.

Vid organtransplantation används glukokortikoider i kombination med exempelvis kalcineurinhämmare och antimetaboliter, både perioperativt och vid avstötningsreaktion. I allergologi och akutmedicin används systembehandling bland annat vid svåra astma- och KOL-exacerbationer och vissa inflammatoriska reaktioner. Kortikosteroider ersätter dock aldrig intramuskulärt adrenalin vid anafylaxi, eftersom effekten är för långsam för att behandla akut luftvägsobstruktion eller cirkulationssvikt.

Behandlingsstrategin kan vara pulsbehandling, induktion, bryggbehandling eller underhåll. Vid vissa svåra autoimmuna skov används metylprednisolon 500–1 000 mg intravenöst dagligen i 3–5 dygn. Prednisolon 30–40 mg dagligen används kortvarigt vid flera akuta inflammationstillstånd, medan lägre doser kan användas som brygga tills ett sjukdomsmodifierande läkemedel fått effekt. Dexametason används bland annat vid vasogent cerebralt ödem och som komponent i antiemetiska regimer.

Doserna är inte generellt utbytbara mellan diagnoser. Sjukdomens svårighetsgrad, patientens vikt, samtidig infektion, organfunktion och annan immunsuppression avgör regimen. Vid långvarig behandling bör ett steroidsparande läkemedel introduceras när effektiv sådan behandling finns, eftersom även låg kontinuerlig glukokortikoiddos kan ge kumulativ toxicitet.

Luftvägar, hud, ögon, leder och annan lokal behandling

Inhalerade glukokortikoider är antiinflammatorisk basbehandling vid astma och minskar symtom och exacerbationer. De ges ofta tillsammans med formoterol eller annan långverkande bronkdilaterare. Vid KOL är nyttan mer selekterad och störst hos patienter med återkommande exacerbationer och högre eosinofiltal i blod, vanligen som del av kombinationsbehandling med bronkdilaterare. Vid akut KOL-exacerbation används ofta prednisolon 40 mg dagligen i 5 dygn.

Korrekt inhalationsteknik är avgörande. Patienten ska kunna generera tillräckligt inspiratoriskt flöde för pulverinhalator eller samordna inhalation och dosering för spray; spacer minskar koordinationskrav och orofaryngeal deposition. Munsköljning efter inhalation minskar lokal candidos. Näspreparat ska riktas från septum för att begränsa irritation och epistaxis.

Dermatologisk behandling väljs efter potensklass och vehikel. Kräm passar ofta vätskande eller intertriginösa lesioner, medan salva är mer ocklusiv och lämplig vid torra, fjällande dermatoser. Applicerad mängd kan anges i fingertoppsenheter. Kort intensiv behandling med tillräcklig styrka är ofta säkrare och effektivare än långvarig underbehandling, men ansikte och hudveck kräver särskild restriktivitet.

Okulära preparat används exempelvis vid uveit och postoperativ inflammation men kräver diagnostisk säkerhet, eftersom infektiös keratit kan försämras. Rektalt budesonid eller hydrokortison används vid distal inflammatorisk tarmsjukdom. Intraartikulär injektion kan ge uttalad lokal effekt vid synovit, men aseptisk teknik är nödvändig och septisk artrit måste uteslutas vid relevant misstanke.

Substitutionsbehandling och akut binjurebarksvikt

Vid primär binjurebarksvikt ersätts både kortisol och aldosteron. Hydrokortison ges vanligen i totaldos 15–25 mg per dygn, fördelat på två eller tre doser med den största dosen på morgonen. Sen kvällsdos undviks om möjligt på grund av sömnstörning och metabol överexponering. Fludrokortison ges ofta i dosen 0,05–0,2 mg dagligen.

Substitutionen individualiseras kliniskt. Tecken på underbehandling är trötthet, viktnedgång, illamående, postural hypotension och otillräcklig stresstolerans. Överbehandling ger viktuppgång, hypertension, hyperglykemi och cushingoida drag. Fludrokortisondosen styrs av blodtryck inklusive ortostatiskt blodtryck, Na⁺, K⁺, klinisk volymstatus och renin. Vid sekundär eller tertiär svikt behövs vanligen inte mineralokortikoid eftersom renin–angiotensinsystemet och zona glomerulosa är bevarade.

Vid feber eller annan påtaglig kroppslig belastning ska glukokortikoiddosen vanligen fördubblas eller tredubblas. Patienten behöver skriftliga sjukdagregler och injektionsberedskap om peroral medicinering inte kan behållas. Kräkning, diarré, större trauma eller operation kan kräva parenteral hydrokortisonbehandling.

Binjurekris behandlas omedelbart vid klinisk misstanke; provtagning får inte fördröja behandlingen. Ge hydrokortison 100 mg intravenöst eller intramuskulärt omedelbart, följt av totalt 200 mg under de följande 24 timmarna, kontinuerligt eller uppdelat. Snabb infusion av isoton kristalloid ges för hypovolemi och hypotension, med glukos vid hypoglykemi. Utlösande infektion eller annan orsak behandlas parallellt.

Tidiga och dosberoende biverkningar

Glukokortikoider höjer glukos genom ökad hepatisk produktion och perifer insulinresistens. Efter morgondos prednisolon är glukosstegringen ofta mest uttalad postprandiellt under eftermiddag och kväll; normalt fasteglukos utesluter därför inte steroidutlöst hyperglykemi. Patienter med diabetes kan behöva tillfälligt intensifierad behandling, ofta riktad mot den tidsperiod då steroidens effekt är störst.

Preparat med mineralokortikoid aktivitet kan ge vätskeretention, blodtrycksstegring, hypokalemi och metabol alkalos. Ökad aptit, dyspepsi och refluxsymtom är vanliga. Glukokortikoider ensamma har en mindre tydlig ulcerogen effekt än NSAID, men kombinationen med NSAID ökar risken för ulcus och gastrointestinal blödning betydligt. Gastroprotektion bedöms utifrån den samlade riskprofilen.

Sömnstörning, rastlöshet, eufori och irritabilitet kan uppträda tidigt. Högre doser kan utlösa depression, mani, delirium eller steroidpsykos, ibland inom dagar. Tidigare affektiv sjukdom, hög dos och uttalad sömnbrist ökar den kliniska sårbarheten, men reaktionerna kan uppträda utan psykiatrisk anamnes. Morgondosering minskar men eliminerar inte risken.

Neutrofildominerad leukocytos beror ofta på demarginalisering och minskat vävnadsutträde. Samtidigt kan feber, CRP-stegring och lokala inflammationsfynd dämpas. En patient under glukokortikoidbehandling kan därför ha allvarlig infektion med diskreta fynd. Risken ökar med dygnsdos, kumulativ dos, hög ålder, samsjuklighet och samtidig immunsuppression.

Långtidskomplikationer och iatrogent Cushingsyndrom

Kronisk glukokortikoidexponering ger central fettansamling, rundat ansikte, supraklavikulära fettdepåer och relativt tunna extremiteter. Hudens kollagensyntes minskar med hudatrofi, breda striae, telangiektasier, lättutlösta ekkymoser och försämrad sårläkning. Proteinrelaterad katabolism ger proximal steroidmyopati, vanligen med svårighet att resa sig eller gå i trappor och ofta normalt kreatinkinas.

Metabola följder omfattar insulinresistens, diabetes, dyslipidemi och hypertension. Tillsammans med ökad visceral adipositas bidrar detta till kardiovaskulär risk. Menstruationsrubbningar och suppression av gonadaxeln kan förekomma. Hos barn kan längdtillväxten hämmas genom påverkan på tillväxthormonaxel, kondrocyter och benbildning.

Glukokortikoidinducerad osteoporos skiljer sig från många andra former genom att frakturrisken ökar tidigt, innan en stor minskning av bentäthet alltid hunnit utvecklas. Minskad osteoblastaktivitet dominerar, men kalciumbalans, könshormoner, muskelsvaghet och fallrisk bidrar. Kot- och höftfrakturer är kliniskt viktiga. Osteonekros, särskilt i caput femoris, kan förekomma efter hög dos eller hög kumulativ exponering och bör misstänkas vid nytillkommen höftsmärta.

Ögonkomplikationer innefattar bakre subkapsulär katarakt och glaukom genom påverkan på trabekelverket och intraokulärt tryck. Central serös korioretinopati har associerats med såväl systemisk som lokal kortikosteroidbehandling och bör övervägas vid metamorfopsi eller central synnedsättning. Opportunistiska infektioner, reaktivering av latenta infektioner och mer invasiva förlopp blir vanligare vid högre dos och kombinerad immunsuppression.

Toxiciteten är relaterad till aktuell dygnsdos, biologisk verkningstid, kumulativ dos och behandlingstid, men sambandet är inte linjärt och någon helt säker långtidsdos finns inte. Individuell risk påverkas bland annat av ålder, diabetes, osteoporos, psykiatrisk anamnes, nutrition, njur- och leverfunktion samt andra immunsuppressiva läkemedel.

Administrationsspecifika risker och särskilda patientgrupper

Inhalationssteroider kan ge oral eller esofageal candidos, dysfoni och halsirritation. Risken minskar med korrekt teknik, spacer när lämpligt och munsköljning. Hög inhalerad dos, lång behandling och CYP3A4-hämning kan ge systemeffekter såsom hudblödningar, minskad bentäthet och HPA-suppression.

Topikala preparat kan orsaka hudatrofi, striae, telangiektasier, perioral dermatit, rosacealiknande reaktioner och försämring av kutana infektioner. Allergisk kontaktdermatit mot själva kortikosteroiden eller vehikeln ska övervägas vid terapisvikt. Efter långvarig, omfattande behandling kan abrupt utsättning ge kraftig rebound med erytem, sveda och dermatit; detta måste skiljas från återfall i grundsjukdomen.

Okulär behandling kan ge tryckstegring, katarakt och försämrad herpes- eller svampinfektion. Lokala injektioner kan medföra infektion, postinjektionssmärta, subkutan fettatrofi, hypopigmentering, sen- eller broskskada och övergående hyperglykemi. Systemabsorption kan uppstå även efter enstaka depotinjicering.

Hos barn ska längd och vikt följas, och lägsta effektiva inhalerade eller systemiska dos användas. Under graviditet inaktiveras prednisolon i relativt hög grad av placentärt 11β-HSD2 och föredras ofta när modern ska behandlas systemiskt. Dexametason och betametason passerar placenta effektivare och används när behandling av fostret är avsikten, exempelvis för antenatal lungmognad. Nödvändig behandling ska inte undanhållas under graviditet; riskerna med obehandlad sjukdom måste vägas mot läkemedelsexponeringen. Prednisolon är vanligen förenligt med amning i kliniskt använda doser.

Äldre har större risk för osteoporos, diabetes, hypertoni, delirium och muskelsvaghet. Hos diabetiker bör glukosmonitoreringen anpassas till preparatets tidsprofil. Inför immunsuppression ska epidemiologisk risk för Strongyloides stercoralis bedömas, eftersom glukokortikoider kan utlösa livshotande hyperinfektion. Odiagnostiserad Entamoeba histolytica-infektion kan på motsvarande sätt utvecklas till fulminant amöbakolit.

Säker förskrivning, profylax, monitorering och utsättning

Behandlingen ska ha en tydlig indikation, definierat mål och planerad duration. Använd lägsta effektiva dos och, när sjukdomen tillåter, morgondosering med ett så kortverkande preparat som möjligt. Överväg lokal behandling och steroidsparande läkemedel. Upprepade kortkurer ska betraktas som kumulativ exponering, inte som riskfria isolerade behandlingar.

Före och under längre systembehandling bör följande bedömas:

• vikt, midjeomfång och blodtryck
• glukos och vid relevant behandling HbA1c
• Na⁺ och K⁺, särskilt vid mineralokortikoid effekt
• lipider och samlad kardiovaskulär risk
• infektioner, vaccinationsstatus och latent infektionsrisk
• frakturrisk, bentäthet och tidigare lågenergifrakturer
• psykisk hälsa, sömn och proximal muskelstyrka
• längdtillväxt hos barn
• ögonsymtom och vid risk intraokulärt tryck.

Frakturrisk ska bedömas tidigt när längre systemisk behandling planeras. Ålder, tidigare fraktur, glukokortikoiddos, underliggande inflammationssjukdom, fallrisk och bentäthet vägs samman. Tillräckligt intag av kalcium och vitamin D, fysisk aktivitet, rökstopp och begränsad alkoholkonsumtion rekommenderas. Antiresorptiv behandling, ofta bisfosfonat, övervägs vid måttlig eller hög risk och ska inte fördröjas enbart i väntan på uttalad bentäthetsförlust.

Influensa-, pneumokock- och andra indikerade vaccinationer bör optimeras, helst före kraftig immunsuppression. Levande vaccin undviks under höggradig systemisk immunsuppression och under lämplig tid därefter. Pneumocystis-profylax bör övervägas vid exempelvis minst 20 mg prednisolonekvivalent dagligen under minst fyra veckor, särskilt vid samtidig cytostatisk eller annan immunsuppressiv behandling, lymfopeni, malignitet eller organtransplantation. Tröskeln är klinisk och beror på den samlade risken.

Exogena glukokortikoider hämmar CRH och ACTH och kan orsaka binjurebarksatrofi. Risken ökar vid hög dos, lång behandling, långverkande preparat, kvällsdosering och upprepade kurer, men individuell variation är stor. Kort behandling kan ofta avslutas utan nedtrappning, medan längre behandling vanligen kräver gradvis dosreduktion. Nedtrappningen kan ske snabbare från höga farmakologiska doser och långsammare när dosen närmar sig fysiologisk substitution.

Morgonkortisol kan användas för bedömning av HPA-återhämtning, men beslutsgränser är metodberoende. Ett tydligt högt morgonvärde talar för återhämtad axel, ett tydligt lågt värde för kvarstående suppression och mellanvärden kan kräva upprepad mätning eller ACTH-stimulering. Provet ska tas vid standardiserad tidpunkt och i relation till senaste glukokortikoiddos. Dexametason interfererar mindre än flera andra preparat i många kortisolanalyser, men laboratoriets metod måste alltid beaktas.

Under utsättning måste tre tillstånd särskiljas. Binjurebarksvikt ger exempelvis uttalad trötthet, illamående, hypotension och ibland hyponatremi eller hypoglykemi. Glukokortikoidutsättningssyndrom kan ge myalgi, artralgi, feberkänsla och sjukdomskänsla trots tillräcklig kortisolproduktion. Recidiv av grundsjukdomen ger återkomst av dess organspecifika inflammationsmanifestationer. Klinisk bedömning, inflammationsprover och endokrin testning behöver ofta kombineras.

Patienter med konstaterad eller möjlig HPA-suppression ska få information om stressdosering och bära varningskort eller motsvarande medicinsk information. De behöver veta att feber, operation, trauma och kräkningar kan kräva dosökning eller parenteralt hydrokortison. En säker utsättning är därför inte bara ett doseringsschema utan en plan för övervakning, akutsituationer och återkomst av den behandlade sjukdomen.

Källor

• Corticosteroid
• Kortikosteroider
• Corticosteroid
• Bild: File:Biosinthesis of steroid hormones (simplified version).jpg — StacyRed-Wiki, CC BY-SA 4.0
• Bild: File:Corticosteroid table.jpg — Adl2114, Public domain