Retrovirus och HIV

Retrovirus replikerar via ett DNA-mellanstadium som integreras i värdcellens genom, vilket förenar RNA-virusets snabba genetiska variation med stabil, potentiellt livslång persistens. Vid HIV leder denna replikationsstrategi, tillsammans med tropism för CD4-positiva immunceller och långvarig immunaktivering, till progressiv immunbrist om infektionen inte behandlas.

Retroviridae och HIV: definition och klassifikation

Retrovirus tillhör familjen Retroviridae och är höljeförsedda virus med två kopior av ett linjärt, positivt polariserat enkelsträngat RNA-genom. Genomet är alltså diploid organiserat, även om de två RNA-molekylerna inte motsvarar ett cellulärt diploid genom. I Baltimoreklassifikationen hör retrovirus till grupp VI: ssRNA-virus vars replikation obligatoriskt går via ett dubbelsträngat DNA-mellanstadium. Virionbundet omvänt transkriptas syntetiserar DNA från RNA, varefter viralt integras infogar DNA:t i värdcellens kromosom som ett provirus.

Familjen delas i två underfamiljer. Orthoretrovirinae omfattar bland annat alfa-, beta-, gamma-, delta-, epsilon- och lentivirus. Spumaretrovirinae omfattar spumavirus, även kallade foamy viruses, som har en delvis avvikande replikationsbiologi och inte är etablerade som humanpatogener. HIV-1 och HIV-2 är lentivirus och orsakar en kronisk infektion med successiv immunologisk skada. HTLV-1 är däremot ett deltaretrovirus som framför allt persisterar genom klonal expansion av infekterade T-celler och kan orsaka adult T-cellsleukemi/-lymfom samt HTLV-1-associerad myelopati. HIV:s huvudsakliga kliniska konsekvens är immunbrist snarare än direkt virusinducerad malign transformation.

HIV-1 delas i grupperna M, N, O och P, vilka avspeglar separata zoonotiska introduktioner av närbesläktade simian immunodeficiency viruses. Grupp M, ”major”, svarar för den globala pandemin och omfattar subtyperna A–D, F–H, J och K samt ett stort antal rekombinanta former. När rekombinanta virus får dokumenterad epidemiologisk spridning betecknas de circulating recombinant forms, CRF; unika mosaikgenom hos enskilda personer benämns unique recombinant forms. HIV-2, som huvudsakligen är knutet till Västafrika, har lägre transmissibilitet, lägre genomsnittlig viremi och vanligen långsammare obehandlat naturalförlopp än HIV-1. Progression till aids förekommer dock även vid HIV-2, och vissa läkemedelsklasser har artspecifikt sämre aktivitet.

Virionets uppbyggnad och genomets organisation

En mogen HIV-partikel är ungefär 80–120 nm i diameter. Det yttre lipidhöljet härrör från värdcellens plasmamembran och innehåller trimeriska Env-komplex. Varje trimer består av tre gp120- och tre gp41-subenheter. Under membranet ligger matrixproteinet MA p17. Innanför matrix finns den karakteristiska koniska kapsiden, uppbyggd av CA p24, som omsluter två dimeriserade RNA-genom på cirka 9,7 kb. Nucleokapsidproteinet NC p7 binder RNA, medan omvänt transkriptas, integras och proteas följer med i partikeln för att kunna verka omedelbart efter nästa cellinträde.

Genomet har i förenklad form organisationen 5′-LTR–gag–pol–env–LTR-3′. LTR-regionerna, long terminal repeats, består i proviralt DNA av U3, R och U5 och innehåller bland annat promotor-, enhancer- och termineringssignaler. Primer binding site, PBS, binder ett cellulärt tRNA som primer för minussträngens DNA-syntes. Polypurine tract, PPT, motstår tillfälligt RNase H och fungerar som primer för plussträngen. Förpackningssignalen Ψ i den 5′-nära leaderregionen känns igen av Gag och möjliggör selektiv inkorporering av två fullängds-RNA.

gag kodar en prekursor som bland annat klyvs till MA p17, CA p24, NC p7 och p6. pol ger proteas, omvänt transkriptas med RNase H-aktivitet samt integras. env kodar gp160, som glykosyleras och klyvs av ett cellulärt proteas till receptorbindande gp120 och transmembrana gp41. HIV:s komplexa genom kodar dessutom Tat, som driver transkriptionselongering; Rev, som exporterar ofullständigt splitsade RNA; Nef, som bland annat nedreglerar CD4 och MHC-I; Vif, som neutraliserar APOBEC3-proteiner; Vpr, som påverkar kärntransport och cellcykel; samt Vpu, som motverkar tetherin och främjar CD4-nedbrytning. HIV-2 saknar vpu men har i stället bland annat vpx.

Celltropism, receptorbindning och inträde

HIV-inträdet börjar när gp120 binder CD4 på målcellens yta. Bindningen omorganiserar Env och exponerar ett bindningsställe för kemokinreceptorn CCR5 eller CXCR4. Koreceptorbindningen utlöser ytterligare konformationsförändringar, varvid gp41:s fusionspeptid förs in i cellmembranet. gp41 viker därefter ihop sig så att virus- och cellmembranen dras samman och fusionerar. Den virala kapsiden frisätts i cytoplasman och genomgår reglerad avklädning snarare än omedelbar fullständig dissociation.

CCR5-utnyttjande, så kallad R5-tropism, dominerar vid sexuell och vertikal transmission. Detta hänger samman med vilka CD4-positiva målceller som finns i mukosa, selektion vid transmissionsflaskhalsen och R5-virusens förmåga att infektera minnes-T-celler och makrofager. Hos en del obehandlade personer uppkommer senare virus som använder CXCR4, antingen ensamt eller tillsammans med CCR5. Sådan X4- eller dual/mixed-tropism kan vara associerad med snabbare CD4-förlust, men förekommer inte hos alla och är inte nödvändig för progression.

Aktiverade CD4-positiva T-celler är mest produktivt permissiva, men även vilande minnes-T-celler kan infekteras och utgör en central reservoar. Makrofager kan producera virus under lång tid och har betydelse i vävnader, inklusive centrala nervsystemet. Dendritiska celler kan fånga HIV och föra det till CD4-celler i lymfvävnad, även utan fullständig produktiv infektion. Homozygoti för den 32 baspar stora deletion som benämns CCR5-Δ32 medför kraftigt minskad mottaglighet för R5-HIV-1, medan heterozygoti kan fördröja förloppet. Skyddet är inte absolut mot virus som använder CXCR4.

Omvänd transkription: från RNA till dubbelsträngat DNA

Omvänd transkription inleds i eller nära den delvis intakta kapsiden. Ett värdcellshärlett tRNA är basparat till PBS på viralt RNA och fungerar som primer. Omvänt transkriptas förlänger tRNA:t och syntetiserar en kort minussträng av DNA över U5- och R-sekvenserna. Enzymets RNase H-domän bryter samtidigt ned RNA-delen i den bildade RNA–DNA-hybriden.

Den korta DNA-produkten överförs därefter till RNA-genomets 3′-ände genom komplementaritet mellan R-sekvenserna. Efter denna första strängöverföring fortsätter minussträngssyntesen längs resten av RNA-mallen. RNase H degraderar successivt RNA:t, men PPT-sekvensen lämnas tillfälligt kvar och fungerar som primer för plussträngens DNA-syntes. När plussträngen har nått PBS-regionen och tRNA-primern avlägsnats kan komplementära PBS-sekvenser para ihop sig i den andra strängöverföringen. Fortsatt syntes fyller luckorna och skapar ett linjärt dubbelsträngat DNA med fullständiga U3–R–U5-LTR i båda ändarna.

HIV:s omvända transkriptas saknar korrekturläsande exonukleasaktivitet. Felfrekvensen är omkring (10^{-4}) per nukleotid och replikationscykel, vilket tillsammans med den stora virusproduktionen innebär att många punktmutationer genereras fortlöpande. Resultatet är en kvasispecies: en dynamisk population av närbesläktade men genetiskt skilda virus. Variationen möjliggör immunflykt och snabb selektion av läkemedelsresistens, särskilt vid otillräckliga läkemedelskoncentrationer eller funktionell monoterapi. Env-variabilitet och den kontinuerliga antigenutvecklingen är också centrala hinder för vaccinframställning.

Kärnimport, integration och provirus

Det nybildade virala DNA:t ingår i ett preintegrationskomplex tillsammans med integras och flera virala och cellulära faktorer. HIV-kapsiden deltar i interaktioner med kärnporens proteiner, och den slutliga avklädningen är funktionellt kopplad till kärnimporten. Lentivirus kan transportera sitt genetiska material genom en intakt kärnpor och är därför mindre beroende av mitos än exempelvis gammaretrovirus. Detta bidrar till HIV:s förmåga att infektera långlivade, icke aktivt delande celler som makrofager och vilande T-celler.

Integras avlägsnar först nukleotider från vardera 3′-änden av viralt DNA och frilägger reaktiva ändar, så kallad 3′-processning. Vid strandöverföringen görs en förskjuten klyvning i värdcellens DNA, och de virala 3′-ändarna kopplas kovalent till kromosomen. Cellens reparationssystem fyller därefter luckor och ligerar DNA:t, vilket skapar korta dupliceringar av målsekvensen på vardera sidan om proviruset. Integrashämmare blockerar strandöverföringssteget och förhindrar därmed etablering av nya provirus.

Integrationen är inte helt slumpmässig. Värdproteinet LEDGF/p75 binder både integras och kromatin och styr HIV mot genrika, aktivt transkriberade regioner. Ett integrerat provirus kan vara produktivt, lågt transkriberat eller djupt latent beroende på integrationsställe, transkriptionsfaktorer och epigenetisk miljö. Integrationen ger livslång genetisk persistens i cellen och dess dotterceller. Den möjliggör klonal expansion av infekterade T-celler och innebär principiell risk för insertionell mutagenes, även om HIV – till skillnad från klassiskt insertionellt onkogena retrovirus – inte vanligen orsakar cancer genom aktivering av ett specifikt protoonkogen.

Proviral transkription, splitsning och translation

Det integrerade proviruset transkriberas av värdcellens RNA-polymeras II från promotorn i 5′-LTR. Fullängdstranskriptet får 5′-cap och poly(A)-svans och kan användas på två sätt: som osplitsat genomiskt RNA i nya virioner eller som mRNA för Gag och Gag-Pol. Enkelsplicerat RNA kodar bland annat Env, medan multipelsplicerat RNA används för tidigt uttryck av regulatoriska och accessoriska proteiner såsom Tat, Rev och Nef.

Basal transkription från LTR är ineffektiv eftersom RNA-polymeras II tenderar att stanna kort efter initieringen. Tat binder den RNA-struktur som benämns TAR vid 5′-änden av det nybildade transkriptet. Tat rekryterar P-TEFb, innehållande bland annat CDK9, som fosforylerar RNA-polymerasets C-terminala domän och faktorer som annars upprätthåller pausen. Därmed övergår polymeraset till effektiv elongering. Tat skapar på detta sätt en positiv återkopplingsslinga där ett initialt lågt viralt uttryck snabbt kan förstärkas.

Osplitsade och enkelsplicade RNA skulle normalt hållas kvar i kärnan, men Rev binder Rev response element, RRE, i dessa transkript. Rev rekryterar exportreceptorn CRM1 och möjliggör transport till cytoplasman. Där translateras Gag direkt från osplitsat RNA. Vid ungefär var tjugonde translation sker en ribosomal −1-läsramsförskjutning, så att ribosomen fortsätter in i pol och bildar Gag-Pol. Följden blir cirka 20 gånger mer Gag än Gag-Pol, vilket motsvarar partikelns stora behov av strukturprotein men betydligt mindre behov av enzym.

Sammansättning, avknoppning och proteolytisk mognad

Gag är den centrala organisatören av virussammansättningen. Matrixdomänen riktar Gag mot plasmamembranets inre blad, där Gag multimeriserar till ett omoget gitter. Nucleokapsiddomänen känner igen Ψ-signalen och selekterar två fullängds-RNA som dimeriseras och förpackas. Gag-Pol följer med i betydligt mindre mängd, medan Env har syntetiserats i grovt endoplasmatiskt retikel, glykosylerats, klyvts till gp120/gp41 och transporterats till plasmamembranet.

När det omogna virionet växer ut från cellen rekryterar Gag-proteinet p6 värdcellens ESCRT-maskineri. ESCRT används normalt för membranavsnörning bort från cytoplasman, exempelvis vid bildning av multivesikulära kroppar. Vid HIV-infektion utnyttjas systemet för att snöra av den smala membranhalsen och frigöra partikeln. Virionet får därmed sitt lipidhölje från den del av plasmamembranet där Env har ansamlats.

Det virala aspartylproteaset aktiveras under eller strax efter avknoppningen och klyver Gag samt Gag-Pol på bestämda ställen. Matrix, kapsid, nucleokapsid, proteas, omvänt transkriptas och integras frigörs som funktionella produkter. Kapsidproteinet omorganiseras från det sfäriska omogna gittret till den mogna koniska kärnan. Om proteolysen blockeras av en proteashämmare kan partiklar fortfarande knoppa av, men de förblir morfologiskt omogna och är i praktiken icke-infektiösa.

Genetisk variation, rekombination och viral dynamik

HIV produceras i stora mängder och i många anatomiska kompartment. Eftersom omvänt transkriptas är felbenäget uppkommer en svärm av genetiska varianter inom varje individ. Mutationer är inte automatiskt fördelaktiga; de flesta är neutrala eller försämrar virusets replikationsförmåga. Immuntryck, celltropism och antiretrovirala läkemedel selekterar emellertid de varianter som har högst relativ fitness i den aktuella miljön.

Virionets två RNA-kopior kan komma från genetiskt olika virus om en cell är dubbelinfekterad. Under minussträngssyntesen kan omvänt transkriptas byta mall mellan RNA-molekylerna flera gånger per genom och replikationscykel. Detta copy-choice-förlopp kan föra samman mutationer från olika virus i samma avkommegenom och samtidigt reparera skadade mallar. På populationsnivå har rekombination gett upphov till subtypmosaiker och ett stort antal cirkulerande rekombinanta former.

Variation möjliggör flykt från cytotoxiska T-celler, neutraliserande antikroppar och läkemedel. Resistens kan vara överförd och då finnas före behandlingsstart, eller selekteras under behandling vid bristande följsamhet, interaktioner eller otillräcklig aktivitet i regimen. Primära resistensmutationer kan sänka virusets replikationskapacitet, varefter kompensatoriska mutationer delvis återställer fitness. Konventionell populationssekvensering återger huvudsakligen en konsensussekvens och kan därför missa minoritetsvarianter. Ett negativt fynd utesluter således inte lågfre­kvent resistens eller tidigare selekterade varianter som arkiverats i provirus.

Medfödd och adaptiv antiviral kontroll

Infekterade celler känner igen virala nukleinsyror och kan inducera typ I-interferoner. Dessa driver uttryck av interferonstimulerade gener och skapar ett antiviralt tillstånd, men HIV har flera accessoriska proteiner som neutraliserar specifika restriktionsfaktorer. APOBEC3G kan inkorporeras i virioner och deaminera cytidiner under omvänd transkription, med omfattande G-till-A-hypermutation i virusets plussträng som följd. Vif rekryterar ett ubiquitinligaskomplex och leder APOBEC3G till proteasomal nedbrytning.

Tetherin, BST-2, håller kvar avknoppade höljeförsedda virioner på cellytan; HIV-1 Vpu motverkar detta och underlättar frisättning. SERINC-proteiner kan byggas in i virioner och minska deras förmåga till fusion, vilket motverkas av Nef. TRIM5α känner igen retrovirala kapsidstrukturer och kan blockera infektionen före effektiv omvänd transkription. Effekten är starkt art- och kapsidberoende och utgör en viktig barriär mot överföring av retrovirus mellan arter.

Under akut infektion bidrar HIV-specifika CD8-positiva cytotoxiska T-celler till att sänka viremin från toppnivån. Antikroppar utvecklas senare; brett neutraliserande antikroppar uppkommer endast hos en andel och vanligen efter långvarig antigenstimulering. HIV undkommer genom snabb antigenvariation, ett tätt glykanlager över Env och konformationsmässigt dolda epitoper. Nef nedreglerar MHC-I och CD4, vilket minskar antigenpresentation respektive superinfektion och stör immunigenkänning. Kronisk antigenexponering leder samtidigt till T-cellsutmattning, dysreglerad B-cellsaktivering och ihållande inflammation trots partiell kontroll av virusreplikationen.

Transmission, mukosal etablering och tidig spridning

HIV överförs sexuellt, via blod och vertikalt under graviditet, förlossning eller amning. Blodburen överföring kan ske genom delning av injektionsutrustning, sticktillbud eller oscreenade blodprodukter. Smittsamheten påverkas starkt av HIV-RNA-nivån i plasma och genitala sekret, mängden exponerat material och om viruset är cellfritt eller finns i infekterade leukocyter. HIV överförs inte genom luft, hudkontakt, delade hushållsföremål, toaletter eller annan vardaglig social kontakt.

Mukosans integritet och typen av exponerad vävnad är avgörande. Rektalslemhinna är rik på mottagliga CD4-celler och är känslig för mikroskador. Genitala inflammationer, ulcererande sexuellt överförda infektioner och annan slemhinneskada rekryterar aktiverade målceller och kan öka mottagligheten. Smittorisken per exponering varierar därför betydligt och kan inte beskrivas enbart utifrån transmissionsvägen.

Trots stor virusdiversitet hos smittkällan etableras infektionen ofta av ett eller ett fåtal grundarvirus. Dessa infekterar lokala kluster av CCR5-uttryckande CD4-positiva celler, varefter virus når dränerande lymfknutor och sprids systemiskt till lymfatisk vävnad, tarm och blod. Effektiv antiretroviral behandling bryter denna transmissionskedja: personer med varaktigt HIV-RNA under 200 kopior/ml överför inte HIV sexuellt. Principen benämns U=U, undetectable equals untransmittable, och förutsätter bibehållen virologisk suppression.

Akut HIV-infektion och etablering av reservoarer

Efter smittotillfället följer en eklipsfas då infektionen ännu inte kan påvisas i blod med rutinmetoder. HIV-RNA blir därefter det första laboratoriemässigt detekterbara fyndet. p24-antigen kan påvisas före fullt utvecklat antikroppssvar, medan antikroppar mot HIV utvecklas senare. Toppviremi inträffar vanligen omkring 2–4 veckor efter infektionen, då virusproduktion och smittsamhet kan vara mycket höga.

Många, men inte alla, utvecklar ett akut retroviralt syndrom. Typiska manifestationer är feber, makulopapulöst utslag, faryngit, generaliserad lymfadenopati, myalgi och huvudvärk. Diarré, slemhinnesår, trombocytopeni, leverenzymstegring och aseptisk meningit kan förekomma. Bilden liknar mononukleos och bör föranleda HIV-RNA-analys om exponering är möjlig, även när ett initialt antikroppstest är negativt.

CD4-talet sjunker ofta kraftigt under toppviremin och återhämtas sedan delvis när HIV-specifika cytotoxiska T-celler och andra immunsvar reducerar virusmängden. Viremin stabiliseras på ett individuellt set point som korrelerar med fortsatt sjukdomstakt. Redan under de första infektionsveckorna integreras HIV i långlivade celler. Den viktigaste reservoaren utgörs av vilande minnes-CD4-celler med latent men potentiellt replikationskompetent provirus. Reservoaren etableras därför innan det adaptiva immunsvaret har full kontroll och kan inte elimineras med dagens ART.

Immunpatogenes och progressiv CD4-förlust

CD4-förlusten har flera samtidiga mekanismer. Produktivt infekterade celler kan dö genom störd proteinsyntes, membranskada, cellstress och apoptos. Env på infekterade celler kan interagera med CD4 och koreceptorer på närliggande celler och ge syncytiebildning. Cytotoxiska T-celler dödar dessutom infekterade mål. Den direkta produktiva infektionen förklarar dock inte ensam den omfattande förlusten av oinfekterade så kallade bystanderceller.

I abortivt infekterade vilande CD4-celler kan ofullständiga produkter från omvänd transkription aktivera intracellulära sensorer och inflammasomer. Detta kan utlösa pyroptos, en starkt inflammatorisk form av programmerad celldöd. Frigjorda inflammationssignaler rekryterar och aktiverar nya CD4-celler, vilka i sin tur blir mottagliga för infektion eller abortiv celldöd. Otillräcklig thymisk nybildning, nedsatt perifer homeostatisk proliferation och fibrotisk ombyggnad av lymfknutornas stromala nätverk begränsar möjligheten att ersätta förlorade celler.

En tidig och oproportionerlig skada sker i tarmassocierad lymfoid vävnad, där stora mängder aktiverade minnes-CD4-celler finns. Förlust av Th17-celler försämrar epitelbarriären och kontrollen av bakterier och svamp. Mikrobiella produkter kan då translokera från tarmlumen till cirkulationen och driva monocyto- och T-cellsaktivering. Kronisk immunaktivering ökar cellomsättningen, skapar fler virala målceller och bidrar till kardiovaskulär, metabol och neurologisk samsjuklighet. När CD4-hjälpen sviktar försämras både makrofagaktivering, cytotoxiska svar och B-cellernas antikroppskvalitet.

Obehandlat naturalförlopp, stadieindelning och kliniska konsekvenser

Hos vuxna ligger CD4-talet normalt ungefär mellan 500 och 1 500 celler/µl, men varierar med bland annat ålder, dygnsrytm, interkurrent infektion och laboratoriemetod. Normal CD4/CD8-kvot är cirka 1–3. Obehandlad HIV ger efter primärinfektionen ofta en flera år lång kliniskt latent fas, men ”latens” innebär inte virologisk inaktivitet: virus replikerar kontinuerligt i lymfatisk vävnad samtidigt som CD4-talet gradvis sjunker.

Typisk obehandlad tid från smitta till aids är ungefär 8–10 år, men spridningen är stor. Snabbprogressorer kan utveckla avancerad immunbrist inom betydligt kortare tid. Långsamprogressorer behåller CD4-celler under många år, medan elite controllers spontant håller mycket låg eller inte rutinmässigt mätbar viremi utan behandling. Även controllers kan dock ha kvarstående reservoar och immunaktivering och bedöms därför individuellt för ART.

Aids definieras av CD4-tal under 200 celler/µl eller förekomst av ett aidsdefinierande tillstånd, oberoende av aktuellt CD4-tal. Tillstånden omfattar opportunistiska infektioner och vissa maligniteter, exempelvis Kaposis sarkom och utvalda lymfom. Riskgränserna är kliniska riktmärken, inte absoluta biologiska trösklar; tuberkulos och invasiva bakteriella infektioner kan exempelvis förekomma innan uttalad CD4-sänkning.

Diagnostik, monitorering och behandlingens påverkan på förloppet

Fjärde generationens kombinationstest påvisar både p24-antigen och antikroppar mot HIV-1/HIV-2 och används som primärt laboratorietest. Ett reaktivt resultat kompletteras med differentieringsanalys för att skilja HIV-1 från HIV-2 och bekräfta antikroppsreaktivitet. Vid misstänkt akut infektion, negativt test under möjlig fönsterperiod eller diskordanta fynd ska HIV-RNA analyseras. Tidig PrEP eller ART kan dämpa viremi och fördröja eller försvaga antigen- och antikroppsutvecklingen, vilket kan ge svårtolkade serologiska mönster.

Maternella IgG-antikroppar passerar placenta och gör antikroppsdiagnostik olämplig hos små spädbarn; virologisk nukleinsyrapåvisning används i stället. Vid etablerad infektion följs framför allt HIV-RNA och absolut samt relativt CD4-tal. HIV-RNA speglar aktuell replikation och behandlingseffekt, medan CD4-talet anger immunologisk skada och risk för opportunistiska komplikationer. Resistensgenotyp används inför behandlingsval och vid virologisk svikt. Bedömningen omfattar även hepatit, tuberkulos, njur- och leverfunktion, sexuellt överförda infektioner, graviditet, kardiometabol risk och läkemedelsinteraktioner.

Kombinations-ART hämmar flera steg samtidigt och minskar därmed sannolikheten för resistensselektion. Behandlingsmålen och huvudklasserna kan sammanfattas enligt följande:

Effektiv behandling sänker vanligen HIV-RNA under 50 kopior/ml, återställer immunfunktion och förhindrar progression till aids. Vid tidig diagnos, god följsamhet och adekvat vård kan överlevnaden i praktiken närma sig den hos personer utan HIV. ART eliminerar däremot inte integrerade provirus i vilande minnes-T-celler. Latenta, replikationskompetenta provirus och klonalt expanderade infekterade celler kvarstår trots långvarig suppression, varför behandlingsavbrott vanligen följs av virusrebound.

Källor

• Retrovirus
• Retrovirus
• Retrovirus
• Bild: File:Prototypical retrovirus genomic organization.svg — Vargiu, L., Rodriguez-Tomé, P., Sperber, G.O. et al., CC BY 4.0
• Bild: File:Life Cycle of a Retrovirus.svg — Mrdavis21, CC BY-SA 3.0
• Bild: File:Integration of viral DNA into host genome.png — Adrian.maglaqui, CC BY-SA 4.0
• Bild: File:HIV-budding.jpg — C. Goldsmith; CDC/C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer och W. R. McManus, Public domain