Drunkning

Sammanfattning

Drunkning definieras som en process där immersion eller submersion i vätska orsakar andningspåverkan. Utfallet klassificeras som död, överlevnad med funktionsnedsättning eller överlevnad utan funktionsnedsättning. Termer som nära drunkning, torr drunkning och sekundär drunkning bör inte användas [1].

Hypoxi är den centrala skademekanismen. Räddning ska ske utan att räddaren utsätter sig för fara. En person som inte andas normalt behöver omedelbar hjärt lungräddning. Inblåsningar är särskilt viktiga eftersom hjärtstoppet vanligen föregås av hypoxi. Syrgas ges i hög koncentration under pågående återupplivning, och hjärtstartare ansluts så snart den finns tillgänglig [1,2].

På sjukhus prioriteras syresättning, ventilation, temperaturkontroll och behandling av hypoxisk hjärnskada. Lungskadan behandlas enligt principerna för akut lungsvikt. Antibiotika, kortikosteroider och diuretika ska inte ges rutinmässigt profylaktiskt [3]. Den viktigaste prognostiska faktorn är tiden under vatten. En uppskattad tid under 5 minuter är förenad med betydligt bättre prognos, medan mer än 25 minuter i de studier som ingick i en metaanalys nästan alltid var dödligt [4]. Tiden är dock ofta osäker och ska inte ensam användas för att avbryta återupplivning, särskilt inte vid uttalad hypotermi.

Bakgrund och epidemiologi

Drunkning är ett globalt folkhälsoproblem och en av de vanligaste orsakerna till död genom oavsiktlig skada. Världshälsoorganisationens skattning, återgiven i en amerikansk riktlinje från 2024, är omkring 236 000 dödsfall årligen. Drunkning svarar för cirka 7 procent av dödsfallen genom oavsiktlig skada [1]. I statistiken underskattas sannolikt den verkliga sjukdomsbördan eftersom icke dödliga händelser, katastrofer, olyckor i samband med sjöfart och avsiktliga händelser registreras ofullständigt.

Riskmönstret varierar mellan länder och miljöer. I en systematisk översikt från låg och medelinkomstländer var 75 procent av de drabbade män. Ung ålder, bristande simkunnighet, otillräcklig tillsyn och boende i landsbygd var framträdande riskfaktorer. Små vattensamlingar nära hemmet, exempelvis dammar, diken och brunnar, stod för en stor andel av händelserna [5].

Vanliga riskfaktorer i höginkomstländer är:

• låg ålder och bristande tillsyn
• manligt kön och riskbeteende
• alkohol eller droger
• bristande simkunnighet
• epilepsi, synkope, hjärtarytmi eller annan akut sjukdom
• bad och båtfärd utan flytväst
• kallt vatten, strömmar, vågor och dålig sikt
• ensambad eller ensamsnorkling
• trauma, särskilt i samband med dykning
• suicidavsikt

Vid snorkling har äldre personer med hjärt kärlsjukdom, oerfarna turister och personer som snorklar utan en aktivt övervakande kamrat identifierats som riskgrupper. I en systematisk översikt hade 59 procent av de omkomna med känd samsjuklighet en hjärtsjukdom, och nästan 90 procent saknade en närvarande kamrat när händelsen inträffade [6].

Patofysiologi

När ansiktet hamnar under vatten håller personen först andan. Därefter följer aspiration, hosta, laryngospasm och tilltagande hypoxemi. Fortsatt hypoxi leder till medvetandeförlust, apné, bradykardi och slutligen hjärtstopp. Den initiala rytmen är därför ofta icke defibrillerbar.

Aspiration av vatten skadar surfaktant och det alveolokapillära membranet. Följden blir atelektaser, alveolärt ödem, försämrad lungcompliance och intrapulmonell shunt. Lungbilden liknar akut respiratoriskt distressyndrom, ARDS. Lungpåverkan kan vara fläckvis och förändras under de första timmarna [3].

Skillnaden mellan sötvatten och saltvatten har liten betydelse för den initiala kliniska handläggningen. Den aspirerade volymen är vanligen för liten för att orsaka kliniskt betydelsefulla förändringar av serumets elektrolyter. Vattentypen är däremot relevant vid misstänkt infektion eftersom mikrobiologin kan skilja sig.

Hypotermi kan uppstå snabbt, särskilt hos barn. Nedkylning före eller samtidigt med hypoxin kan minska cerebral metabolism, men detta är inte ett tillräckligt skäl att förutsätta god prognos. Vid drunkning kombineras hypotermi ofta med asfyxi, vilket försämrar utfallet jämfört med primär hypotermi utan föregående hypoxi.

Klinisk bild

Den kliniska bilden varierar från övergående hosta till hjärtstopp. Dokumentera om möjligt:

• bevittnad eller obevittnad händelse
• uppskattad tid under vatten
• tid till fri luftväg, inblåsningar och hjärt lungräddning
• initial medvetandegrad, andning och hjärtrytm
• vattentemperatur och typ av vatten
• trauma eller dykning
• alkohol, droger och suicidmisstanke
• känd epilepsi, diabetes eller hjärt kärlsjukdom
• behandling före ankomst

Lindrig påverkan

Patienten kan ha hosta, lätt dyspné eller oro men normal medvetandegrad och tillfredsställande syremättnad. Lungauskultationen kan vara normal. Symtomfrihet utesluter inte att en drunkningsprocess har förekommit, men kliniskt betydelsefull försämring efter en helt normal bedömning är ovanlig.

Måttlig eller svår påverkan

Tecken på betydande lungskada är:

• takypné och ökat andningsarbete
• hypoxemi
• rassel eller nedsatta andningsljud
• skummande sekret
• cyanos
• agitation, förvirring eller sänkt medvetande
• hypotension och perifer cirkulationssvikt

Kräkning är vanligt under återupplivning och ökar risken för aspiration. Hypoxisk hjärnskada kan ge kramper, pupillavvikelser, motorisk oro eller koma.

Hjärtstopp

Pulskontroll kan vara svår hos en kall och hypoxisk patient. En medvetslös person som inte andas normalt ska betraktas som hjärtstoppspatient. Agonal andning får inte misstolkas som effektiv spontanandning.

Akut handläggning

Räddning ur vatten

Räddarens säkerhet har högsta prioritet. Använd om möjligt flythjälpmedel, båt eller räddningsutrustning. En outbildad räddare bör inte simma ut i strömmande, kallt eller osäkert vatten.

Inblåsningar i vattnet kan övervägas av särskilt utbildad räddningspersonal när det kan göras säkert och utan att fördröja upptagningen. Evidensen är mycket osäker och bygger på en liten observationsstudie, men talar för att tidig ventilation kan vara gynnsam [2]. Bröstkompressioner ska inte utföras i vattnet eftersom de blir ineffektiva och försvårar räddningen.

Håll inte rutinmässigt fast halsryggen. Immobilisering är motiverad vid rimlig traumamekanism, exempelvis dykning på grunt vatten, fall från höjd eller båtkollision, men får inte fördröja ventilation eller upptagning.

Försök inte tömma lungorna genom buktryck, att hänga personen upp och ned eller andra dräneringsmanövrer. Sådana åtgärder fördröjer ventilation och ökar risken för kräkning.

Grundläggande hjärt lungräddning

1. Larma 112 och hämta hjärtstartare.
2. Öppna luftvägen och bedöm om personen andas normalt.
3. Starta hjärt lungräddning om normal andning saknas.
4. Sjukvårdspersonal och utbildade livräddare bör enligt europeisk praxis inleda med 5 inblåsningar eftersom hypoxi vanligen är den primära orsaken.
5. Fortsätt med bröstkompressioner och inblåsningar enligt aktuellt nationellt HLR program.
6. Om räddaren inte kan eller vill ge inblåsningar ska bröstkompressioner ändå påbörjas.
7. Anslut hjärtstartare så snart den finns tillgänglig, men avbryt inte ventilation och kompressioner längre än nödvändigt.

Standard HLR med både kompressioner och inblåsningar är fysiologiskt mer ändamålsenlig än enbart kompressioner vid drunkning. I en observationsstudie var överlevnaden till utskrivning 29,7 procent med standard HLR och 18,1 procent med enbart kompressioner, justerad oddskvot 1,54, men evidensens tillförlitlighet var mycket låg [2].

Torka bröstkorgen före användning av hjärtstartare och flytta personen från stående vatten. Själva hudens fukt är inte ett skäl att avstå från defibrillering.

Avancerad återupplivning

Följ gällande algoritm för avancerad hjärt lungräddning, med följande prioriteringar:

• ventilera med hög syrgaskoncentration
• säkerställ synlig bröstkorgshöjning och undvik överventilation
• sug rent mun och svalg vid kräkning eller rikligt sekret
• överväg tidig trakeal intubation vid fortsatt medvetslöshet, ineffektiv ventilation eller svår hypoxemi
• använd kapnografi efter intubation
• behandla defibrillerbar rytm enligt ordinarie algoritm
• mät central kroppstemperatur vid misstänkt hypotermi
• överväg transport till centrum med möjlighet till extrakorporeal cirkulation vid refraktärt hjärtstopp och uttalad hypotermi

Hos patienter med låg lungcompliance kan höga luftvägstryck krävas för att åstadkomma ventilation. En supraglottisk luftväg kan fungera som temporär lösning, men läckage och otillräcklig ventilation kan uppstå. Intubation ska utföras av personal med tillräcklig kompetens utan att längre avbrott i kompressionerna uppstår.

Utredning och diagnostik

Drunkning är en klinisk diagnos. Undersökningar ska styras av symtom, allvarlighetsgrad och misstänkt bakomliggande orsak.

Primär bedömning

Bedöm systematiskt:

• fri luftväg och aspirationsrisk
• andningsfrekvens, andningsarbete och syremättnad
• cirkulation, hudperfusion och blodtryck
• medvetandegrad och pupiller
• kroppstemperatur
• tecken på trauma
• tecken på sjukdom som kan ha utlöst händelsen

Kontinuerlig pulsoximetri är central hos symtomatiska patienter. Hypotermi, perifer vasokonstriktion och rörelse kan ge osäkra värden.

Laboratorieprover

Hos opåverkade patienter behövs vanligen inga rutinprover. Vid måttlig eller svår påverkan är följande ofta relevanta:

• artärgas eller venös blodgas
• laktat
• glukos
• elektrolyter och kreatinin
• blodstatus
• leverprover och koagulationsprover vid uttalad cirkulationssvikt
• troponin vid misstänkt hjärtorsak eller ischemi
• etanol och riktad toxikologisk provtagning när anamnesen talar för det
• blododling och luftvägsodling vid misstänkt pneumoni eller sepsis

Initial metabol acidos och förhöjt laktat speglar hypoxi och cirkulationssvikt men ska inte ensamma styra prognosbedömningen.

Bilddiagnostik och övrig diagnostik

Lungröntgen är motiverad vid hypoxemi, patologisk lungauskultation, dyspné eller behov av andningsstöd. En tidig normal lungröntgen utesluter inte senare infiltrat, och radiologiska förändringar korrelerar inte alltid med behandlingsbehovet. I en pediatrisk observationsstudie var patologisk lungröntgen, laktat över 2 mmol/l och hög klinisk svårighetsgrad associerade med inläggning [7].

Datortomografi av hjärna eller halsrygg ska inte göras rutinmässigt utan styras av trauma, fokalneurologi, kvarstående oförklarad medvetandesänkning eller misstänkt intrakraniell händelse.

EKG bör tas vid:

• hjärtstopp
• bröstsmärta eller arytmi
• synkope före händelsen
• känd hjärtsjukdom
• oförklarad drunkning hos en simkunnig person
• misstänkt hypotermi

Överväg ekokardiografi vid cirkulationssvikt, misstänkt hjärtsjukdom eller lungödem som inte förklaras av aspirationen.

Differentialdiagnoser och utlösande tillstånd

Drunkning kan vara följden av en annan akut sjukdom. Sök aktivt efter bakomliggande orsak, särskilt när händelsen är oförklarad.

Lunginfiltrat och feber under det första dygnet kan bero på kemisk pneumonit och stressreaktion och innebär inte automatiskt bakteriell pneumoni.

Behandling på sjukhus

Syrgas och andningsstöd

Ge syrgas till patienter med hypoxemi och titrera efter stabilisering för att uppnå normal syresättning. Långvarig onödig hyperoxi bör undvikas efter återkomst av spontan cirkulation.

Behandlingen trappas upp efter kliniskt svar:

1. Syrgas via grimma eller mask vid lindrig hypoxemi.
2. Högflödesgrimma eller kontinuerligt positivt luftvägstryck vid kvarstående hypoxemi hos vaken och samarbetsvillig patient.
3. Noninvasiv ventilation vid måttlig lungsvikt om patienten kan skydda luftvägen och övervakas tätt.
4. Intubation och invasiv ventilation vid uttalad hypoxemi, uttröttning, cirkulationssvikt, sänkt medvetande eller oförmåga att skydda luftvägen.

Erfarenheten av noninvasiv ventilation och högflödesgrimma är huvudsakligen baserad på observationsstudier och selekterade patienter. Fördröj inte intubation vid klinisk försämring. Vid invasiv ventilation används lungskyddande strategi enligt ARDS principer, med låg tidalvolym utifrån beräknad kroppsvikt, begränsning av platåtryck och individuellt anpassat positivt slutexspiratoriskt tryck. Evidensen specifikt för drunkning är mycket begränsad [3].

Bronkdilaterare kan ges vid samtidig bronkospasm. Bronkoskopi är inte rutinåtgärd men kan övervägas vid misstänkt främmande material, exempelvis sand, slam eller växtdelar.

Cirkulation

Hypotension behandlas med balanserad kristalloid i försiktiga bolus med upprepad bedömning. Lungödemet orsakas främst av alveolär skada och kapillärläckage, inte av generell vätskeöverbelastning. Undvik därför både rutinmässig stor vätsketillförsel och rutinmässig diuretikabehandling. Vasopressor ges vid kvarstående hypotension efter rimlig vätskebehandling.

Temperatur

Ta av våta kläder, torka patienten och förhindra fortsatt värmeförlust. Vaken patient med lindrig hypotermi kan ofta värmas passivt med filtar och varm miljö. Vid måttlig eller svår hypotermi används aktiv extern och vid behov intern uppvärmning enligt lokal hypotermirutin.

Hantera en svårt nedkyld patient varsamt eftersom rörelse kan utlösa arytmi. Vid hjärtstopp och uttalad hypotermi bör tidig kontakt tas med centrum som kan erbjuda extrakorporeal cirkulation. I en metaanalys av 464 patienter med hypotermt hjärtstopp överlevde 37 procent till utskrivning efter extrakorporeal uppvärmning. Överlevnaden var högre med ECMO än med konventionell hjärt lungmaskin, men asfyxi och drunkning var förenade med sämre prognos än isolerad hypotermi [8].

Behandling efter återkomst av spontan cirkulation

Efter hjärtstopp följs etablerad intensivvård för postresusciteringssyndrom:

• säkerställ normoxi och adekvat ventilation
• undvik hypotension
• behandla kramper
• övervaka glukos och elektrolyter
• förebygg och behandla feber
• utred hjärtorsak, neurologisk orsak och intoxikation
• gör multimodal neurologisk prognostisering först efter att sedering, hypotermi och metabola störningar har beaktats

Tidig neurologisk undersökning har begränsat prognostiskt värde efter uttalad hypoxi eller hypotermi. Beslut om behandlingsbegränsning ska inte baseras på ett enstaka tidigt fynd.

Antibiotika

Profylaktiska antibiotika rekommenderas inte efter okomplicerad drunkning. Överväg behandling vid:

• kliniskt tilltagande pneumoni
• purulent luftvägssekret
• kvarstående eller nytillkommen feber tillsammans med respiratorisk försämring
• odlingsfynd
• aspiration av kraftigt kontaminerat vatten, exempelvis avloppsvatten

Ta om möjligt blododling och prov från nedre luftvägar före behandling. Empiriskt preparatval ska anpassas till exponeringsmiljön och lokalt resistensläge. I en metaanalys var den sammanvägda förekomsten av drunkningsassocierad pneumoni 39 procent bland huvudsakligen svårt sjuka patienter. Gramnegativa bakterier dominerade. Aeromonas förekom enbart efter sötvattensexponering, och nästan 30 procent av isolaten var resistenta mot amoxicillin med klavulansyra [9]. Vid svår infektion efter sötvattensexponering bör antibiotikaval därför diskuteras med infektionsspecialist eller mikrobiolog.

Behandlingar som inte ska ges rutinmässigt

Följande saknar stöd som profylaktisk behandling:

• kortikosteroider
• diuretika
• antibiotika
• exogent surfaktant
• terapeutisk bronkoskopi utan misstanke om främmande material

Den systematiska litteraturgenomgången av lungskada efter drunkning fann inga randomiserade kliniska prövningar och genomgående mycket låg evidenskvalitet. Tillgängliga data visade ingen nytta av profylaktiska steroider och gav inte stöd för övriga tilläggsbehandlingar [3].

Extrakorporealt livsuppehållande stöd

Venovenös ECMO kan övervägas vid potentiellt reversibel, refraktär respiratorisk svikt trots optimerad ventilation och övrig ARDS behandling. Venoarteriell ECMO kan vara aktuell vid refraktärt hjärtstopp eller kombinerad cirkulationssvikt, särskilt vid uttalad hypotermi.

I observationsmaterial som sammanställts i en systematisk översikt var överlevnaden efter extrakorporealt stöd 71 procent hos patienter med refraktär lungsvikt utan hjärtstopp, 57 procent när behandlingen inleddes efter återkomst av spontan cirkulation och 23 procent när den inleddes under pågående hjärtstopp. Selektion och publikationsbias är betydande, och siffrorna kan inte användas som individuell prognos [3].

Observation, inläggning och utskrivning

Inläggning

Lägg in patienten vid något av följande:

• behov av syrgas eller ventilatoriskt stöd
• syremättnad under 94 procent på rumsluft
• takypné eller ökat andningsarbete
• patologisk lungauskultation
• sänkt eller fluktuerande medvetandegrad
• hypotermi som kräver aktiv behandling
• cirkulationspåverkan eller arytmi
• kramper
• misstänkt infektion
• relevant trauma
• bakomliggande medicinsk eller psykiatrisk orsak som kräver utredning
• genomfört hjärt lungräddning, särskilt vid osäker varaktighet eller fullständigt hjärtstopp

Intensivvård är motiverad vid invasiv eller noninvasiv ventilation, betydande medvetandepåverkan, hemodynamisk instabilitet, uttalad hypotermi eller efter hjärtstopp.

Utskrivning

En retrospektiv studie från 2025 omfattade 577 vuxna och barn. Av 255 patienter som vid ankomsten uppfyllde samtliga kriterier nedan behövde ingen syrgas, ventilation eller luftvägsåtgärd och ingen avled [10]:

• normal åldersanpassad andningsfrekvens
• syremättnad minst 94 procent på rumsluft
• fullt vaken patient
• normal lungauskultation
• inget behov av syrgas eller ventilatoriskt stöd före ankomst

Studien var retrospektiv och genomfördes inom ett enda australiskt sjukvårdssystem. Många svenska kliniker tillämpar fortfarande några timmars observation, särskilt för barn och efter osäker anamnes. Patienter som fått hjärt lungräddning bör normalt inte direktutskrivas även om den initiala undersökningen är normal.

Vid utskrivning ska patienten och närstående informeras om att söka akut vid tilltagande hosta, andfåddhet, feber, slöhet, förvirring eller bröstsmärta. Begreppet sekundär drunkning ska undvikas. Kliniskt relevant försämring beror på den ursprungliga lungskadan eller en komplikation och ger normalt symtom eller avvikande fynd.

Uppföljning och prognos

Tiden under vatten är den starkaste prognostiska faktorn. I en systematisk översikt var kortare tid konsekvent förenad med bättre utfall. En tid på högst 5 till 6 minuter gav relativ risk 2,90 för gynnsamt utfall jämfört med längre tid. För gränsen högst 10 till 11 minuter var motsvarande relativa risk 5,11. Tider över 25 minuter var i det sammanställda materialet nästan alltid dödliga [4].

Andra ogynnsamma faktorer är:

• behov av långvarig hjärt lungräddning
• hjärtstopp före räddningstjänstens ankomst
• kvarstående koma
• uttalad acidos och högt laktat
• hemodynamisk instabilitet
• multiorgansvikt
• asystoli som initial rytm

Vattentemperatur, ålder och om händelsen var bevittnad hade inte någon självständig och konsekvent prognostisk betydelse i metaanalysen [4]. Enstaka överlevare efter långvarig submersion i mycket kallt vatten finns rapporterade, vilket motiverar försiktighet med tidig prognostisering.

Efter svår hypoxisk hjärnskada kan patienten få kognitiva, motoriska, beteendemässiga och psykiska funktionsnedsättningar. Uppföljningen bör anpassas efter förloppet och kan omfatta:

• neurologisk och neuropsykologisk bedömning
• fysioterapi och arbetsterapi
• logopedkontakt
• kontroll av lungfunktion vid kvarstående luftvägssymtom
• rehabiliteringsmedicinsk uppföljning
• psykologiskt stöd till patient och närstående
• psykiatrisk bedömning efter avsiktlig händelse

Barn kan få svårigheter som blir tydliga först när högre kognitiva krav uppstår. Efter betydande medvetandepåverkan bör därför utveckling, skolprestation och beteende följas även om den tidiga återhämtningen verkar god.

Prevention

Förebyggande insatser har större potential att minska dödligheten än någon enskild sjukhusbehandling. Viktiga åtgärder är:

• ständig och nära tillsyn av små barn vid vatten
• fyrsidigt staket med självstängande grind runt pooler
• täckning eller inhägnad av brunnar, dammar och andra små vattensamlingar
• åldersanpassad simkunnighet och kunskap om vattensäkerhet
• flytväst vid båtfärd och aktiviteter i öppet vatten
• undvikande av alkohol och droger vid bad och båtfärd
• bad på övervakade platser
• kamratsystem vid simning, snorkling och dykning
• särskilda säkerhetsråd till personer med epilepsi eller hjärt kärlsjukdom
• utbildning i hjärt lungräddning
• tillgång till livräddningsutrustning och hjärtstartare vid riskmiljöer

En person med epilepsi bör inte bada ensam och dusch är vanligen säkrare än badkar. Individuell rådgivning behövs vid dåligt kontrollerade anfall. Vid snorkling bör deltagarna hålla ständig visuell kontakt och inte förlita sig enbart på att de ingår i en större grupp [6].

Källor

1. Dezfulian C m.fl. 2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2024. PMID: 39530204
2. Bierens J m.fl. A systematic review of interventions for resuscitation following drowning. Resuscitation Plus 2023. PMID: 37424769
3. Thom O m.fl. Treatment of the lung injury of drowning: a systematic review. Critical Care 2021. PMID: 34281609
4. Quan L m.fl. Predicting outcome of drowning at the scene: A systematic review and meta-analyses. Resuscitation 2016. PMID: 27154004
5. Tyler MD m.fl. The epidemiology of drowning in low- and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health 2017. PMID: 28482868
6. Dunne CL m.fl. An underappreciated cause of ocean-related fatalities: A systematic review on the epidemiology, risk factors, and treatment of snorkelling-related drowning. Resuscitation Plus 2021. PMID: 34223365
7. Şık N m.fl. A reappraisal of childhood drowning in a pediatric emergency department. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33406460
8. Bjertnæs LJ m.fl. Rewarming From Hypothermic Cardiac Arrest Applying Extracorporeal Life Support: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34055829
9. Cousin VL, Pittet LF. Microbiological features of drowning-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Annals of Intensive Care 2024. PMID: 38641650
10. Thom O m.fl. Criteria for early discharge of drowning patients from the emergency department. Emergency Medicine Australasia 2025. PMID: 39949248