Interstitiell lungsjukdom

Sammanfattning

Interstitiell lungsjukdom är ett samlingsbegrepp för mer än 200 sjukdomar som främst drabbar lungans interstitium med inflammation, fibros eller granulombildning och därmed försämrar gasutbytet. De vanligaste formerna i klinisk praxis är idiopatisk lungfibros (IPF), sarkoidos, hypersensitivitetspneumonit och interstitiell lungsjukdom vid bindvävssjukdom. Typiska fynd är ansträngningsdyspné, torrhosta, krepitationer och restriktiv ventilationsnedsättning med sänkt diffusionskapacitet. Utredningen omfattar noggrann exponerings- och läkemedelsanamnes, serologi, fullständig lungfunktionsundersökning och HRCT, vid behov kompletterat med bronkoalveolärt lavage och vävnadsprov. Diagnosen ställs vid multidisciplinär konferens. Behandlingen styrs av diagnosen: exponering och utlösande läkemedel avlägsnas, inflammatoriska former behandlas med glukokortikoider eller andra immunmodulerande läkemedel, och IPF samt annan progressiv lungfibros behandlas med antifibrotiska läkemedel. Syrgas, lungrehabilitering och tidig bedömning för lungtransplantation är viktiga vid avancerad sjukdom.

Definition och klassifikation

Definition

Interstitiell lungsjukdom omfattar en heterogen grupp sjukdomar, från mycket sällsynta till relativt vanliga, som kännetecknas av inflammation och/eller fibros i lungans interstitium och i varierande grad även engagerar alveoler och små luftvägar. Huvudkonsekvensen är försämrat gasutbyte med andfåddhet, nedsatt arbetsförmåga och sämre livskvalitet [1].

Sjukdomsdiagnos och morfologiskt mönster måste hållas isär. Vanlig interstitiell pneumoni (UIP) och ospecifik interstitiell pneumoni (NSIP) är radiologiska och histopatologiska mönster som kan förekomma vid flera sjukdomar. IPF är däremot en klinisk diagnos som förutsätter UIP-mönster och att andra orsaker har uteslutits [2,3]. UIP-mönster förekommer till exempel också vid reumatoid artrit [3].

Huvudgrupper

Idiopatiska interstitiella pneumonier

IPF uppträder typiskt hos äldre vuxna och kännetecknas av UIP-mönster. På HRCT ses bilaterala subpleurala retikulära förändringar med basal övervikt, ofta med traktionsbronkiektasier och bikakemönster. Histopatologiskt ses subpleural fibros, fibroblastfoci och bikakeomvandling med uttalad rumslig och tidsmässig heterogenitet [2,3]. Sjukdomen beskrivs utförligt i artikeln om interstitiell lungfibros.

NSIP kan vara idiopatisk men bör alltid föranleda sökande efter bindvävssjukdom, läkemedelsexponering eller hypersensitivitetspneumonit. HRCT visar vanligen bilaterala, basalt dominerande mattglas- och retikulära förändringar, ofta med sparad subpleural zon. Traktionsbronkiektasier är vanliga, medan bikakemönster är ovanligt. Histopatologiskt ses ett mer enhetligt mönster än vid UIP, med övervägande cellulär inflammation eller fibros [3,4].

Kryptogen organiserande pneumoni (COP), tidigare kallad bronchiolitis obliterans med organiserande pneumoni, kännetecknas histopatologiskt av fläckvisa pluggar av granulationsvävnad i bronkioler, alveolargångar och alveoler. Tillståndet ska inte förväxlas med bronchiolitis obliterans, som är patologiskt och funktionellt skilt. COP svarar ofta väl på glukokortikoider, men infektion måste vara tillräckligt utesluten innan behandling inleds.

RB-ILD och DIP klassificeras bland de idiopatiska interstitiella pneumonierna men är starkt kopplade till rökning, och RB-ILD diagnostiseras numera oftast utan kirurgisk biopsi [4]. RB-ILD ger centrilobulära noduli, mattglasförändringar och bronkväggsförtjockning, och histologiskt ses pigmenterade makrofager i respiratoriska bronkioler med peribronkiolär fibros. DIP ger mer diffusa, bilaterala och symmetriska mattglasförändringar med ansamling av pigmenterade makrofager i alveolerna. Rökstopp är grundbehandlingen [3].

Hypersensitivitetspneumonit

Hypersensitivitetspneumonit är en inflammatorisk och/eller fibrotisk sjukdom i lungparenkymet och de små luftvägarna, orsakad av en immunologisk reaktion på inhalerat antigen hos känsliga individer. Den indelas i icke-fibrotisk och fibrotisk form, eftersom förekomsten av fibros är den viktigaste prognostiska faktorn. Den icke-fibrotiska formen har oftare en tydlig exponering, snabbare debut och centrilobulära noduli på DT, medan exponering inte kan identifieras hos upp till hälften av patienterna med fibrotisk form [5].

Sarkoidos

Sarkoidos skiljer sig från övriga interstitiella lungsjukdomar genom granulomatös inflammation. Histopatologiskt ses typiskt icke-nekrotiserande granulom. Nekrotiserande granulom bör väcka misstanke om infektion, och eftersom malignitet kan ge granulomatös reaktion behöver biopsimaterial bedömas även med avseende på malignitet. Radiologiskt ses hilära och mediastinala lymfkörtelförstoringar och noduli med lymfatisk utbredning, i fibrotiska stadier med arkitekturförvrängning [3].

Epidemiologi

Av de interstitiella lungsjukdomarna är IPF, sarkoidos, hypersensitivitetspneumonit och bindvävssjukdomsassocierad interstitiell lungsjukdom vanligast i klinisk praxis [3]. IPF har i de flesta studier en prevalens kring 10 per 100 000 invånare, är vanligare hos män och diagnostiseras oftast efter 65 till 70 års ålder [6].

Klinisk bild

Interstitiell lungsjukdom bör övervägas hos vuxna med oförklarad ansträngningsdyspné, långvarig hosta och/eller krepitationer vid lungauskultation [3]. Debuten är oftast smygande, och diagnosen fördröjs ofta. En del patienter med IPF har haft symtom i mer än fem år och har dessförinnan fått diagnoser som hjärtsvikt eller KOL [3].

Vanliga fynd är:

• ansträngningsdyspné och nedsatt arbetsförmåga
• torr, icke-produktiv hosta
• bibasala inspiratoriska krepitationer, typiskt av velcrotyp vid fibrotisk sjukdom
• trumpinnefingrar, särskilt vid IPF [6]
• sänkt syrgasmättnad, först vid ansträngning och senare i vila
• restriktiv ventilationsnedsättning med sänkt diffusionskapacitet

Vid hypersensitivitetspneumonit kan inspiratoriska pipljud (squawks) höras, och samband mellan exponering och symtom några timmar efteråt stärker misstanken [5]. Extrapulmonella symtom som Raynauds fenomen, ledbesvär, hudförändringar, muskelsvaghet, torra slemhinnor eller mekanikerhänder talar för bindvävssjukdom [3].

Utredning

Anamnes och status

Anamnesen ska kartlägga yrkes- och miljöexponering, inklusive fåglar och mögel i hemmet eller på arbetsplatsen, rökning, aktuella och tidigare läkemedel samt hereditet för interstitiell lungsjukdom och autoimmun sjukdom. De läkemedel som oftast orsakar lungskada är cancerläkemedel som bleomycin och checkpointhämmare, reumatologiska läkemedel, amiodaron och nitrofurantoin [3]. Ett validerat frågeformulär kan underlätta exponeringsanamnesen vid misstänkt hypersensitivitetspneumonit [5]. Tecken på telomersjukdom är tidigt grått hår, cytopenier och leversjukdom [3].

Lungfunktion

Spirometri, statiska lungvolymer och DLCO ingår i basutredningen. Typiskt ses sänkt FVC, sänkt total lungkapacitet och sänkt DLCO. Värdena kan vara normala tidigt i förloppet, och vid samtidig lungfibros och emfysem kan lungvolymerna vara bevarade trots att DLCO är tydligt sänkt. Upprepade mätningar används för att följa förloppet [3]. Vid hypersensitivitetspneumonit kan en obstruktiv eller blandad bild förekomma [5].

Laboratorieprover

Serologisk utredning för bindvävssjukdom omfattar vanligen ANA, reumatoid faktor, anti-CCP, ANCA, kreatinkinas, aldolas, antikroppar mot tRNA-syntetaser (till exempel Jo-1, PL-7, PL-12), anti-RNP, anti-Scl-70, anticentromerantikroppar, anti-RNA-polymeras III, anti-Ro och anti-La samt vid misstanke anti-dsDNA [3]. Specifika IgG-antikroppar mot misstänkta antigen kan stödja en exponering vid hypersensitivitetspneumonit, men positiva fynd förekommer också hos exponerade utan sjukdom och negativa fynd utesluter inte diagnosen [3,5].

Högupplöst datortomografi

HRCT är den viktigaste bilddiagnostiska undersökningen och kan identifiera mönster som styr fortsatt utredning [2,3]. Vid IPF-frågeställning klassificeras fynden som UIP-mönster, sannolik UIP, obestämbar för UIP eller talande för alternativ diagnos [2].

Ett radiologiskt UIP-mönster har ett positivt prediktivt värde nära 90 procent för histopatologisk UIP, och även sannolik UIP motsvarar med hög sannolikhet UIP i vävnad [3].

Bronkoalveolärt lavage

BAL med differentialräkning av celler ger tillsammans med klinisk information och HRCT ofta användbar diagnostisk information [7]. Friska icke-rökare har 10 till 15 procent lymfocyter i BAL, och en lymfocytandel på minst 30 procent talar för hypersensitivitetspneumonit. BAL rekommenderas när icke-fibrotisk hypersensitivitetspneumonit misstänks, bland annat för att samtidigt utesluta infektion [5]. Vid nyupptäckt interstitiell lungsjukdom med säkert UIP-mönster på HRCT rekommenderas villkorat emot BAL [2].

Vävnadsprov

När klinik och bilddiagnostik inte räcker för diagnos kan vävnadsprov bli aktuellt efter multidisciplinär bedömning [3]:

• Transbronkiell biopsi och EBUS-ledd nålaspiration används när sarkoidos misstänks. Transbronkiell biopsi kan också vara rimlig vid luftvägscentrerade sjukdomar som hypersensitivitetspneumonit.
• Transbronkiell kryobiopsi är ett godtagbart alternativ till kirurgisk biopsi på centra med tillräcklig erfarenhet, med ett diagnostiskt utbyte kring 80 procent [3,8].
• Kirurgisk lungbiopsi via videoassisterad torakoskopi, helst från minst två lungområden, har ett diagnostiskt utbyte kring 90 procent. Vanliga komplikationer är pneumothorax och postoperativ pneumoni [3].

Biopsi behövs inte vid säkert eller sannolikt UIP-mönster i rätt kliniskt sammanhang, och inte heller vid känd bindvävssjukdom med förenliga HRCT-fynd [3].

Multidisciplinär konferens

Diagnosen ställs genom sammanvägning av kliniska, radiologiska och i förekommande fall patologiska fynd vid multidisciplinär konferens. Arbetssättet förbättrar samstämmigheten och den diagnostiska säkerheten och kan ändra den initiala diagnosen. När biopsi inte kan genomföras fastställs en arbetsdiagnos som omprövas när förloppet ger ny information [3].

Differentialdiagnoser vid diffusa lungförändringar

Diffusa interstitiella förändringar kan också orsakas av lungödem vid hjärtsvikt, infektion (hos immunsupprimerade även Pneumocystis jirovecii och cytomegalovirus), lymfangitisk karcinomatos och läkemedelstoxicitet. Vid akut försämring hos en patient med känd interstitiell lungsjukdom ska infektion, hjärtsvikt och lungemboli uteslutas innan försämringen tillskrivs grundsjukdomen [6].

Interstitiell lungsjukdom vid bindvävssjukdom

Interstitiell lungsjukdom är en vanlig och prognostiskt viktig manifestation vid systemisk skleros, reumatoid artrit, inflammatorisk myopati, blandad bindvävssjukdom och Sjögrens syndrom. ACR och CHEST rekommenderar villkorat screening med fullständig lungfunktionsundersökning och HRCT hos personer med dessa sjukdomar som har ökad risk för interstitiell lungsjukdom, och villkorat emot screening med lungröntgen eller sex minuters gångtest. Uppföljning av etablerad lungsjukdom bör ske med lungfunktion, HRCT och test av desaturation vid ansträngning [9].

Vid systemisk skleros förekommer både NSIP- och UIP-mönster, och samtidig pulmonell arteriell hypertension måste bedömas separat [3]. Utbredningen på HRCT är en stark prognostisk faktor. I en enkel stadieindelning räknas sjukdomen som utbredd vid mer än 20 procents engagemang på HRCT, eller vid obestämbar utbredning (10 till 30 procent) i kombination med FVC under 70 procent av förväntat värde, och som begränsad i övriga fall [10]. Nytillkommen oförklarad dyspné eller interstitiell lungsjukdom hos en patient med Raynauds fenomen, sklerodaktyli, telangiektasier eller systemisk skleros-specifika antikroppar ska väcka misstanke om systemisk skleros.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen styrs av diagnosen och av om sjukdomen domineras av inflammation eller fibros. Ett läkemedel som är effektivt vid en interstitiell lungsjukdom kan vara skadligt vid en annan, och immunmodulerande eller antifibrotisk behandling bör därför inte inledas utan tillräckligt diagnostiskt underlag. Mattglasförändringar på HRCT talar oftare för cellrik inflammation som kan svara på immunsuppression, medan övervägande fibrotiska förändringar sällan gör det [3].

Immunmodulerande behandling

Glukokortikoider är ofta förstahandsval vid inflammatoriska former och kan bytas mot steroidsparande läkemedel för att undvika långvariga biverkningar. Randomiserade studier finns främst vid systemisk skleros och sarkoidos. I SLS II förbättrade både mykofenolatmofetil i 24 månader och peroralt cyklofosfamid i 12 månader FVC vid systemisk skleros-associerad interstitiell lungsjukdom, men mykofenolatmofetil tolererades bättre och gav färre fall av leukopeni och trombocytopeni [11]. Mykofenolat används därför ofta som underhållsbehandling även vid andra bindvävssjukdomar och vid hypersensitivitetspneumonit. Rituximab reserveras ofta för svår progressiv sjukdom, och tocilizumab bromsade FVC-förlusten vid systemisk skleros [3].

Vid sarkoidos är glukokortikoider förstahandsval vid symtomgivande sjukdom [12]. Metotrexat eller azatioprin används i andra hand vid fortsatt progression, när prednisolondosen inte kan sänkas under 10 mg per dygn eller vid oacceptabla biverkningar, och infliximab ökade FVC i en randomiserad studie [3].

Vid IPF ska immunsuppression undvikas. I PANTHER-IPF ökade kombinationen prednisolon, azatioprin och acetylcystein dödligheten jämfört med placebo [3].

Antifibrotisk behandling

Nintedanib och pirfenidon bromsar FVC-förlusten vid IPF [14,15]. Nintedanib har även effekt vid annan progressiv fibrotiserande interstitiell lungsjukdom, med en årlig FVC-minskning på 80,8 ml mot 187,8 ml med placebo i INBUILD, och vid systemisk skleros-associerad interstitiell lungsjukdom, där motsvarande värden var 52,4 och 93,3 ml i SENSCIS [13,16]. Riktlinjen från ATS/ERS/JRS/ALAT ger nintedanib en villkorad rekommendation vid progressiv lungfibros [8]. Nerandomilast, en preferentiell fosfodiesteras 4B-hämmare, minskade FVC-förlusten vid både IPF och progressiv lungfibros i fas 3-studierna FIBRONEER-IPF och FIBRONEER-ILD, även som tillägg till nintedanib eller pirfenidon [17,18]. Läkemedlet godkändes i EU 2026 för vuxna med IPF eller progressiv lungfibros [24].

Progressiv lungfibros definieras hos patienter med annan interstitiell lungsjukdom än IPF som minst två av tre kriterier under det senaste året utan annan förklaring: tilltagande andningssymtom, absolut minskning av FVC med minst 5 procentenheter eller av DLCO med minst 10 procentenheter av förväntat värde, samt radiologisk progression av fibrosen [8].

Understödjande behandling

• Syrgas: långtidsbehandling minst 15 timmar per dygn vid svår kronisk vilohypoxemi (PaO2 högst 7,3 kPa eller SpO2 högst 88 procent), och ambulatorisk syrgas vid uttalad ansträngningsutlöst hypoxemi [21].
• Lungrehabilitering: förbättrar gångsträckan vid sex minuters gångtest med omkring 40 meter samt minskar dyspné och förbättrar livskvaliteten [22].
• Pulmonell hypertension: förekommer hos 30 till 50 procent av patienterna med avancerad IPF och försämrar prognosen. Inhalerat treprostinil förbättrade arbetsförmågan i en randomiserad studie [3].
• Lungtransplantation: remiss för bedömning rekommenderas redan vid diagnos av UIP, vid FVC under 80 procent eller DLCO under 40 procent av förväntat värde, vid syrgasbehov och vid progression trots behandling av inflammatorisk interstitiell lungsjukdom [23].
• Palliativ vård: symtomlindring av dyspné och hosta samt tidiga samtal om vårdens inriktning vid avancerad sjukdom.

Prognos

Prognosen varierar kraftigt mellan de olika sjukdomarna. Vissa tillstånd går spontant i regress eller stabiliseras, medan andra, särskilt de med progressiv lungfibros, leder till respirationssvikt och död [1]. Obehandlad IPF har en överlevnad på 3 till 5 år efter diagnos [23]. Vid hypersensitivitetspneumonit är förekomsten av fibros den viktigaste prognostiska faktorn [5], och vid systemisk skleros är utbredningen på HRCT starkt prognostisk [10]. Sjunkande FVC och DLCO, syrgasbehov, sjukhusvård och pulmonell hypertension är förknippade med sämre överlevnad oavsett diagnos [23].

Källor

1. Wijsenbeek M, Suzuki A, Maher TM. Interstitial lung diseases. Lancet 2022. PMID: 35964592
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, m.fl. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018. PMID: 30168753
3. Berger K, Kaner RJ. Diagnosis and Pharmacologic Management of Fibrotic Interstitial Lung Disease. Life (Basel) 2023. PMID: 36983755
4. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, m.fl. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013. PMID: 24032382
5. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, m.fl. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020. PMID: 32706311
6. Lee SH, Yeo Y, Kim TH, m.fl. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Interstitial Lung Diseases: Part 2. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2019. PMID: 30841014
7. Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, m.fl. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2012. PMID: 22550210
8. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, m.fl. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022. PMID: 35486072
9. Johnson SR, Bernstein EJ, Bolster MB, m.fl. 2023 American College of Rheumatology (ACR)/American College of Chest Physicians (CHEST) Guideline for the Screening and Monitoring of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases. Arthritis Rheumatol 2024. PMID: 38973714
10. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, m.fl. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med 2008. PMID: 18369202
11. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, m.fl. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med 2016. PMID: 27469583
12. Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, m.fl. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021. PMID: 34140301
13. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, m.fl. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med 2019. PMID: 31566307
14. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, m.fl. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014. PMID: 24836310
15. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, m.fl. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014. PMID: 24836312
16. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, m.fl. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31112379
17. Richeldi L, Azuma A, Cottin V, m.fl. Nerandomilast in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2025. PMID: 40387033
18. Maher TM, Assassi S, Azuma A, m.fl. Nerandomilast in Patients with Progressive Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2025. PMID: 40388329
19. Lamb YN. Nintedanib: A Review in Fibrotic Interstitial Lung Diseases. Drugs 2021. PMID: 33765296
20. Esbriet (pirfenidon). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), produktinformation uppdaterad 2026-07-10
21. Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, m.fl. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020. PMID: 33185464
22. Dowman L, Hill CJ, May A, Holland AE. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34559419
23. Leard LE, Holm AM, Valapour M, m.fl. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: An update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2021. PMID: 34419372
24. Jascayd (nerandomilast). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), produktinformation uppdaterad 2026-07-21