Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score med CRP (ASDAS-CRP)

Klinisk bakgrund

Bedömning av sjukdomsaktivitet vid axiell spondylartrit är svår att göra enbart på anamnes och klinisk undersökning. Patientrapporterade mått som BASDAI fångar subjektiv upplevelse men saknar objektiv inflammation och har dålig känslighet för förändring vid behandling. ASDAS-CRP togs fram för att kombinera patientrapporterade symtom med en akutfasmarkör och därmed ge ett mer diskriminerande och behandlingskänsligt index. Instrumentet är numera det som rekommenderas i ASAS-EULAR:s riktlinjer för övervakning av sjukdomsaktivitet och som underlag för behandlingsbeslut, särskilt vid bedömning av när biologisk eller riktad syntetisk DMARD-behandling ska initieras [4].

Beräkning av ASDAS-CRP

ASDAS-CRP beräknas enligt:

$$\text{ASDAS-CRP} = 0{,}12 \times \text{Ryggsmärta} + 0{,}06 \times \text{Varaktighet av morgonstelhet} + 0{,}11 \times \text{Patientens globala bedömning} + 0{,}07 \times \text{Perifer smärta/svullnad} + 0{,}58 \times \ln(\text{CRP}[\text{mg/L}] + 1)$$

De fyra patientrapporterade variablerna skattas på en numerisk skala 0 till 10 (NRS), där 0 är frånvaro av symtom och 10 är värsta tänkbara. Ryggsmärta, varaktighet av morgonstelhet och perifer smärta/svullnad hämtas från specifika BASDAI-frågor (fråga 2, 6 respektive 3). Patientens globala bedömning av sjukdomsaktivitet skattas separat. CRP anges i mg/L. Eftersom CRP logaritmeras med en konstant adderad, kan ett CRP-värde på 0 mg/L anges utan att formeln bryts ned, men om laboratoriet rapporterar ett värde under sin detektionsgräns bör det faktiska detektionsgränsvärdet användas, inte noll.

Indexet härleddes i ISSAS-kohorten (International Study on Starting tumour necrosis factor blocking agents in Ankylosing Spondylitis), som omfattade 708 patienter med ankyloserande spondylit som skulle starta TNF-hämmare [1]. Korsvaliderades i OASIS-kohorten (Outcome in Ankylosing Spondylitis International Study). Av elva kandidatvariabler över sex domäner valdes fem ut genom regressionsanalys: ryggsmärta, patientens globala bedömning, varaktighet av morgonstelhet, CRP och ESR. Fyra kandidatindex skapades, varav ASDAS-CRP är den variant som använder CRP i stället för ESR. Alla fyra index korrelerade med BASDAI (r = 0,67 till 0,80) och presterade bättre än BASDAI och enstaka variabler i diskriminering mellan hög och låg sjukdomsaktivitet, enligt både läkare och patienter i OASIS-kohorten [1].

Tolkning i praktiken

ASDAS-CRP ger en kontinuerlig poäng men tolkas kliniskt i fyra sjukdomsaktivitetsband. Gränsvärdena etablerades i en särskild studie av Machado m.fl. och har sedan antagits av ASAS som standard [2].

En ökning av ASDAS-CRP med minst 0,9 poäng mellan två besök definieras av ASAS som kliniskt viktig försämring [3]. Denna tröskel valdes i en konsensusprocess baserad på 1169 patienter med axiell spondylartrit, där en ökning på 0,9 gav en känslighet på 0,38 och en specificitet på 0,96 mot patientrapporterad försämring. Högre trösklar (1,1) gav något högre specificitet (0,98) men lägre känslighet (0,33), och ASAS valde 0,9 som den bästa balansen [3].

Validering och prestanda

ASDAS-CRP har validerats i flera oberoende kohorter sedan härledningen. I en prospektiv multicenterstudie med 251 patienter med axiell spondylartrit jämfördes ASDAS baserad på ett snabbt kvantitativt CRP-test (ASDAS-Q) med ASDAS-CRP baserat på rutinlaboratoriet [5]. Överensstämmelsen i kategorisering av sjukdomsaktivitet var nästan perfekt: 96,4 % av patienterna tilldelades samma kategori, med en vägd Cohens kappa på 0,966 (95 % KI 0,943 till 0,988) och en intraklasskorrelation på 0,997 (95 % KI 0,994 till 0,999). Detta indikerar att indexet är robust mot variationer i CRP-mätmetod, förutsatt att analysen är kvantitativ.

En stor europeisk registerstudie med 3664 patienter från nio länder undersökte om ASDAS-CRP och ASDAS-ESR är utbytbara med samma gränsvärden [6]. ASDAS-CRP var systematiskt något högre än ASDAS-ESR (medel 3,6 vs 3,4 vid baslinjen, 1,9 vs 1,8 vid uppföljning). Diskordans i sjukdomsaktivitetskategori mellan de två indexen förekom hos 22,9 % vid baslinjen och 27,2 % vid uppföljning. Optimala ASDAS-ESR-gränsvärden som motsvarar ASDAS-CRP:s 1,3, 2,1 och 3,5 beräknades till 1,4, 1,9 och 3,3, men att tillämpa dessa minskade inte diskordansen i tillräcklig grad för att motivera separata trösklar. Slutsatsen var att etablerade gränsvärden behålls för båda index [6].

I härledningskohorten klassificerades cirka 72 % av patienterna korrekt i diskriminantfunktionsanalysen, med en apriorisannolikhet på cirka 50 % [1]. Detta är en måttlig men kliniskt relevant diskriminerande förmåga, och indexets styrka ligger snarare i kombinationen av subjektiva och objektiva mått än i hög enskild diskriminering.

Begränsningar

ASDAS-CRP är validerat för axiell spondylartrit, det vill säga både radiografisk ankyloserande spondylit och icke-radiografisk axSpA. Det gäller inte för perifer spondylartrit utan axiellt engagemang, och det är inte framtaget för andra former av ryggsmärta.

CRP är normalt hos en betydande andel patienter med axiell spondylartrit, särskilt vid icke-radiografisk sjukdom. Ett normalt CRP drar ned poängen via logaritmleden, men eftersom koefficienten för CRP (0,58) är den största enskilda vikten, kan en patient med hög subjektiv sjukdomsaktivitet men normalt CRP få en lägre ASDAS-CRP än som motsvarar den kliniska bilden. I sådana fall bör ASDAS-ESR övervägas som komplement, eller så bör MRI-fynd vägas in i det kliniska beslutet oberoende av poängen.

De patientrapporterade variablerna är identiska med specifika BASDAI-frågor, vilket innebär att ASDAS-CRP delar begränsningar med BASDAI vad gäller känslighet för icke-smärtsamma dimensioner av sjukdomen, såsom stelhet och funktion. Indexet mäter sjukdomsaktivitet, inte funktionsnedsättning eller strukturell skada.

ASDAS-CRP och ASDAS-ESR är inte fullt utbytbara, och hos ungefär en fjärdedel av patienterna ger de olika sjukdomsaktivitetskategorier [6]. Vid klinisk övervakning bör samma index användas konsekvent över tid för att undvika felaktiga tolkningar av förändringar.

Källor

1. Lukas C, Landewé R, Sieper J, m.fl. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):18-24. PMID: 18625618
2. Machado P, Landewé R, Lie E, m.fl. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. PMID: 21068095
3. Molto A, Gossec L, Meghnathi B, m.fl. An Assessment in SpondyloArthritis International Society (ASAS)-endorsed definition of clinically important worsening in axial spondyloarthritis based on ASDAS. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):124-127. PMID: 29038299
4. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, m.fl. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):19-34. PMID: 36270658
5. Proft F, Schally J, Brandt HC, m.fl. Validation of the ASDAS with a quick quantitative CRP assay (ASDAS-Q) in patients with axial SpA: a prospective multicentre cross-sectional study. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022;14:1759720X221085951. PMID: 35368376
6. Georgiadis S, Ørnbjerg LM, Michelsen B, m.fl. Cut-Offs for Disease Activity States in Axial Spondyloarthritis With ASDAS Based on C-Reactive Protein and ASDAS Based on Erythrocyte Sedimentation Rate: Are They Interchangeable? J Rheumatol. 2024;51(7):673-677. PMID: 38621792