Skelettmuskelns histologi

Skelettmuskel är en hierarkiskt organiserad, tvärstrierad vävnad där multinukleära muskelfibrer sammanför parallella myofibriller med repetitiva sarcomerer till fasciklar och hela muskler. Histologin förklarar både kraftutveckling och kraftöverföring och utgör grunden för tolkning av muskelbiopsier vid neurogena och primärt myopatiska tillstånd.

Definition och histologiska kännetecken

Skelettmuskel består av långa, cylindriska och ogrenade muskelfibrer som löper parallellt inom fasciklar. Varje fiber är en enda mycket stor cell, vanligen cirka 10–100 µm i diameter och från några millimeter till omkring 30 cm lång. I ljusmikroskop ses regelbunden tvärstriering, vilken uppkommer genom att sarcomerernas ljusa och mörka band ligger i register mellan tätt packade myofibriller.

En mogen muskelfiber är multinukleär. Myonuklei ligger normalt perifert, strax under sarcolemma, medan merparten av cytoplasman upptas av kontraktila myofibriller. Fibern bildas under myogenesen genom fusion av mononukleära myoblaster och är därför ett äkta cellulärt syncytium. Kärnorna delar samma cytoplasma men försörjer i viss utsträckning lokala områden, så kallade myonukleära domäner.

Skelettmuskel skiljs histologiskt från hjärtmuskel genom att fibrerna är långa och ogrenade, saknar intercalated discs och vanligen har många perifera kärnor. Kardiomyocyter är kortare, förgrenade och har oftast en central kärna. Glatta muskelceller är spolformade, mononukleära och saknar sarcomerernas regelbundna tvärstriering.

Hierarkisk uppbyggnad: muskel, fascikel och muskelfiber

Den anatomiska muskeln omges av epimysium, ett relativt kraftigt lager tät kollagen bindväv. Inuti muskeln delar perimysium upp vävnaden i fasciklar, det vill säga buntar av muskelfibrer. Varje enskild fiber omges i sin tur av ett tunt endomysium, huvudsakligen bestående av retikulära och andra kollagena fibrer, basal lamina, kapillärer och fina nervgrenar.

Inuti muskelfibern ligger myofibrillerna parallellt med cellens längdriktning. Varje myofibrill består av seriellt ordnade sarcomerer, och varje sarcomer innehåller tunna och tjocka myofilament. Organisationen kan därför följas från hel muskel till fascikel, muskelfiber, myofibrill, sarcomer och slutligen aktin- och myosinfilament.

Bindvävsskikten är mekaniskt kontinuerliga med omgivande fascia, aponeuroser och senor. Kraft överförs således inte enbart längs varje fiber till dess ändar. Den leds också lateralt från myofibriller via sarcolemma och extracellulär matrix till närliggande fibrer och bindvävssepta. Nätverket fördelar belastning över muskeln och begränsar spridningen av lokal fiberskada.

Perimysiet fungerar dessutom som ledningsväg för större kärl och nervgrenar, medan kapillärer och finare nervstrukturer löper i endomysiet. Vid kronisk myopati kan endomysial och perimysial fibros göra muskeln fast, minska dess eftergivlighet och försämra kraftöverföringen även när kvarvarande fibrer fortfarande är kontraktila.

Fascikelarkitektur och fiberriktning

Fasciklarnas orientering i förhållande till muskelns kraftlinje varierar mellan muskler och är en viktig strukturell determinant för funktion. I parallella muskler löper fasciklarna huvudsakligen i muskelns längdriktning. Fusiforma muskler är en specialform med en tjock central buk och avsmalnande ändar. Konvergenta muskler har ett brett ursprung men fasciklar som samlas mot en smal sena, medan cirkulära muskler omger en öppning och fungerar som sfinktrar.

I pennata muskler ansluter fasciklarna snett till en sena eller aponeuros. Unipennata muskler har fasciklar på ena sidan av senan, bipennata på båda sidor och multipennata flera fjäderliknande delsystem. Pennationen gör att fler fibrer kan packas inom en given muskelvolym och ökar därmed den fysiologiska tvärsnittsarean, men varje fibers kraft bidrar till senkraften endast med den komponent som ligger i senans riktning.

Fiberlängd och antalet seriekopplade sarcomerer bestämmer i stor utsträckning möjlig förkortningssträcka och förkortningshastighet. Maximal isometrisk kraft är däremot nära relaterad till den fysiologiska tvärsnittsarean, det vill säga arean vinkelrät mot fibrernas riktning. En lång parallell muskel kan därför ge stort rörelseutslag, medan en kortfibrig pennat muskel kan utveckla stor kraft trots begränsad total förkortning.

Fasciklar och enskilda fibrer löper inte nödvändigtvis från muskelns anatomiska ursprung till insertion. De kan sluta i intramuskulära senstråk eller bindvävssepta. Pennationsvinkeln förändras dessutom under kontraktion när fasciklarna förkortas och förtjockas. Vid hypertrofi kan ökad fiberdiameter medföra större pennationsvinkel, vilket ytterligare påverkar sambandet mellan enskild fiberkraft och den kraft som mäts i senan.

Muskelfiberns cellbiologi

Muskelfibern avgränsas av sarcolemma, vilket omfattar plasmamembranet och dess nära relation till den yttre basala laminan. Utanför basal lamina finns endomysiets extracellulära matrix. Mellan sarcolemma och basal lamina ligger satellitceller, medan myonukleerna i den mogna fibern vanligen är placerade precis innanför membranet.

Sarkoplasman domineras av längsgående myofibriller. Mellan dessa finns sarkoplasmatiskt retikel, mitokondrier, glykogengranula, lipiddroppar, myoglobin och enzymsystem för ATP-produktion. Den täta myofibrillpackningen lämnar begränsat utrymme för övriga organeller, varför deras lokalisering är funktionellt ordnad kring de kontraktila elementen och nära kapillärförsörjningen.

Varje myonukleus understöder transkription och proteinsyntes inom ett begränsat cytoplasmatiskt område, en myonukleär domän. Vid uttalad hypertrofi kan satellitcellsfusion tillföra nya kärnor, vilket ökar fiberns kapacitet att syntetisera kontraktila och strukturella proteiner. Vid atrofi minskar framför allt fiberns volym och myofibrillinnehåll; förhållandet mellan kärnantal och cytoplasmavolym kan därför förändras.

Oxidativa fibrer har rikligt med mitokondrier och myoglobin samt ofta fler intramyofibrillära lipiddroppar. Snabba glykolytiska fibrer innehåller vanligen mer glykogen och färre mitokondrier. Innehållet påverkas emellertid också av muskelns funktion, fysisk träning, inaktivitet och ålder. Uthållighetsträning ökar bland annat mitokondriell kapacitet och kapillärisering utan att fibertypen nödvändigtvis byts fullständigt.

Myofibriller och sarcomerens bandmönster

Sarcomeren definieras som området mellan två intilliggande Z-diskar. I närheten av optimal vilolängd, ungefär 2,0–2,2 µm, föreligger en gynnsam överlappning mellan tunna och tjocka filament. Sarcomererna är seriekopplade inom varje myofibrill, och Z-diskarna ligger normalt i register mellan angränsande myofibriller.

Det mörka A-bandet motsvarar hela det tjocka filamentets längd, inklusive områden där myosin överlappar aktin. Det ljusare I-bandet innehåller endast tunna filament och genomkorsas av Z-disken. Centralt i A-bandet finns H-zonen, där endast tjocka filament förekommer, och i dess centrum ligger M-linjen, som organiserar och tvärbinder de tjocka filamenten.

Tvärstrieringen uppstår eftersom miljontals sarcomerer har motsvarande band på samma nivå tvärs över fibern. Vid kontraktion glider aktinfilamenten längre in i A-bandet. Filamenten blir inte kortare: A-bandets längd förblir därför konstant, medan I-band och H-zon minskar när överlappningen ökar. Denna observation är central för glidfilamentmodellen.

Histologiskt syns strieringen bäst i välorienterade längdsnitt. Den kan vara otydlig vid snedskärning, kraftig kontraktion, degeneration eller tekniskt otillräcklig fixering. I tvärsnitt bedöms i stället fiberform, diameter, kärnplacering, bindväv och fibertypsfördelning.

Tunna och tjocka filament

Myofilamenten är ordnade i ett regelbundet hexagonalt gitter. I överlappningszonen omges varje tjockt filament av tunna filament, vilket ger ett stort och geometriskt kontrollerat gränssnitt för korsbryggebildning. Den exakta laterala positioneringen är nödvändig för jämn kraftutveckling och för att sarcomeren ska tåla upprepade kontraktioner.

Det tunna filamentet är omkring 1,0 µm långt och består huvudsakligen av dubbelhelikalt F-aktin. Tropomyosin löper längs aktinfilamentets fåra och täcker i vila delar av myosinets bindningsställen. Troponinkomplexet omfattar troponin T, som binder tropomyosin, troponin I, som hämmar aktin–myosininteraktionen, och troponin C, som binder Ca²⁺. Nebulin löper längs det tunna filamentet och medverkar till dess organisation och längdreglering.

De ungefär 1,6 µm långa tjocka filamenten byggs av myosin II. Myosinmolekylernas svansar bildar filamentets stomme, medan de globulära huvudena skjuter ut och har både aktinbindande och ATPas-aktivitet. Filamentet är bipolärt: myosinhuvudena är orienterade åt motsatta håll på var sida om M-linjen, så att aktin dras in mot sarcomerens centrum från båda ändar.

Titin sträcker sig från Z-disken mot M-linjen och fungerar som molekylär fjäder, centreringselement och mekanosensor. Myomesin bidrar till tvärbindningen av tjocka filament i M-linjen. Myosinbindande protein C påverkar filamentens organisation och korsbryggekinetik. Defekter i sådana strukturella proteiner kan rubba sarcomerarkitekturen även när aktin och myosin i sig är normala.

Sarcomerens mekanik och längd–kraftrelation

När cytosoliskt Ca²⁺ binder troponin C ändrar troponinkomplexet konformation. Tropomyosin förskjuts så att myosinbindande ytor på aktin blir tillgängliga. Myosinhuvudet kan därefter bilda en korsbrygga med aktin och genomföra en ATP-beroende cykel som omvandlar kemisk energi till riktad rörelse.

ATP-bindning lösgör myosin från aktin. Hydrolys till ADP och oorganiskt fosfat för huvudet till ett energirikt läge. Efter bindning till aktin och frisättning av fosfat sker kraftslaget, varvid aktin förskjuts mot M-linjen; ADP lämnar därefter myosin. Utan nytt ATP kvarstår stark aktin–myosinbindning, vilket är den molekylära grunden för rigor.

Aktiv kraft beror bland annat på hur många myosinhuvuden som samtidigt kan interagera med aktin. Vid ungefär optimal sarcomerlängd, 2,0–2,2 µm, är överlappningen gynnsam. Vid uttalad förkortning kan tunna filament från motsatta sidor interferera med varandra och tjocka filament närma sig Z-diskarna, vilket minskar effektiv kraftutveckling.

När sarcomeren sträcks minskar aktin–myosinöverlappningen och därmed antalet möjliga korsbryggor. Vid mycket stor längd återstår liten eller ingen aktiv kraft. Samtidigt ökar den passiva spänningen genom uttänjning av titin samt belastning av endomysium, perimysium och sena. Den kraft som mäts i en hel muskel är därför summan av aktiva kontraktila och passiva elastiska komponenter.

Sarcolemma, T-tubuli och sarkoplasmatiskt retikel

T-tubuli är djupa invaginationer av sarcolemma som leder aktionspotentialen från fiberytan till dess inre. De ligger nära sarkoplasmatiskt retikel, ett specialiserat membransystem som omger varje myofibrill och lagrar Ca²⁺. I vuxen däggdjursmuskel bildar en T-tubulus tillsammans med två terminala cisterner en triad, vanligen vid övergången mellan A- och I-band.

Aktionspotentialen fortleds över sarcolemma och in i T-tubuli. Depolarisation aktiverar den spänningskänsliga dihydropyridinreceptorn, DHPR/CaV1.1. I skelettmuskel är denna mekaniskt kopplad till ryanodinreceptor 1, RyR1, i det sarkoplasmatiska retiklets membran. Konformationsförändringen öppnar RyR1 och frisätter lagrat Ca²⁺ till sarkoplasman.

Den fria cytosoliska Ca²⁺-koncentrationen ökar ungefär från 10⁻⁷ till 10⁻⁵ mol/l. Ca²⁺ binder troponin C och aktiverar kontraktionen nästan samtidigt i hela fiberns tvärsnitt. T-tubulisystemet är avgörande eftersom diffusion från ytan annars skulle vara för långsam i en fiber med en diameter på upp till omkring 100 µm.

Relaxation kräver att Ca²⁺ avlägsnas från cytosolen. SERCA, ett ATP-beroende Ca²⁺-ATPas i det sarkoplasmatiska retiklets membran, pumpar tillbaka jonerna till retiklet. När Ca²⁺ dissocierar från troponin C återgår tropomyosin till hämmande läge. RyR1-, CaV1.1- eller SERCA-relaterade störningar kan därför ge svaghet, onormal kontraktilitet eller rubbad Ca²⁺-homeostas.

Cytoskelett, costamerer och lateral kraftöverföring

Myofibrillerna fungerar inte som isolerade kontraktila trådar. Desminhaltiga intermediärfilament binder samman Z-diskar i angränsande myofibriller och kopplar dem till kärnmembran och sarcolemma. Därigenom hålls sarcomererna i register och kraften fördelas över hela fiberns tvärsnitt.

Costamerer är periodiska proteinrika förankringszoner vid sarcolemma, framför allt i nivå med Z-diskarna. De överför kraft från myofibrillerna till plasmamembranet och vidare till basal lamina och endomysium. Två centrala förankringssystem är dystrofin–glykoproteinkomplexet och integrinbaserade kopplingar.

Dystrofin binder det submembranösa aktincytoskelettet till transmembrana dystroglykaner, vilka i sin tur ansluter till laminin-211 i basal lamina. Integriner kopplar cytoskelettet till extracellulära matrixproteiner. Kollagen VI bildar ett mikrofibrillärt nätverk kring fibern och bidrar till matrixens mekaniska stabilitet.

Om dessa kopplingar är defekta utsätts sarcolemma för onormalt stora deformationer vid kontraktion. Membranläckage och Ca²⁺-inflöde följs av proteasaktivering, nekros och successiv ersättning med fett och fibros. Dystrofinbrist orsakar Duchennes eller Beckers muskeldystrofi, medan defekter i bland annat sarkoglykaner, laminin-211 och kollagen VI ger andra dystrofiska fenotyper. Immunhistokemisk kartläggning av dessa proteiner är därför diagnostiskt viktig.

Innervation, motorändplatta och motorisk enhet

Den neuromuskulära synapsen består presynaptiskt av ett α-motorneurons terminal, som innehåller synaptiska vesiklar med acetylkolin. Mellan nervterminal och muskelfiber finns en synapsklyfta med basal lamina, där acetylkolinesteras är förankrat. Postsynaptiskt bildar sarcolemma djupa veck som ökar membranarean.

Nikotinerga acetylkolinreceptorer är koncentrerade nära de postsynaptiska veckens mynningar. Acetylkolinbindning öppnar katjonkanaler och skapar en ändplattpotential, vilken aktiverar spänningsstyrda Na⁺-kanaler i intilliggande membran. Muskelaktionspotentialen sprids därefter över sarcolemma och in i T-tubuli. Acetylkolinesteras avslutar signalen genom snabb hydrolys av transmittorn.

En motorisk enhet utgörs av ett α-motorneuron och samtliga extrafusala muskelfibrer som neuronet innerverar. Fibrerna i en motorisk enhet är normalt utspridda mosaikartat bland fibrer från andra enheter. Detta ger en jämn kraftfördelning när enskilda motoriska enheter rekryteras.

Vid denervering blir drabbade fibrer små och ofta vinklade i tvärsnitt. Om flera fibrer från samma motoriska enhet förlorar innervation uppstår gruppatrofi. Kollaterala axonutskott från överlevande neuron kan reinnervera denerverade fibrer och samtidigt styra deras myosinisoform. Resultatet blir större sammanhängande grupper av samma fibertyp, så kallad fibertypsgruppering, i stället för normal mosaik.

Kliniskt påverkas synapsen bland annat vid myasthenia gravis, botulism och exponering för acetylkolinesterashämmare. Tillståndet i axon och motorneuron bedöms främst neurofysiologiskt, medan muskelbiopsin visar vävnadens svar på förlorad eller omorganiserad innervation.

Sensoriska specialiseringar: muskelspole och senorgan

Muskelspolen är en kapslad proprioceptiv receptor som ligger parallellt med de vanliga extrafusala muskelfibrerna. Inuti kapseln finns tunna intrafusala fibrer av nuclear bag- och nuclear chain-typ. Deras centrala delar är specialiserade för sensorisk registrering och innehåller ansamlingar av kärnor, medan de perifera delarna är kontraktila.

Primära Ia-afferenter bildar spiralformade nervändar kring intrafusala fibrers centrala delar och är känsliga för både muskellängd och förändringshastighet. Sekundära II-afferenter signalerar framför allt statisk längd. γ-motorneuron innerverar de intrafusala fibrernas kontraktila ändpartier och reglerar spindelns känslighet under förkortning och viljemässig rörelse.

Genom samtidig aktivering av α- och γ-motorneuron kan muskelspolen fortsätta registrera längdförändringar även när extrafusala fibrer förkortas. Ia-afferenterna är centrala i sträckreflexen och bidrar till tonus, hållning och snabb kompensation för oväntad belastning.

Golgis senorgan ligger i serie med muskelfibrerna, främst vid muskel–senövergången. Det består av en kapslad kollagenstruktur genom vilken senfasciklar passerar. Muskelkraft sträcker kollagenet och deformerar sensoriska nervändar från Ib-afferenter. Senorganet registrerar därför spänning snarare än enbart längd och ger ryggmärg och högre centra information om den kraft som utvecklas i muskel–senenheten.

Kapillärer, metabolism och fibertyper

Kapillärerna löper huvudsakligen längs muskelfibrerna i endomysiet och bildar ett tätt nätverk för transport av syre, substrat och metaboliter. Kapillärtätheten är högre kring oxidativa fibrer och ökar vid uthållighetsträning. Perfusion och diffusion påverkas även av fiberns diameter; hypertrofi utan motsvarande angiogenes kan öka diffusionsavståndet.

Humana skelettmuskelfibrer klassificeras främst efter myosinets tungkedjeisoform som typ I, IIa och IIx. Typ I är långsam och oxidativ. Typ IIa är snabb men har betydande oxidativ kapacitet, medan typ IIx är snabbast och mer glykolytisk. Typ IIb är inte en normal huvudtyp i human extremitetsmuskulatur, även om beteckningen historiskt har använts felaktigt för humana IIx-fibrer.

Fibertyperna är normalt mosaikartat fördelade, men proportionerna skiljer sig mellan muskler och individer. Posturala muskler har ofta större andel typ I, medan muskler anpassade för snabba kraftutvecklingar kan innehålla fler typ II-fibrer. En enskild muskel innehåller dessutom ofta hybridfibrer som uttrycker mer än en myosin-tungkedjeisoform.

Fibertyp är plastisk men inte obegränsat utbytbar. Uthållighetsträning och regelbunden aktivering gynnar oxidativ kapacitet och övergång från IIx mot IIa. Inaktivitet kan ge ökad IIx-andel. Vid reinnervation kan motorneuronets aktivitetsmönster styra den återanslutna fiberns fenotyp, vilket förklarar fibertypsgruppering vid kronisk neurogen sjukdom.

Muskel–senövergång, tillväxt och regeneration

Vid muskel–senövergången är sarcolemma kraftigt fingerlikt veckat. Basal lamina och endomysialt kollagen fortsätter in i senans kollagen I-rika fasciklar. Veckningen ökar kontaktytan mellan kontraktil vävnad och sena och fördelar drag- och skjuvkrafter, vilket minskar den lokala spänningen i membranet.

Trots denna specialisering är övergången utsatt vid hastiga excentriska belastningar. Skada kan omfatta både terminala sarcomerer, sarcolemma och extracellulär matrix. Läkningsresultatet beror på att regenererande muskelfibrer återfår funktionell kontakt med bindväv och sena; omfattande fibros kan annars försämra elasticitet och kraftöverföring.

Satellitceller ligger mellan sarcolemma och basal lamina och uttrycker i vilande tillstånd bland annat Pax7. Efter fiberskada aktiveras de, prolifererar och ger upphov till myoblaster. Dessa kan fusionera med skadade befintliga fibrer eller med varandra och bilda nya multinukleära myotuber. En del celler återgår till vila och bevarar stamcellspoolen.

Postnatal muskeltillväxt sker huvudsakligen genom hypertrofi av befintliga fibrer: fler myofibriller bildas och fiberns tvärsnittsarea ökar. Satellitcellsfusion kan tillföra myonuklei vid mer uttalad tillväxt. Nybildning av ett stort antal helt nya fibrer, hyperplasi, är däremot begränsad hos vuxna människor och utgör inte den huvudsakliga mekanismen bakom träningsinducerad muskelökning.

Histologiskt kännetecknas nekrotiska fibrer av förlust av normal struktur och infiltration av fagocyter. Regenererande fibrer är ofta små och basofila på grund av rikligt ribosomalt RNA och har vanligen framträdande interna kärnor. Upprepade nekros–regenerationscykler kan ge uttalad storleksvariation, fibersplittring samt endomysial fettinlagring och fibros, särskilt vid muskeldystrofier.

Histologisk undersökning, normalvariation och diagnostiska felkällor

Muskelbiopsi bör innehålla korrekt orienterade tvärsnitt, eftersom fiberdiameter, form, kärnplacering, kapillärer och fibertypsmosaik bäst bedöms där. Längdsnitt behövs för bedömning av tvärstriering, segmentell nekros, interna kärnrader och longitudinella strukturella förändringar. Sneda snitt gör fibrerna artificiellt stora och oregelbundna.

Fryssnitt bevarar enzymaktivitet, lipider och många antigen och är därför standard vid neuromuskulär diagnostik. Paraffininbäddning ger ofta god morfologi men kräver fixering och processning som kan extrahera lipider och inaktivera enzymer. En provbit kan också användas för elektronmikroskopi, biokemisk analys eller genetiskt kompletterande diagnostik.

Normala fibrer är i tvärsnitt huvudsakligen polygonala och ligger tätt med tunt endomysium mellan sig. Kärnorna är perifera. Fiberdiametern varierar med muskel, ålder, kön, belastning och fibertyp, vilket gör att ett enda generellt normalvärde är otillräckligt. Barn har mindre fibrer, medan åldrande kan ge ökad storleksvariation, typ II-atrofi och tecken på motorenhetsremodellering.

Neurogen skada ger typiskt små vinklade fibrer, gruppatrofi och efter reinnervation fibertypsgruppering. Långvarig denervation kan ge mycket små fibrer med få kontraktila element. En primär myopati ger oftare uttalad fiberstorleksvariation, rundade atrofiska eller hypertrofiska fibrer, nekros, regeneration, fibersplittring och interna kärnor. Inflammationens lokalisation—endomysial, perimysial, perivaskulär eller intrafascikulär—kan bidra till differentialdiagnostiken men måste tolkas tillsammans med klinik, kreatinkinas, elektromyografi och serologi.

Endomysial fibros och fettinlagring talar för kronisk vävnadsskada men är ospecifika. Enstaka interna kärnor kan förekomma efter tidigare skada och med stigande ålder; många interna eller centrala kärnor kräver däremot bedömning av bland annat regenerativ aktivitet och medfödda myopatier. Avsaknad av inflammation utesluter inte inflammatorisk muskelsjukdom, eftersom förändringarna kan vara fokala eller modifierade av behandling.

Vanliga tekniska och preanalytiska felkällor omfattar:

• Kontraktionsband: hyperkontraherade segment som kan uppstå vid provtagning eller mekanisk irritation.
• Snedskärning: ger falskt ökad diameter och oregelbunden fiberform.
• Frysartefakter: iskristaller skapar vakuoler och sprickor som kan efterlikna sjukliga förändringar.
• Felaktig orientering: försvårar bedömning av fibertyp, diameter och striering.
• Prov från terminalt atrofisk muskel: kan visa ospecifik fibros och fettväv utan diagnostiskt aktiv sjukdom.
• Prov från nyligen nålstucken muskel: nål-EMG eller injektion kan ge lokal nekros, inflammation och regeneration.
• Prov nära sena: innehåller normalt mer bindväv och kan felaktigt tolkas som fibros.

Biopsin bör därför tas från en kliniskt engagerad men inte terminalt förstörd muskel och helst styras av klinisk undersökning, MR eller ultraljud. Resultatet ska integreras med sjukdomsförlopp, läkemedelsexponering, hereditet, laboratorieprover och neurofysiologi. Muskelhistologi ger sällan ensam en etiologisk diagnos, men den kan robust skilja neurogen omorganisation från primär fiberskada och rikta efterföljande immunologisk eller genetisk utredning.

Källor

• Muscle
• Muskel
• Muscle
• Bild: File:Skeletal muscle.jpg — Upphov ej angivet, CC BY-SA 3.0
• Bild: File:Skeletal striated muscle.jpg — Nephron, CC BY-SA 3.0