Hjärtmuskeln består av individuella, tvärstrimmiga kardiomyocyter som förenas mekaniskt och elektriskt i interkalarplattor, intercalated discs. Fascia adherens, desmosomer och gap junctions gör att cellerna kan överföra kontraktionskraft och depolarisation som ett funktionellt förmaks- respektive kammarsyncytium. Den histologiska organisationen är nära anpassad till hjärtats kontinuerliga mekaniska arbete, höga aeroba energibehov och krav på snabb, riktad impulsfortledning.
Myokardiets histologiska organisation
Hjärtväggen består inifrån och ut av endokardium, myokardium och epikardium. Endokardiet utgörs av endotel med subendotelial bindväv och står i kontinuitet med kärlens intima. Epikardiet motsvarar det viscerala bladet av det serösa perikardiet och består av mesotel, bindväv, fettväv, koronarkärl och nerver. Mellan dessa skikt ligger myokardiet, som bildar huvuddelen av hjärtväggen och svarar för den kontraktila pumpfunktionen.
Kardiomyocyterna är inte ordnade som raka, parallella buntar genom hela väggen. De bildar förgrenade nätverk och lameller med gradvis ändrad orientering från subendokardiella till subepikardiella skikt. Särskilt i vänster kammare löper fiberförloppen spiralformat kring kammaren. När lamellerna aktiveras samtidigt förkortas kammaren longitudinellt från bas mot apex, väggen förtjockas radiellt och ventrikeln genomgår torsion. Under diastole bidrar återfjädringen från denna vridning till snabb relaxation och tidig kammarfyllnad.
Väggtjockleken avspeglar den lokala tryckbelastningen. Förmakens myokardium är vanligen omkring 2–3 mm tjockt, eftersom förmaken huvudsakligen arbetar som lågtrycksreservoarer och fyllnadspumpar. Vänster kammarvägg är cirka 10–15 mm tjock hos vuxna och måste utveckla tryck för systemkretsloppet. Höger kammare är tunnare än vänster eftersom lungkretsloppets resistans är lägre. Vid kronisk tryckbelastning, exempelvis arteriell hypertoni eller aortastenos, ökar myocytbredden och kammarväggen hypertrofierar; vid volymbelastning tillkommer i högre grad längdtillväxt och kammardilatation.
Den kontraktila kardiomyocyten
En kontraktil kardiomyocyt är en kort, cylindrisk eller oregelbundet rektangulär, förgrenad cell. Måtten varierar med hjärtrum, ålder, fysiologisk eller patologisk hypertrofi samt histologisk preparation. Som praktiskt intervall kan längden anges till omkring 50–150 µm och bredden till 10–40 µm. En snedskuren cell kan framstå som kort och bred, medan ett tvärsnitt bara visar cellprofilen kring kärnan eller myofibrillerna.
Kärnan är oval, ljus och centralt belägen. De flesta celler har en kärna, men två kärnor förekommer, särskilt i mogna eller hypertrofiska myocyter. Kring kärnans poler finns perinukleärt sarkoplasma med mitokondrier, Golgiapparat, glykogen och ibland lipofuscin. Lipofuscin utgör gulbruna, autofluorescerande lysosomala restkroppar som ökar med ålder och långvarig oxidativ belastning. Det betraktas ofta som ett slitagepigment snarare än ett tecken på akut cellskada.
Kardiomyocyten skiljer sig tydligt från skelettmuskelfibern. Skelettmuskelfibern är lång, oförgrenad och multinukleär med perifert placerade kärnor, medan hjärtmyocyten är kort, förgrenad och vanligen mononukleär med central kärna. Den enskilda hjärtmyocyten har dessutom ett eget sarkolemma och avgränsas från grannceller av interkalarplattor. Tvärstrimmighet förekommer i båda muskeltyperna, men är ofta mindre iögonfallande i rutinpreparerat myokard.
Myofibriller, sarkomerer och tvärstrimmighet
Myofibrillerna löper i huvudsak parallellt med cellens längdaxel och består av seriekopplade sarkomerer. En vilande sarkomer är ungefär 2,0–2,2 µm lång och avgränsas av två Z-diskar. Vid fysiologisk fyllnad sträcks sarkomererna, vilket förbättrar den aktiva kraftutvecklingen inom det normala längd–spänningsområdet och utgör en cellulär grund för Frank–Starling-mekanismen.
| Struktur | Filamentinnehåll och funktion | Förändring vid kontraktion |
|---|---|---|
| Z-disk | Förankrar tunna aktinfilament och titin; sarkomergräns | Z-diskarna närmar sig varandra |
| I-band | Aktin utan överlappning av myosin | Förkortas |
| A-band | Motsvarar de tjocka myosinfilamentens fulla längd | I huvudsak oförändrat |
| H-zon | Centralt område med myosin men utan aktinöverlappning | Förkortas eller försvinner |
| M-linje | Proteinkomplex som ordnar myosinfilament centralt | Läget förblir centralt |
Kontraktionen följer glidfilamentsmekanismen. Cytosoliskt Ca²⁺ binder troponin C, varpå troponin–tropomyosinkomplexet ändrar konformation och frilägger myosinbindande ytor på aktin. Myosinhuvuden bildar korsbryggor, utför ATP-beroende kraftslag och drar aktin mot M-linjen. Filamenten blir inte kortare; i stället ökar deras inbördes överlappning. Därför minskar I-bandets och H-zonens bredd medan A-bandets bredd bevaras.
Titin sträcker sig från Z-disken mot M-linjen och fungerar som molekylär fjäder, centreringsstruktur för myosin samt mekanosensor. Det utvecklar passiv spänning när sarkomeren sträcks och bidrar till diastolisk återfjädring. Tvärstrimmigheten kan vara svår att se i hematoxylin–eosinpreparat på grund av paraffinsnittets begränsade tjocklek, otillräcklig längdsnittning, kontraktion, autolys eller ojämn färgning. Järnhematoxylin och elektronmikroskopi ger vanligen tydligare filamentär detalj.
Intercalated discs: ljus- och elektronmikroskopisk anatomi
Interkalarplattorna, intercalated discs, är specialiserade cell–cellkontakter vid kardiomyocyternas ändar. I välorienterade längdsnitt framträder de som mörka, oregelbundna linjer som huvudsakligen korsar cellens längdaxel. De markerar verkliga cellgränser: till skillnad från skelettmuskelfibern är hjärtmuskelns långsträckta fiberförlopp uppbyggda av många separata celler.
Elektronmikroskopiskt är plattan trappstegsformad och elektrontät. Den innehåller både transversella segment, ungefär vinkelräta mot myofibrillerna, och longitudinella segment parallella med cellaxeln. De transversella delarna ligger nära de terminala sarkomererna och fungerar som kraftöverförande ändkontakter, medan gap junctions ofta är rikligt representerade i longitudinella eller laterala partier. Den terminala kontraktila apparaten ansluter till kontaktområdet på ett sätt som funktionellt motsvarar en modifierad Z-disk.
Utseendet varierar betydligt i ljusmikroskopi. Om plattan är veckad eller snedskuren kan flera mörka linjer ses och misstolkas som multipla cellgränser eller fragmentering. I tvärsnitt kan den helt undgå upptäckt. Kontraktionsgrad, fixering och färgningsmetod påverkar också kontrasten; frånvaro av tydliga plattor i ett enskilt område är därför inte i sig patologisk.
Mekaniska cellkontakter i intercalated discs
Fascia adherens är en bred adherenskontakt som tar emot aktinfilament från den terminala sarkomeren. Transmembranproteinet N-kadherin binder homofilt till N-kadherin på granncellen i en Ca²⁺-beroende kontakt. Intracellulärt kopplas kadherinet via kateniner och associerade proteiner till aktincytoskelettet. Kraften går därmed från aktin i en cell, genom kadherin–kateninkomplexet och det smala extracellulära rummet, till nästa cells kontraktila apparat.
Desmosomer, maculae adherentes, ger punktformig mekanisk förstärkning. Desmogleiner och desmocolliner i de motsatta cellmembranen binder till varandra och ansluts intracellulärt till plakproteiner, bland annat plakoglobin, plakofilliner och desmoplakin. Desmoplakin förankrar desmininnehållande intermediärfilament, vilka omsluter Z-diskar och mekaniskt integrerar myofibriller, kärna och sarkolemma. Desmosomen motstår därför drag och skjuvning utan att vara direkt del av korsbryggeapparaten.
I moget kammarmyokard överlappar adherens- och desmosomala komponenter i en blandad struktur, area composita. Under varje systole genererar sarkomererna longitudinell kraft; fascia adherens leder den vidare till nästa cell, medan desmosomer och intermediärfilament fördelar belastningen och hindrar att membranen slits isär. Mutationer eller förlust av desmosomala proteiner försvagar kontakten, kan medföra myocytlossning och celldöd samt främja fibro‑fettvävsersättning och ventrikulära arytmier.
Gap junctions och elektrisk koppling
Gap junctions är membrankanaler som ger direkt elektrisk och metabol kontakt mellan angränsande celler. En connexon, eller hemikanal, består av sex connexinmolekyler. Connexonen i en cell dockar mot en motsvarande connexon i granncellens membran och bildar en sammanhängande vattenfylld kanal. Genom kanalen passerar joner och små metaboliter, vilket ger låg elektrisk resistans och låter lokal depolariserande ström aktivera nästa cells spänningskänsliga jonkanaler.
Connexinuttrycket är regionalt anpassat. Connexin-43, Cx43, dominerar i arbetsmyokardiet i kamrarna. Cx40 är betydelsefullt i förmaken och i delar av det snabba retledningssystemet, medan Cx45 förekommer i större utsträckning i nodal vävnad där fortledningen är långsammare. Kanalernas konduktans, antal, fördelning och connexinsammansättning påverkar därför impulsens hastighet och säkerhetsmarginal.
I friskt vuxet kammarmyokard är en stor andel Cx43 koncentrerad till celländarnas interkalarplattor. Vid ischemi, inflammation och hjärtsvikt kan uttrycket minska eller proteinet lateraliseras till långsidorna. Sådan remodellering skapar heterogen koppling och långsammare eller mer oregelbunden fortledning. Tillsammans med fibros och förändrade jonkanaler ökar detta risken för lokala block, reentry och ventrikulära arytmier.
Det funktionella syncytiet och anisotrop fortledning
Myokardiet är ett funktionellt men inte ett cytoplasmatiskt anatomiskt syncytium. Varje kardiomyocyt har eget sarkolemma, egen kärna och avgränsad cytoplasma. Genom gap junctions sprids depolarisationen emellertid snabbt mellan cellerna, medan adherensstrukturerna samordnar kraftöverföringen. Vävnaden kan därför fungera som en elektriskt och mekaniskt integrerad enhet trots att den består av separata celler.
Två huvudsakliga funktionella syncytier kan urskiljas: förmaksmyokardiet och kammarmyokardiet. Hjärtats fibrösa skelett kring klafföppningarna isolerar normalt dessa elektriskt från varandra. Den fysiologiska förbindelsen löper genom AV-noden och därefter His-bunten, skänklarna och Purkinjesystemet. AV-nodens långsamma överledning ger tid för förmakskontraktion och kammarfyllnad innan kamrarna aktiveras.
Fortledningen är anisotrop, det vill säga riktningsberoende. Impulsen leds vanligen snabbare längs myocyternas längdaxel än tvärs över fiberförloppet, eftersom färre cellgränser måste passeras och gap junctions är koncentrerade till celländarna. Transversell fortledning kräver fler membranövergångar och påverkas särskilt av endomysiell fibros. Uttalad anisotropi och regional fibros kan skapa skillnader i fortledningstid som underlättar reentry.
Sarkolemma, T-tubuli och sarkoplasmatiskt retikel
Sarkolemmat är kardiomyocytens kontinuerliga plasmamembran och omger både cellens yta och dess invaginationer. T-tubuli är relativt breda men glesare än i skelettmuskel och är öppna mot extracellulärrummet. De ligger huvudsakligen i höjd med Z-diskarna och fortsätter som ett transversellt–axiellt tubulärt nätverk. Därmed förs aktionspotentialen från cellytan till myofibrillernas inre delar.
Det sarkoplasmatiska retiklet, SR, omsluter myofibrillerna och lagrar Ca²⁺. I hjärtmuskel bildar en T-tubulus nära kontakt med en terminal SR-cistern; enheten kallas dyad. Skelettmuskelns motsvarande triad består av en T-tubulus mellan två terminala cisterner och ligger i en annan relation till sarkomeren. Hjärtmuskelns SR är mindre dominerande, vilket gör kontraktionen tydligare beroende av extracellulärt Ca²⁺.
Vid depolarisation öppnas L-typ-Ca²⁺-kanaler, främst Cav1.2, i T-tubulusmembranet. Det inkommande Ca²⁺ aktiverar närliggande ryanodinreceptorer av typ 2, RyR2, i SR och utlöser kalciuminducerad kalciumfrisättning. Cytosoliskt Ca²⁺ stiger från en diastolisk nivå omkring 100 nmol/L till ungefär 1 µmol/L och aktiverar troponin C. Relaxationen kräver återupptag via SERCA2a och extrusion huvudsakligen via Na⁺/Ca²⁺-utbytaren. Digoxin påverkar indirekt denna balans genom hämning av Na⁺/K⁺-ATPase, medan β-adrenerg stimulering ökar L-typströmmen och accelererar SERCA-medierat återupptag via fosfolambanfosforylering.
Sarkoplasma, mitokondrier och metabol ultrastruktur
Mitokondrier upptar ungefär 30–40 procent av kardiomyocytens volym. De ligger i regelbundna rader mellan myofibrillerna, kring kärnan och subsarkolemmalt. Den nära placeringen till myosin-ATPaser, SERCA och membranpumpar begränsar diffusionsträckan för energirika fosfatföreningar. Täta cristae ger stor inre membranyta för elektrontransportkedja och oxidativ fosforylering.
Mer än 95 procent av ATP-produktionen sker under normala förhållanden oxidativt. Fettsyror är vanligen det viktigaste substratet, men hjärtat kan också oxidera glukos, laktat och ketonkroppar. Myoglobin underlättar intracellulär syrgastransport, medan små lipiddepåer och glykogengranula fungerar som substratreserver. Kreatinfosfatsystemet buffrar ATP genom kreatinkinasreaktionen och förmedlar snabb energitransport mellan mitokondrier och kontraktila eller jontransporterande ATPaser.
Det starka beroendet av aerob metabolism förklarar myokardiets låga tolerans för ischemi. När syrgastillförseln faller minskar oxidativ fosforylering, kreatinfosfat och ATP snabbt. Anaerob glykolys ger otillräcklig energi och medför laktatansamling och acidos. Histologiskt följs energibristen av myofibrillär relaxation eller kontraktionsband, cellsvullnad, mitokondrieskada och slutligen koagulationsnekros. Subendokardiellt myokard är särskilt utsatt på grund av hög väggstress och systolisk kompression av mikrocirkulationen.
Extracellulär matrix, fibroblaster och mikrocirkulation
Varje kardiomyocyt omges av ett basalmembran rikt på laminin och kollagen typ IV. Cellens integriner länkar matrixen till cytoskelettet och möjliggör både kraftöverföring och mekanosignalering. Utanför basalmembranet finns ett fint endomysiellt nätverk av kollagen och retikulära fibrer. Grövre perimysiella kollagenstråk organiserar grupper av myocyter, fördelar kontraktionskraft lateralt och begränsar översträckning.
Fibrillära kollagener typ I och III är centrala för vävnadens draghållfasthet och eftergivlighet. Typ I ger hög tensile styrka, medan typ III bidrar till ett mer följsamt retikulärt nätverk. Fibroblaster syntetiserar och omsätter matrixens kollagen, elastin, proteoglykaner och glykoproteiner. Efter skada kan de aktiveras till myofibroblaster, som producerar rikligt med matrix och bidrar till ärrkontraktion. Ökad kollagendeposition höjer diastolisk styvhet och separerar elektriskt myocytgrupper.
Myokardiet har ett mycket tätt kapillärnät, med kapillärer i det endomysiella interstitiet nära de enskilda myocyterna. Där finns även venoler, arterioler, lymfkärl och autonoma nervfibrer. Sympatiska och parasympatiska axon påverkar framför allt frekvens, överledning och kontraktilitet snarare än att initiera varje enskild kontraktion. Kollagen kan demonstreras med trikromfärgning, där bindväven kontrasteras mot muskelcytoplasman; metoden är särskilt användbar för att uppskatta interstitiell och ersättande fibros.
Regionala och specialiserade kardiomyocyter
Förmaks- och kammarmyocyter delar samma grundläggande sarkomerorganisation men är inte identiska. Kammarmyocyter är generellt större och har ett tätare T-tubulisystem, anpassat till kraftigare och mer homogent aktiverade Ca²⁺-transienter. Förmaksmyocyter har glesare T-tubuli, mindre och snabbare avklingande Ca²⁺-transienter samt en annorlunda uppsättning jonkanaler. Cx40 är framträdande i förmak, medan Cx43 dominerar i kammarmyokard.
Förmaksmyocyter innehåller dessutom elektrontäta sekretgranula, särskilt perinukleärt. Granula innehåller främst förmaksnatriuretisk peptid, ANP, och i viss utsträckning BNP. Frisättningen ökar vid väggsträckning och leder till natriures, vasodilatation och hämning av renin–angiotensin–aldosteronsystemet. BNP och NT-proBNP i plasma används kliniskt som biomarkörer för hemodynamisk hjärtbelastning, även om BNP hos vuxna framför allt ökar genom ventrikulärt genuttryck vid sjukdom.
| Specialiserad celltyp | Histologiskt utseende | Huvudfunktion |
|---|---|---|
| Nodal pacemakercell | Liten, blek och myofibrillfattig; otydlig tvärstrimmighet | Spontan diastolisk depolarisation och rytmgenerering |
| Övergångs-/retledningscell | Mellanform mellan nodal cell och arbetsmyocyt | Leder impulsen från nod till arbetsmyokard |
| Purkinjefiber | Stor, ljus och glykogenrik; få perifera myofibriller | Snabb spridning genom subendokardiellt kammarmyokard |
| Förmaksmyocyt | Relativt liten, sekretgranula och glesare T-tubuli | Kontraktion och natriuretisk peptidsekretion |
Purkinjefibrer ligger subendokardiellt i stråk och kan i rutinpreparat misstolkas som vakuoliserade myocyter på grund av sitt ljusa, glykogenrika sarkoplasma. Myofibrillerna är få och perifert placerade. Stor diameter, många snabba Na⁺-kanaler och riklig elektrisk koppling möjliggör snabb överledning. Nodal vävnad är däremot anpassad till automaticitet och långsam fortledning och innehåller mindre kontraktil apparat.
Utveckling, postnatal mognad och åldersvariation
Embryonala kardiomyocyter utvecklas från kardiogent mesoderm. Tidiga myocyter är små och proliferativa, med oregelbundet organiserade myofibriller och begränsad metabol specialisering. De börjar kontrahera tidigt under hjärtutvecklingen, innan mogen innervation föreligger. Under fosterutvecklingen ordnas myofibrillerna successivt i sarkomerer, cellkontakterna polariseras och kammarspecifika fenotyper etableras.
Efter födelsen ökar syretillgång och mekanisk belastning. Mitokondrierna blir fler, metabolismen skiftar från större beroende av glykolys till oxidativ energiproduktion och myofibrillerna packas tätare. T-tubulisystem, SR-dyader och interkalarplattor mognar postnatalt. Många myocyter genomgår kärndelning utan fullständig cytokines eller DNA-replikation utan celldelning, vilket ger binukleation respektive polyploidisering.
Den fortsatta hjärttillväxten sker huvudsakligen genom hypertrofi, inte hyperplasi. Nya sarkomerer läggs till parallellt vid tryckbelastning och i serie vid volymbelastning, även om verklig sjukdomsremodellering är mer komplex. Omsättningen av vuxna kardiomyocyter är mycket låg, vilket förklarar varför omfattande nekros läker med fibrotiskt ärr i stället för regenererat kontraktilt myokard.
Med stigande ålder ansamlas lipofuscin, mitokondriernas oxidativa kapacitet minskar och reaktiva syreföreningar kan skada DNA, membran och proteiner. Samtidigt ökar ofta interstitiellt kollagen och korsbindning, vilket bidrar till styvare kammarvägg och långsammare diastolisk relaxation. Dessa förändringar är gradvisa normalfenomen men överlappar histologiskt med hypertoni, ischemi och annan hjärtsjukdom.
Histologisk diagnostik, normalvariation och patologiska mönster
Myokard bedöms i obduktionsmaterial, explantat, operationspreparat eller endomyokardiella biopsier. Biopsier tas vanligen från höger kammarseptum men kan vara vänsterkammarbaserade vid särskilda frågeställningar. Eftersom många processer är fläckvisa kan ett negativt litet biopsiprov inte säkert utesluta exempelvis fokal myokardit, sarkoidos eller arytmogen kardiomyopati. Bedömningen måste integreras med klinik, troponin, EKG, ekokardiografi och hjärt-MR.
| Metod | Vad som främst bedöms | Exempel på användning |
|---|---|---|
| Hematoxylin–eosin | Kärnor, cytoplasma, nekros, inflammation och cellstorlek | Grundläggande morfologi |
| Järnhematoxylin | Myofibriller, tvärstrimmighet och interkalarplattor | Kontraktil detaljstruktur |
| Trikromfärgning | Kollagen i kontrast till muskel | Interstitiell eller ersättande fibros |
| Immunhistokemi | Celltyper och specifika strukturproteiner | Desmin, kadheriner, connexiner och inflammatoriska celler |
| Elektronmikroskopi | Sarkomerer, mitokondrier, dyader och cellkontakter | Utvalda mitokondriella, lagrings- eller kontaktrelaterade sjukdomar |
Tekniska artefakter är vanliga. Agonal kontraktion, katekolaminpåverkan eller mekanisk hantering kan ge kontraktionsband med starkt eosinofila tvärgående band. Autolys ger blek cytoplasma, kärnförlust och upplösta cellgränser. Surt formalin kan ge brun-svart formalinpigment, medan krympning under dehydrering skapar konstgjorda spalter kring myocyter. Snedskärning förstorar cellprofiler och kan efterlikna hypertrofi eller disarray. Sådana fynd måste bedömas mot vävnadens övriga bevarande och provtagningssätt.
Myocythypertrofi kännetecknas av ökad cellbredd och stora, hyperkromatiska, rektangulära så kallade boxcar-kärnor. Kärnförstoring ensam är dock inte ett specifikt mått på väggens hypertrofgrad. Vid hypertrofisk kardiomyopati ses ofta myocytär disarray: myocyter och myofibrillbuntar ligger oregelbundet, korsar varandra och omges av fibros. Små områden av oordning kan förekomma normalt nära kärl, trabekler och infästningar och ska inte övertolkas.
Vakuolisering kan avspegla hydrop degeneration, glykogen, lipid, autofagiska vakuoler eller processartefakt. Myofibrillförlust ger ljusare cytoplasma och nedsatt kontraktil kapacitet. Ischemisk nekros medför först eosinofili, kärnförändringar och förlust av tvärstrimmighet, följt av inflammation, fagocytos, granulationsvävnad och kollagenrikt ersättningsärr. Troponin I eller T i blod speglar kardiomyocytskada men anger inte ensam skadans etiologi.
Inflammation ska beskrivas med celltyp, utbredning och relation till myocytskada. Myokardit innebär inte bara interstitiella leukocyter utan en kliniskt och morfologiskt relevant inflammatorisk process med associerad myocytskada. Interstitiell fibros ses bland annat vid tryckbelastning och åldrande, medan ersättningsfibros markerar förlust av myocyter. Amyloid och andra infiltrat kan separera cellerna och ge restriktiv fysiologi.
Arytmogena tillstånd kan visa minskat eller lateraliserat Cx43, rubbad N-kadherinfördelning eller förlust av desmosomala proteiner. Vid desmosomal sjukdom kan myocytdegeneration följas av fibros och fettvävsinlagring, ofta regionalt och därför svårfångat i biopsi. Histologin bör då kompletteras med immunfärgning, genetisk analys och bilddiagnostik. Det diagnostiskt viktigaste är att skilja reproducerbara arkitekturförändringar från normal regional variation och preparationens artefakter.
Källor
- Cardiac muscle
- Hjärtmuskulatur
- Category:Cardiac muscle
- Cardiac muscle
- Bild: Cardiac muscle histology.jpg — Netha Hussain, CC BY-SA 3.0
- Bild: Cardiac muscle histology 400x.jpg — Alexander G. Cheroske, CC BY-SA 4.0
- Bild: Cardiac muscle01.JPG — Andrea Mazza, CC BY-SA 3.0
- Bild: 1020 Cardiac Muscle.jpg — OpenStax, CC BY 4.0
- Bild: 2017abc Cardiac Muscle.jpg — OpenStax CNX, CC BY 3.0
- Bild: Cardiac Muscle.jpg — Alessandro Scalese, CC BY-SA 4.0