Fibrinogen

Fibrinogen är levern producerade koagulationsfaktor I, substratet för fibrinbildning, och en central parameter vid utredning och handläggning av massiv blödning, DIC och leversvikt.

Indikation

Fibrinogen mäts vid pågående eller misstänkt koagulopati, framför allt vid massiv blödning (trauma, postpartumblödning, större kirurgi) för att styra transfusionsstrategi, vid misstänkt disseminerad intravasal koagulation (DIC), vid leversvikt där syntesen är nedsatt, samt vid utredning av oklar blödnings- eller trombosbenägenhet där medfödd dysfibrinogenemi eller afibrinogenemi misstänks. Provet ingår ofta i akuta koagulationspaneler tillsammans med PK/INR och APTT.

Fysiologisk bakgrund

Fibrinogen är ett akutfasprotein som syntetiseras i levern och cirkulerar i hög koncentration i plasma. Trombin klyver fibrinogen till fibrinmonomerer som polymeriserar till det fibrinnätverk som stabiliserar trombocytpluggen. Fibrinogen är också ett akutfasprotein och stiger vid inflammation, vilket måste beaktas vid tolkning. Vid massiv blödning konsumeras och spolas fibrinogen ut snabbare än andra koagulationsfaktorer, och det är ofta den första faktorn som sjunker till kritiskt låga nivåer vid stor blödning.

Provtagning och preanalys

Citratrör (samma provtagningsrör som PK/INR och APTT), korrekt fyllnadsgrad är avgörande för tillförlitligt resultat — underfyllda rör ger falskt förlängda koagulationstider och kan påverka fibrinogenresultatet. Provet analyseras vanligen med Clauss-metod. Vid akut blödning bör provet tas samtidigt med övrig koagulationsstatus och analyseras skyndsamt, gärna med point-of-care-metoder (t.ex. viskoelastisk testning, ROTEM/TEG) när snabbt beslutsunderlag krävs.

Referensintervall

Vuxna: cirka 2–4 g/L (metodberoende). Under graviditet stiger fibrinogen fysiologiskt till 4–6 g/L mot fullgången graviditet, vilket är viktigt vid tolkning av postpartumblödning — ett "normalt" värde för icke-gravida kan vara relativt lågt hos en gravid/nyförlöst kvinna. Använd alltid lokalt laboratoriums referensintervall.

Tolkning

Förhöjda värden

Förhöjt fibrinogen ses vid inflammation och infektion (akutfasreaktion), graviditet, östrogenbehandling, rökning, samt vid vissa maligniteter. Kraftigt förhöjt fibrinogen är en riskfaktor för trombos och associeras epidemiologiskt med kardiovaskulär sjukdom, även om det sällan används kliniskt som riskmarkör i Sverige.

Sänkta värden

Sänkt fibrinogen ses vid massiv blödning med konsumtion och utspädning, DIC (där fibrinogen konsumeras tillsammans med andra koagulationsfaktorer och trombocyter), avancerad leversvikt (nedsatt syntes), samt sällsynt vid medfödd afibrinogenemi/hypofibrinogenemi eller dysfibrinogenemi (då nivån kan vara normal men funktionen nedsatt). Nivåer under cirka 1,5–2,0 g/L vid pågående blödning är en indikation för fibrinogensubstitution (fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat).

Felkällor och interferens

Underfyllda eller felaktigt blandade citratrör ger falskt låga resultat. Höga koncentrationer av heparin i provet kan störa Clauss-metoden. Vid dysfibrinogenemi kan funktionellt (Clauss) och immunologiskt (antigen) uppmätt fibrinogen skilja sig åt, vilket kräver kompletterande utredning. Som akutfasprotein är fibrinogen opålitligt som isolerat mått på leverfunktion vid samtidig inflammation, eftersom stegringen kan maskera en underliggande syntesnedsättning.

Vidare utredning

Vid lågt fibrinogen och pågående blödning bör transfusionsprotokoll för massiv blödning aktiveras, med substitution via fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat och samtidig monitorering av PK/INR, APTT, trombocyter och D-dimer (vid misstänkt DIC). Vid oklar kronisk avvikelse bör funktionellt och antigenbaserat fibrinogen jämföras för att skilja kvantitativ brist från dysfibrinogenemi, med ställningstagande till genetisk utredning vid misstänkt medfödd form.

Sammanfattning

Fibrinogen är en nyckelparameter vid akut blödning, DIC och leversvikt, och låga nivåer kräver snabb substitution vid pågående blödning. Som akutfasprotein kräver tolkningen hänsyn till samtidig inflammation och graviditet.

Källor

1. Levy JH m.fl. Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: a review of critical levels and replacement therapy. Transfusion 2014. PMID: 24117506
2. Hunt BJ. Bleeding and coagulopathies in critical care. N Engl J Med 2014. PMID: 24382066
3. Collins PW m.fl. Management of postpartum haemorrhage: from research into practice. Br J Haematol 2016. PMID: 27714755
4. Hoffman R m.fl. Hematology: Basic Principles and Practice. Elsevier.