Hepatitvirus

Hepatitvirus A–E orsakar likartad hepatocellulär inflammation men skiljer sig fundamentalt i replikation, smittväg, kronifieringsrisk och serologiskt tidsförlopp. Korrekt tolkning kräver att antikroppar, antigen och virusnukleinsyra värderas tillsammans med exponeringstid, immunstatus och klinisk sjukdomsfas. Särskilt vid immunsuppression, graviditet och misstänkt dubbelinfektion behöver diagnostiken breddas och molekylära analyser användas tidigt.

Hepatitvirus A–E: taxonomi och kliniskt avgörande skillnader

HAV, HBV, HCV, HDV och HEV är inte varianter av samma virus utan tillhör skilda virusfamiljer. Beteckningarna sammanför dem därför efter hepatotropism och kliniskt syndrom, inte efter gemensamt evolutionärt ursprung. På motsvarande sätt beskriver akut hepatit ett tidsmässigt sjukdomsförlopp, medan kronisk hepatit innebär persisterande infektion eller inflammation, vanligen längre än sex månader; termerna anger inte vilken virusetiologi som föreligger.

De enteriskt överförda virusen HAV och HEV orsakar vanligen självläkande akut hepatit. HEV utgör ett viktigt undantag genom att kunna bli kroniskt hos immunsupprimerade. HBV och HCV kan etablera kronisk infektion, medan HDV endast kan spridas när HBsAg produceras vid samtidig HBV-infektion.

Levercellsskada och det gemensamma förloppet vid akut virushepatit

Efter exposition når viruset levern via portalcirkulationen eller systemblodet och infekterar hepatocyter genom virusspecifika receptorer. Intracellulär nukleinsyra känns igen av bland annat RIG-I-liknande receptorer, Toll-liknande receptorer och andra sensorer. Detta aktiverar interferonsignalering, antivirala gener, cytokiner och rekrytering av NK-celler. Hur effektivt denna tidiga respons begränsar replikationen påverkar viremins storlek och om adaptiv immunitet kan eliminera infektionen.

Leverskadan är till stor del immunmedierad. Viruspeptider presenteras via HLA klass I på hepatocyter, varefter virusspecifika CD8-positiva T-celler hämmar replikation med interferon-γ och dödar infekterade celler genom perforin–granzym- och Fas–FasL-systemen. CD4-positiva T-celler understödjer både cytotoxiska svar och antikroppsbildning. En kraftig men välkoordinerad respons kan ge höga aminotransferaser samtidigt som viruset elimineras; en svag eller dysfunktionell respons kan ge mindre akut symtom men ökad persistensrisk, särskilt vid HBV och HCV.

Det kliniska förloppet delas schematiskt in i inkubations-, prodromal-, ikterisk- och konvalescensfas. Under inkubationen saknas vanligen symtom trots replikation och möjlig smittsamhet. Prodromalfasen omfattar trötthet, anorexi, illamående, kräkningar, låggradig feber, myalgi och obehag under höger arcus. HBV kan dessutom ge ett serum sickness-liknande syndrom med artralgi, utslag och ibland vaskulitiska manifestationer.

När bilirubinutsöndringen sviktar uppkommer mörk urin genom konjugerat, vattenlösligt bilirubin, följt av ikterus och ibland avfärgad avföring och klåda. ALAT och ASAT kan överstiga 1 000 E/L och når ofta 10–100 gånger övre referensgränsen. ALAT dominerar vanligen, men ett sjunkande aminotransferasvärde är inte alltid ett förbättringstecken: vid massiv hepatocytförlust kan ALAT och ASAT falla samtidigt som bilirubin, PK(INR) och encefalopati förvärras.

Akut leversvikt kännetecknas av nytillkommen koagulopati och hepatisk encefalopati hos en person utan tidigare känd cirros. Stigande PK(INR), hypoglykemi, laktatstegring, hyperammonemi, njurpåverkan och mental statusförändring kräver omedelbar specialistbedömning och kontakt med transplantationscentrum. Albumin är mindre användbart som akut svårighetsmarkör på grund av sin långa halveringstid.

Smittvägar, smittsamhetsperioder och exponeringsrisk

HAV och huvuddelen av HEV-infektionerna överförs fekal–oralt. Smitta kan ske via förorenat dricksvatten, avloppskontaminerade livsmedel, skaldjur, bär och grönsaker eller genom nära kontakt där handhygienen brister. Virusutsöndring kan vara betydande innan ikterus uppkommer, vilket gör att en asymtomatisk person kan föra smittan vidare. Vid HAV är smittsamheten typiskt högst under den senare delen av inkubationstiden och minskar efter symtom- och ikterusdebut.

HBV, HCV och HDV överförs genom blod eller kroppsvätskor. Delad injektionsutrustning är en central risk för HCV och även för HBV/HDV. Andra risker är otillräckligt steriliserade medicinska instrument, tatuering eller piercing med kontaminerad utrustning samt stickskada i vården. Smittöverföring genom transfusion är numera mycket ovanlig i länder med systematisk blodgivar- och nukleinsyrascreening.

HBV överförs sexuellt betydligt effektivare än HCV. Risken styrs bland annat av virusmängd, HBeAg-status, slemhinneskada och samtidig sexuellt överförbar infektion. Sexuell HCV-smitta är mindre effektiv men förekommer framför allt vid blodexponerande sex, bland män som har sex med män och vid samtidig hivinfektion. HDV följer HBV:s exponeringsvägar men förutsätter att mottagaren samtidigt förvärvar HBV eller redan är HBsAg-positiv.

Perinatal HBV-smitta sker främst intrapartalt. Utan profylax är risken mycket hög vid HBeAg-positiv infektion och hög maternell HBV-DNA-nivå. Vaccin och hepatit B-immunglobulin till det nyfödda barnet, kombinerat med tenofovir till gravida med hög viremi enligt gällande riktlinjer, reducerar risken kraftigt. Vertikal HCV-smitta är mindre vanlig och saknar motsvarande immunprofylax.

Hosta, nysning, kramar, vanlig hudkontakt, gemensamma bestick och social samvaro innebär inte relevant risk för HBV, HCV eller HDV om blodexponering saknas. Inte heller HAV eller HEV överförs via luftvägssekret. Däremot bör föremål som kan kontamineras med blod, exempelvis rakhyvel, tandborste och injektionsutrustning, aldrig delas.

Hepatit A: virologi, transmission och naturalförlopp

HAV är ett litet positivt enkelsträngat RNA-virus i familjen Picornaviridae. Genomet translateras till ett polyprotein som klyvs till strukturella och icke-strukturella proteiner, däribland det RNA-beroende RNA-polymeraset. Replikationen sker i cytoplasman utan DNA-intermediär eller integration. Viruset saknar klassiskt lipidhölje i miljön och är därför relativt motståndskraftigt mot uttorkning, syra och flera miljöfaktorer. I blod kan kvasihöljeförsedda partiklar förekomma.

Efter oral exposition passerar viruset tarmen, når levern och utsöndras via gallan till feces. Inkubationstiden är 15–50 dagar, i genomsnitt omkring fyra veckor. Den presymtomatiska fekala utsöndringen bidrar till utbrott i hushåll, förskolor och andra miljöer med nära kontakt. Livsmedelsutbrott kan orsakas av exempelvis skaldjur från avloppspåverkat vatten eller produkter som kontaminerats under odling och hantering.

Sjukdomens uttryck är starkt åldersberoende. Barn under cirka sex års ålder har ofta asymtomatisk eller lindrig infektion och utvecklar mer sällan ikterus. Hos ungdomar och vuxna är symtomgivande hepatit, ikterus och flera veckors funktionsnedsättning vanligare. Infektionen elimineras och övergår inte i kronisk hepatit eller kroniskt bärarskap.

Omkring 10–15 % kan få ett långdraget eller recidiverande förlopp med återkomst av symtom och aminotransferasstegring efter initial förbättring. Detta ska inte förväxlas med kronisk HAV-infektion. Fulminant hepatit är ovanlig, men risken ökar med stigande ålder och vid underliggande kronisk leversjukdom. Genomgången infektion ger i regel livslång immunitet.

Hepatit A: serologiskt tidsförlopp och diagnostiska fallgropar

Anti-HAV IgM blir vanligen detekterbart omkring symtomdebut, ibland strax dessförinnan, och är den viktigaste markören för akut eller nyligen genomgången infektion. Antikroppen kvarstår typiskt i 3–6 månader, men variation förekommer. Ett negativt prov mycket tidigt i sjukdomsförloppet kan därför behöva upprepas om exponering och klinik starkt talar för HAV.

Anti-HAV IgG tillkommer under den akuta infektionen och kvarstår livslångt. Total-anti-HAV omfattar i praktiken IgM och IgG och visar immunitet eller tidigare exponering, men kan inte skilja genomgången infektion från vaccination. Hos en asymtomatisk person är isolerat positivt total-anti-HAV därför inte belägg för aktuell hepatit.

Anti-HAV IgM bör inte beställas som ospecifik screening vid kroniskt lätt förhöjda aminotransferaser. Polyklonal B-cellsaktivering, andra infektioner och autoimmuna tillstånd kan ge falskt reaktiva IgM-resultat, särskilt när klinisk bild och epidemiologi inte stämmer. Bekräftelse med nytt prov, alternativ analysmetod eller HAV-RNA kan då behövas.

HAV-RNA används inte rutinmässigt vid typisk serologiskt verifierad hepatit A. Analysen är främst relevant tidigt före säkert antikroppssvar, vid atypisk sjukdom eller immunsuppression samt inom smittspårning och utbrottsutredning, där sekvensering kan knyta fall till en gemensam källa.

Hepatit B: replikationscykel och mekanismer bakom persistens

HBV är ett höljeförsett hepadnavirus med ett cirka 3,2 kilobaser stort, partiellt dubbelsträngat relaxed circular DNA, rcDNA. Efter receptorförmedlat inträde i hepatocyten transporteras nukleokapsiden till kärnan. Där repareras rcDNA av cellulära enzymer till kovalent slutet cirkulärt DNA, cccDNA, som organiseras med histoner till ett stabilt episomalt minikromosomliknande transkriptionsunderlag.

Från cccDNA transkriberas virala mRNA och pregenomiskt RNA. Det pregenomiska RNA:t packas tillsammans med viralt polymeras i nukleokapsiden, där omvänd transkription bildar negativ DNA-sträng och därefter den ofullständiga positiva strängen. Nukleokapsiden kan återföras till kärnan och fylla på cccDNA-poolen eller förses med HBsAg-innehållande hölje och utsöndras som komplett virion.

En del HBV-DNA integreras i hepatocytens genom. Integrerat DNA är vanligen inte ett fullständigt replikationskompetent virusgenom, men kan fortsätta producera HBsAg och bidra till genomisk instabilitet och hepatocarcinogenes. Kombinationen av långlivat cccDNA, infekterade hepatocyter och integrerat HBV-DNA förklarar varför nukleos(t)idanaloger effektivt hämmar replikation men sällan ger steriliserande bot.

Även efter HBsAg-förlust och kliniskt utläkt infektion kan kvarvarande viralt material medföra reaktiveringsrisk vid uttalad immunsuppression, exempelvis efter B-cellsdepleterande behandling, stamcellstransplantation eller intensiv cytostatika. HBV kan också bidra till hepatocellulär cancer genom integration och virala proteineffekter. HCC kan därför uppkomma vid kronisk HBV även utan etablerad cirros, även om cirros ytterligare ökar risken.

Hepatit B: smitta och naturalförlopp

HBV har en inkubationstid på ungefär 30–180 dagar. Smittsamheten korrelerar med HBV-DNA och ofta med HBeAg, men även HBeAg-negativ infektion kan vara högviremisk. Perinatal, sexuell och perkutan smitta dominerar. HBV-vaccination är den viktigaste preventiva åtgärden och skyddar samtidigt mot HDV.

Åldern vid infektion är avgörande för kronifiering. Efter perinatal infektion utvecklar omkring 90 % kronisk infektion, medan risken hos immunkompetenta vuxna är mindre än 5 %. Skillnaden avspeglar immunsystemets mognad och styrkan i det HBV-specifika T-cellssvaret. Akut hepatit hos vuxna kan vara symtomatisk och kraftig men följs oftast av viruseliminering.

Kronisk HBV är dynamisk och bör klassificeras genom upprepade mätningar av HBeAg, HBV-DNA, ALAT och fibrosgrad:

HBeAg-serokonversion till anti-HBe kan markera förbättrad immunkontroll, men innebär inte att infektionen är utläkt. Pre-core- och core-promotorvarianter kan replikera utan HBeAg-produktion och orsaka HBeAg-negativ kronisk hepatit. Immunaktiva flares kan föregå serokonversion men kan också leda till dekompensation, särskilt vid avancerad fibros.

Långvarig nekroinflammation driver stellatcellsaktivering, kollagendeposition, fibros och slutligen cirros. Komplikationerna omfattar portal hypertension, leverdekompensation och HCC. Vid immunsuppression kan tidigare kontrollerad infektion reaktiveras med snabbt ökande HBV-DNA, återkomst av HBsAg och efterföljande hepatitflare när immunfunktionen återhämtas.

Hepatit B: fullständig serologisk tolkning

HBsAg visar aktuell HBV-infektion men skiljer inte akut från kronisk infektion. Kvarstående HBsAg i minst sex månader talar för kronisk infektion. Anti-HBs är neutraliserande antikroppar efter utläkt infektion eller vaccination. En nivå på minst 10 mIE/ml efter genomförd vaccination är etablerad serologisk skyddsnivå.

Total-anti-HBc visar naturlig exponering för HBV och uppkommer inte efter enbart vaccination. Anti-HBc IgM talar vanligen för akut infektion och kan vara den enda specifika positiva markören under fönsterfasen, när HBsAg har försvunnit men anti-HBs ännu inte blivit mätbart. IgM kan emellertid åter bli positivt vid en kraftig reaktivering av kronisk HBV och är därför inte ensamt bevis för primär akutinfektion.

HBeAg talar oftast för hög replikation och smittsamhet, medan anti-HBe ofta sammanfaller med lägre virusaktivitet. Markörerna kan dock inte ersätta kvantitativt HBV-DNA. Vid pre-core- eller core-promotorvariant kan patienten vara HBeAg-negativ men ha hög HBV-DNA-nivå och aktiv hepatit.

Isolerat anti-HBc kan bero på utläkt infektion med avtagande anti-HBs, falskt positiv analys, fönsterfas eller ockult HBV. Ockult infektion definieras av kvarvarande HBV-DNA, främst i levern och ibland påvisbart i blod, trots negativt HBsAg. Vid planerad immunsuppression ska isolerat anti-HBc därför inte avfärdas som kliniskt irrelevant.

Seroreversion innebär att HBsAg åter blir detekterbart hos en person som tidigare förlorat HBsAg, vanligen i samband med immunsuppression. Riskvärdering inför sådan behandling ska omfatta HBsAg och total-anti-HBc, ofta även anti-HBs och HBV-DNA. Profylaktisk nukleos(t)idanalog eller tät monitorering väljs utifrån behandlingsrelaterad reaktiveringsrisk.

Hepatit C: virusvariation, smitta och naturalförlopp

HCV är ett höljeförsett positivt enkelsträngat RNA-virus i familjen Flaviviridae. Genomet translateras till ett polyprotein som klyvs till bland annat core, E1, E2, NS3, NS5A och NS5B. NS5B är ett RNA-beroende RNA-polymeras utan effektiv korrekturläsning. Den felbenägna replikationen ger en population av närbesläktade virusvarianter, så kallade quasispecies, inom samma individ.

Genetisk variation i höljeproteiner och andra immunologiska mål möjliggör selektion av varianter som undgår neutraliserande antikroppar och T-cellssvar. Detta bidrar till persistens och har försvårat vaccinutveckling. Replikationen sker i cytoplasmatiska membranstrukturer och saknar DNA-intermediär, integration och stabil nukleär reservoar, vilket bidrar till att direktverkande antivirala läkemedel kan eliminera infektionen.

HCV överförs huvudsakligen via blod. Delad injektionsutrustning är den viktigaste aktuella smittvägen i många höginkomstländer. Historisk transfusionssmitta kan förekomma hos personer som fått blod innan effektiv screening infördes. Sexuell och vertikal transmission är mindre effektiv än för HBV men förekommer, särskilt vid hög viremi, blodexponerande sex eller samtidig hivinfektion.

Inkubationstiden är vanligen 2–12 veckor. Akut infektion är ofta asymtomatisk och ikterus är mindre vanligt än vid HAV och HBV. Spontan utläkning sker hos cirka 15–45 %, medan 55–85 % utvecklar kronisk viremi. Frånvaro av symtom eller normalt ALAT utesluter inte kronisk infektion.

Kronisk HCV ger långvarig nekroinflammation med varierande fibrosprogression. Cirros medför risk för portal hypertension, leversvikt och HCC. Extrahepatiska manifestationer inkluderar blandad kryoglobulinemi, småkärlsvaskulit, membranoproliferativ glomerulonefrit, neuropati och B-cellslymfoproliferativa tillstånd. Dessa kan förbättras efter virologisk bot, även om etablerad organskada kan kvarstå.

Hepatit C: antikroppar, RNA och definition av virologisk bot

HCV-RNA blir vanligen påvisbart inom 1–2 veckor efter smitta och är därför den tidigaste rutinmässigt användbara infektionsmarkören. Anti-HCV utvecklas ofta först efter 8–11 veckor. Under detta serologiska fönster kan anti-HCV vara negativt trots aktiv och smittsam infektion.

Anti-HCV visar att immunförsvaret har exponerats men skiljer inte aktiv infektion från spontant utläkt eller behandlad infektion. Antikropparna kvarstår oftast livslångt. Ett reaktivt anti-HCV ska därför följas av reflexanalys av HCV-RNA, helst i samma provtagningskedja.

Vid nylig exposition bör HCV-RNA analyseras även om anti-HCV är negativt. Om kliniken starkt talar för akut HCV men ett enstaka RNA-prov är negativt kan provet upprepas, eftersom låggradig eller fluktuerande viremi kan förekomma tidigt. Hos immunsupprimerade, dialyspatienter och andra med nedsatt antikroppsbildning ska tröskeln för direkt RNA-analys vara låg.

Efter genomgången HCV och ny riskexposition saknar upprepad anti-HCV-analys värde eftersom antikropparna redan är positiva. Möjlig reinfektion utreds med HCV-RNA. Genotypning eller sekvensering kan i särskilda fall hjälpa till att skilja återfall från reinfektion.

Sustained virologic response, SVR12, definieras som odetekterbart HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad antiviral behandling och betraktas som virologisk bot. Bot ger inte skyddande immunitet mot reinfektion. Patienter med kvarvarande avancerad fibros eller cirros behöver fortsatt uppföljning och HCC-övervakning trots SVR.

Hepatit D: HBV-beroende infektion, koinfektion och superinfektion

HDV har ett cirkulärt enkelsträngat RNA-genom på ungefär 1 700 nukleotider och uttrycker litet respektive stort deltaantigen. Viruset använder i stor utsträckning värdcellens enzymer för RNA-replikation. För att bilda infektiösa partiklar krävs HBsAg från HBV, som utgör HDV-partikelns hölje och möjliggör inträde i nya hepatocyter.

Vid koinfektion förvärvas HBV och HDV samtidigt. Båda virusen måste då etableras parallellt. Infektionen kan ge svår eller ibland bifasisk akut hepatit, men eftersom HBV oftast elimineras hos immunkompetenta vuxna försvinner även förutsättningen för HDV-produktion. Majoriteten läker därför ut, även om risken för akut leversvikt är högre än vid enbart akut HBV.

Vid superinfektion infekterar HDV en person med redan etablerad kronisk HBV och tillgänglig HBsAg-produktion. HDV kan då omedelbart spridas mellan hepatocyter. Över 90 % utvecklar kronisk HDV-infektion, ofta med kraftig hepatitflare, snabb fibrosprogression, cirros och tidigare leverdekompensation än vid HBV-monoinfektion.

HBV-vaccination förebygger HDV-koinfektion genom att förhindra HBV, men hjälper inte en person som redan har kronisk HBsAg-positiv infektion. Nukleos(t)idanaloger mot HBV hämmar inte HDV direkt, även om de kan behövas för samtidig HBV-kontroll. HDV-specifik behandling och uppföljning bör handläggas av specialist.

Hepatit D: serologi och molekylär diagnostik

HDV-diagnostik är endast meningsfull i samband med aktuell eller tidigare HBsAg-produktion. Alla med påvisat HBsAg bör riskvärderas för HDV, och bred engångsscreening med total-anti-HDV är ofta rationell eftersom riskanamnes ensam missar infektioner. Reaktivt total-anti-HDV visar exponering men inte säkert aktiv replikation.

Aktiv infektion verifieras med HDV-RNA. Ett positivt resultat visar pågående viremi. Ett negativt resultat hos en anti-HDV-positiv person kan tala för utläkt infektion men utesluter inte alltid låg eller fluktuerande viremi, analysvariation eller provtagning under en tillfälligt RNA-negativ fas. Upprepad analys kan behövas vid oförklarad hepatitaktivitet.

Vid samtidig akut HBV/HDV-koinfektion är anti-HBc IgM vanligen tydligt positivt och HBsAg kan försvinna när HBV elimineras. Vid superinfektion finns sedan tidigare kronisk HBsAg-positivitet, medan anti-HBc IgM ofta saknas eller endast är svagt positivt. Ett enskilt IgM-resultat kan dock inte säkert skilja tillstånden, eftersom reaktivering och kraftig leverinflammation kan påverka markörerna.

HBV-DNA är ofta relativt lågt vid aktiv HDV-infektion genom HDV-medierad suppression av HBV-replikationen. Lågt HBV-DNA hos en HBsAg-positiv patient med uttalat förhöjt ALAT ska därför väcka misstanke om HDV snarare än tolkas som inaktiv HBV. Andra samtidiga orsaker, inklusive HCV, HEV, alkohol, autoimmun hepatit och läkemedelsskada, måste också övervägas.

Hepatit E: genotyper, zoonos, graviditet och kronisk infektion

HEV är ett positivt enkelsträngat RNA-virus i familjen Hepeviridae. Genotyperna 1 och 2 infekterar huvudsakligen människor och orsakar vattenburna epidemier i områden med bristande sanitet. Genotyperna 3 och 4 är zoonotiska och cirkulerar bland bland annat tamgris och vildsvin. I Europa är otillräckligt upphettat griskött, leverprodukter och viltkött viktiga smittkällor för sporadisk inhemsk infektion.

Inkubationstiden är cirka 2–8 veckor. Hos immunkompetenta är infektionen vanligen självläkande och kliniskt lik HAV, med trötthet, illamående, bukobehag, ikterus och aminotransferasstegring. Kolestatiskt inslag och långdragen klåda kan förekomma. HEV bör därför ingå i utredningen även när patienten inte har rest utanför Europa.

Genotyp 1-infektion under sen graviditet är förknippad med hög risk för fulminant hepatit, särskilt under tredje trimestern. Rapporterad mortalitet är omkring 20–25 %. Mekanismerna är inte fullständigt klarlagda men hormonella och immunologiska förändringar, hög virusreplikation och möjlig placentainfektion anses bidra. Graviditet med misstänkt HEV och tecken på svår leverpåverkan kräver omedelbar specialistvård.

Hos organtransplanterade och andra immunsupprimerade kan främst genotyp 3 etablera kronisk infektion. Kronisk HEV definieras av kvarstående HEV-RNA i minst tre månader. Förloppet kan vara diskret med måttligt förhöjt ALAT men leda till snabbt progredierande fibros och cirros. Antikroppssvaret kan vara svagt eller saknas, varför RNA-analys är central.

Ett rekombinant HEV-vaccin är licensierat i Kina men är inte allmänt tillgängligt internationellt. Prevention i Europa bygger främst på genomstekning av gris- och viltkött samt särskild försiktighet hos organtransplanterade, gravida och personer med kronisk leversjukdom.

Hepatit E-serologi, samlad diagnostik och kliniska felkällor

Anti-HEV IgM talar för nyligen inträffad infektion men analysresultatet måste värderas försiktigt. Kommersiella HEV-analyser skiljer sig betydligt i sensitivitet och specificitet, och både falskt positiva och falskt negativa resultat förekommer. Nytillkommet eller tydligt stigande anti-HEV IgG i parade prov stödjer aktuell infektion, medan isolerat IgG främst visar tidigare exponering.

HEV-RNA kan analyseras i plasma eller serum och i feces. Påvisat RNA bekräftar aktiv infektion och är särskilt viktigt hos immunsupprimerade, där IgM kan saknas. Vid misstänkt kronisk HEV behövs upprepade RNA-prover för att dokumentera persistens i minst tre månader. Virus kan kvarstå längre i feces än i blod, men provmaterial och analystillgänglighet varierar mellan laboratorier.

En praktisk initial provtagning vid akut hepatocellulär leverskada omfattar vanligen ALAT, ASAT, bilirubin, ALP, GT, albumin, blodstatus, kreatinin, glukos och PK(INR), kombinerat med etiologisk virusdiagnostik:

• HAV: anti-HAV IgM.
• HBV: HBsAg och anti-HBc IgM, kompletterat med total-anti-HBc, anti-HBs, HBeAg och HBV-DNA.
• HCV: anti-HCV med reflex till HCV-RNA; ta RNA direkt vid tidig exposition eller immunsuppression.
• HDV: total-anti-HDV och därefter HDV-RNA hos HBsAg-positiva.
• HEV: anti-HEV IgM och gärna HEV-RNA vid svår sjukdom, graviditet eller immunsuppression.

Vid kroniskt förhöjda aminotransferaser ska HBsAg, total-anti-HBc, anti-HCV med RNA-verifiering och HEV-RNA hos immunsupprimerade övervägas. HBV-DNA behövs för fasindelning av kronisk HBV, och HBsAg-positiva bör utredas för HDV. Fibros bedöms med klinik, trombocyter, icke-invasiva index och elastografi; bilddiagnostik och HCC-övervakning styrs av fibrosgrad och etiologi.

Vid graviditet prioriteras snabb etiologisk diagnostik och bedömning av leverfunktion. HBsAg-screening identifierar behov av perinatal profylax, medan misstänkt HEV kräver IgM- och RNA-analys. Hos immunsupprimerade bör nukleinsyrapåvisning användas frikostigt eftersom antikroppssvar kan utebli. Inför B-cellsdepleterande eller annan kraftig immunsuppression ska HBV-status kartläggas även om aminotransferaserna är normala.

Dubbelinfektion ska misstänkas när sjukdomsgraden inte motsvarar den förväntade virusaktiviteten, exempelvis högt ALAT och lågt HBV-DNA hos en HBsAg-positiv person. Då är HDV särskilt viktigt, men samtidig HCV, HEV eller HAV kan förekomma. Ett positivt serologiskt fynd får inte stoppa fortsatt utredning om förloppet är atypiskt.

Viktiga differentialdiagnoser är läkemedelsinducerad leverskada, paracetamoltoxicitet, ischemisk hepatit, autoimmun hepatit, alkoholrelaterad hepatit och gallvägsobstruktion. EBV och CMV kan ge hepatit, särskilt med systemiska fynd, medan HSV kan orsaka snabbt progredierande akut leversvikt, ibland utan uttalad ikterus och särskilt under graviditet eller immunsuppression. Diagnostiken måste därför alltid integrera tidsförlopp, läkemedelsanamnes, expositioner, immunstatus och leverns syntesfunktion.

Källor

• Viral hepatitis
• Virushepatit
• Category:Viral hepatitis
• Viral hepatitis
• Bild: File:Hepatitis.gif — Nishanthb, CC BY-SA 3.0
• Bild: File:Acute viral hepatitis.png — Division of Viral Hepatitis, Centers for Disease Control and Prevention, Public domain
• Bild: File:Viral hepatitis.jpg — Wang B, Meng XJ., CC BY 4.0