Lång QT tid, Långt QT syndrom (LQTS) & ventrikeltakykardi av typen torsade de pointes
QT-tid (även kallat QT-intervall) är tiden som uppmäts från början av kammarkomplexet till T-vågens slut. Intervallet representerar således den totala tiden för kammarnas de- och repolarisation. QT-tid varierar med hjärtfrekvensen, så tillvida att den blir kortare vid hög hjärtfrekvens och vice versa. Därför korrigeras QT-tid för aktuell hjärtfrekvens (sk QTc-tid, där c står för corrected).
Lång QT-tid föreligger om QTc-tiden är 450 millisekunder eller längre hos män eller 460 millisekunder eller längre hos kvinnor (Rautaharju m.fl. 2009, PMID: 19228821). Detta är associerat med en särskild typ av polymorf VT som kallas torsades de pointes. Individer med lång QT-tid som drabbas av sådana arytmier sägs ha långt QT-syndrom (LQTS).
Lång QT-tid är antingen medfödd eller förvärvad. Medfödd lång QT-tid beror på mutationer i hjärtats jonkanaler. Det har rapporterats fler än 10 varianter av medfödd QT-förlängning. Detta är en allvarlig sjukdom; obehandlade patienter som haft synkope har hög risk för plötslig död, och risken minskar kraftigt med behandling. Tre varianter av LQTS (benämnda LQT1, LQT2 och LQT3) svarar för cirka 90% av all medfödd LQTS. Prevalensen av medfödd QT-förlängning är förmodligen 1 per 2000 invånare, enligt en Italiensk studie. Personer med medfödd LQTS rapporterar ofta fall med oförklarad svimning eller hjärtstopp i familjen. Sådan anamnes är också en mycket stark prediktor för plötslig hjärtdöd.
Förvärvad lång QT-tid uppkommer till följd av läkemedelsbiverkan (t ex amiodaron, sotalol, prokainamid), hypokalemi, hypomagnesemi och vid uttalad bradyarytmi. Det är troligt att personer som får förlängd QT-tid av dessa orsaker har en genetisk predisposition.
Oavsett orsak till LQTS är risken för torsades de pointes hög; ju längre QT-tid desto högre risk. Risken för torsades de pointes är särskilt hög när QTc-tiden överstiger 500 ms (Drew m.fl. 2010, PMID: 20142454).
Torsades de pointes (Figur 56 B) startar inte sällan till följd av ett ventrikulärt exraslag som kommer tidigt i hjärtcykeln. Risken för torsades de pointes ökar vid bradykardi. I samband med denna arytmi brukar individen erfara synkope eller presynkope men arytmin upphör oftast spontant (oftast inom 30 sekunder). I en minoritet av fallen övergår torsades de pointes till VF och då avlider individen nästan alltid utan behandling.
Utöver själva QT-tiden kan T-vågen vara informativ. Vid LQTS typ 1, 2 och 3 har T-vågen karaktäristiska förändringar (tydligast i bröstavledningarna) som är viktiga att känna till (Figur 56 A). Ibland ses även T-vågsalternans, vilket innebär att T-vågens amplitud eller riktning varierar från slag till slag (Figur 56 C). T-vågsalternans indikerar mycket hög risk för ventrikulär arytmi. Sist men inte minst förekommer sinus pauser bland personer med medfödd LQTS.
EKG vid torsades de pointes
- Förlängd QTc-tid innan torsades de pointes triggas.
- Spolformade klungor av QRS-komplex runt baslinjen med oregelbunden rytm.
Medfödda varianter av LQTS
Minst 13 varianter av medfödd LQTS har beskrivits. Mutationerna nedärvs autosomalt dominant med nedsatt penetrans. LQTS typ 1, 2 och 3 (kallas LQT1, LQT2 och LQT3, respektive) utgör 90% av alla fallen. LQT1 och LQT2 utgör vardera cirka 40% av fallen.
Långt QT syndrom typ 1 (LQT1) orsakas av mutation i kaliumkanalen KCNQ1 (loss of function). Arytmi uppkommer oftast vid fysisk ansträngning (ofta simning) och andra sammanhang med sympatikuspådrag. Kännetecknas av bredbasiga T-vågor. LQT1 är den vanligaste varianten av medfödd LQTS. Se Figur 56 A.
Långt QT syndrom typ 2 (LQT2) orsakas av mutation i kaliumkanalen KCNH2 (loss of function). Arytmi uppkommer typiskt vid plötslig överraskning (plötsliga ljud, rädsla eller dylikt), stress, fysisk ansträngning eller under sömnen. Vid LQT2 har T-vågen låg amplitd och en extra puckel eller ett hack (Figur 56 A). Kvinnor med LQT2 som nyligen fött barn förefaller ha mycket hög risk för maligna arytmier.
Långt QT syndrom typ 3 (LQT3): orsakas av mutation i natriumkanalen SCN5A (leder till ökat natriumflöde). Plötslig död under sömn är typiskt. Bradyarytmi tenderar också ge upphov till maligna arytmier. Kännetecknas av at T-vågen infaller sent (ST-sträckan blir lång och tydlig) och är spetsig.
Långt QT syndrom typ 4 (LQT4): är sällsynt och utgör 1% av fallen. Mutationen finns i ANK2-genen som kodar för ett protein som förankrar membranproteiner till cytoskelettet. LQT4 kan ge upphov till flera arytmier, såsom familjär katekolaminerg VT (se ovan), förmaksflimmer, retledningsstörningar, sinusknutedysfunktion och bradykardi.
Övriga varianter av LQTS är mycket sällsynta och ofta del i mer omfattande syndrom som inbegriper fler organsystem. Dessa diskuteras inte här.
Förvärvad LQTS
Denna typ av LQTS är vanligare än kongenital LQTS. En lång rad läkemedel, medicinska tillstånd, elektrolytrubbningar och andra situationer kan orsaka QT-förlängning som leder till torsade de pointes. Dessa framgår av Tabell 1.
Tabell 1. Orsaker till förvärvad förlängning av QT-tid (förvärvat LQTS).
| Metabola rubbningar | Hypokalemi |
| Hypomagnesemi | |
| Hypokalcemi | |
| Svält, anorexia nervosa | |
| Diet med flytande protein (LQTS har rapporterats som komplikation i viktminskningsstudier där flytande proteinkost använts). | |
| Hypotyreos | |
| Bradyarytmier | Sinusbradykardi |
| AV-block 2, AV-block 3 | |
| Sinusknutedysfunktion (SND) | |
| Analgetika och sederande | Hög risk: Metadon Måttlig risk: Propofol Låg risk: Buprenorfin, Dexmedetomidin |
| Hormonbehandling | GnRH agonist/antagonist eller bilateral kirurgisk orkidektomi |
| Antiarytmika | Hög risk: Amiodaron, disopyramid, dofetilid, dronedaron, ibutilid, procainamid, quinidin, sotalol, vernakalant |
| Måttlig risk: Flekainid, pilsicainid, propafenon | |
| Medel mot ischemisk hjärtsjukdom | Låg risk: ivabradin (orsakar bradykardi), ranolazin |
| Antikolinergika | Låg risk: Solifenacin |
| Malarialäkemedel | Hög risk: Kinidin, kinin Måttlig risk: Chloroquine, halofantrine, piperaquine Låg risk: Artemether-lumefantrine, hydroxyklorokin (sällsynt) |
| Parasitmedel | Måttlig risk: Fexinidazol, meglumin antimoniat, natrium stiboglukonat |
| Tuberkulosmedel | Hög risk: Bedakilin, delamanid Måttlig risk: Klofazimin |
| Svampmedicin (azolpreparat) | Måttlig risk: Fluconazol, voriconazol Låg till måttlig risk: Itraconazol, ketoconazol |
| Fluorokinoloner | Måttlig risk: Gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, sparfloxacin Låg till måttlig risk: Ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin |
| Antivirala | Foscarnet (låg till måttlig risk) |
| Antiretrovirala (HIV-läkemedel) | Måttlig risk: Saquinavir Låg till måttlig risk: Efavirenz, fostemsavir, lopinavir-ritonavir, rilpivirine |
| Makrolider | Måttlig risk: Azithromycin, clarithromycin, erythromycin Låg till måttlig risk: Roxithromycin, telithromycin |
| Metronidazole (låg till måttlig risk) | |
| Pentamidine (IV) (måttlig risk) | |
| Telavancin (låg till måttlig risk) | |
| Triclabendazole (låg till måttlig risk) | |
| Antineoplastiska läkemedel | Hög risk: Arsenic trioxide, ivosidenib, lenvatinib, mobocertinib, selpercatinib, vandetanib Måttlig risk: Ceritinib, crizotinib, dasatinib, encorafenib, gilteritinib, inotuzumab ozogamicin, midostaurin, nilotinib, osimertinib, pazopanib, ribociclib, sunitinib, toremifene, vemurafenib Lägre risk: Bosutinib, capecitabine, dabrafenib, eribulin, floxuridine, fluorouracil (systemic), glasdegib, lapatinib, oxaliplatin, pacritinib, panobinostat, romidepsin, sorafenib, tamoxifen, vorinostat |
| Antihistaminer | Hög risk: Astemizole, terfenadine Lägre risk: Bilastine, hydroxyzine |
| Bronkvidgande läkemedel | Måttlig risk: Terbutaline Lägre risk: Albuterol, arformoterol, formoterol, indacaterol, levalbuterol, olodaterol, salmeterol, vilanterol |
| Diuretika | Diuretika kan orsaka hypokalemi eller hypomagnesemi och därmed QT-förlängning |
| Diarréläkemedel | Låg risk: Loperamid i överdos |
| Antiemetika | Måttlig risk: Droperidol, ondansetron (särskilt intravenös administrering) Låg till måttlig risk: Amisulpride (intravenöst), dolasetron, granisetron, hydroxyzine, tropisetron |
| Motilitetshöjande läkemedel | Hög risk: Cisapride Måttlig risk: Domperidon Låg till måttlig risk: Metoklopramid (sällsynta fallrapporter) |
| Protonpumphämmare (PPI) | Kronisk användning kan leda till hypomagnesemi och därmed QT-förlängning. |
| Neurologiska läkemedel | Låg till måttlig risk: Apomorphine, deutetrabenazine, donepezil, ezogabine, fingolimod, ozanimod, pimavanserin, ponesimod, tetrabenazine |
| Värkstimulerande läkemedel | Måttlig risk: Carbetoci§, oxytocin |
| Antipsykotika | Hög risk: Chlorpromazine, IV haloperidol, sertindole, ziprasidone Måttlig risk: Amisulpride (oral), clozapine, flupentixol, haloperidol (oral), olanzapine, pimozide, quetiapine, risperidone, thioridazine Låg till måttlig risk: Asenapine, iloperidone, paliperidone, periciazine§, pimavanserin |
| Tricykliska antidepressiva, Tetracykliska antidepressiva (TCA) | Måttlig risk: Klomipramin, doxepin och imipramin |
| selektiva serotoninåterupptagshämmare (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) | Måttlig risk: Citalopram, escitalopram Låg till måttlig risk: Fluoxetine, sertraline |
| Övriga psykiatriska läkemedel | Låg till måttlig risk: Atomoxetine, trazodone Låg risk: Dexmedetomidine sublingual film |
| Vasodilaterande | Hög risk: Bepridil |
| Övrigt | Hög risk: Levoketokonazol, papaverin (intrakoronart) Måttlig risk: Etelkalcetid, gadobensyra (gadobenatdimeglumin), lofexidin, probukol¥ Låg till måttlig risk: Alfuzosin, anagrelid, kokain (lokalt), eliglustat, mifepristone, pasireotide, terlipressin§, voclosporin |
| Örter | Cinchona (innehåller kinin) Lakrits (lakritsextrakt innehåller glycyrrhizin) som i överdos leder till elektrolytrubbningar. |
| Medicinska tillstånd som förlänger QT-tid | Hjärtinfarkt (myokardinfarkt) eller myokardischemi, särskilt med djupa T-vågsinversioner Cerebrovaskulär insult (särskilt subaraknoidalblödning) HIV infektion Hypotermi Förgiftning med organofosfat insektisida |
En komplett lista på tillstånd och läkemedel som förlänger QT-tid finns i lathunden: Läkemedel som förlänger QT-tid.
Schwartz kriterier för diagnos av medfödd LQTS
Schwartz kriterier används för att ställa diagnosen LQTS (medfödd). Patienter med 3,5 poäng eller fler har hög sannolikhet för LQTS. Vid 1,5 till 3 poäng är sannolikheten för LQTS intermediär. Vid 1 poäng eller mindre är sannolikheten för LQTS låg (Schwartz m.fl. 2011, PMID: 22083145).
Tabell 2. Schwartz kriterier för diagnostik av LQTS
| Undersökning | Fynd |
| EKG | Korrigerad QT-tid:
Torsades de pointes = 2 poängT-vågsalternans = 1 poängHackig/tvåpucklig T-våg i minst 3 avledningar = 1 poängLåg hjärtfrekvens för åldern (barn) = 0.5 poäng |
| Anamnes | Synkope (räknas inte om man haft torsades de pointes):
Kongenital dövhet = 0.5 poäng.Hereditet:
|
Behandling av medfödd och förvärvad LQTS
Torsades de pointes med cirkulatorisk påverkan
Vid cirkulatorisk kollaps behandlas torsades de pointes med osynkroniserad defibrillering. Ventrikelflimmer och hjärtstillestånd behandlas enligt avancerad hjärtlungräddning.
Stabila patienter med torsades de pointes
Behandling av torsades de pointes är i stora drag densamma vid förvärvad och medfödd LQTS. Torsades de pointes är som regel paroxysmal, vilket innebär att arytmin brukar upphöra spontant och den tenderar återkomma även efter lyckad defibrillering. Det föreligger alltid risk för ventrikelflimmer och därför skall defibrillator alltid finnas till hands. Självfallet skall alla läkemedel som kan orsaka eller förvärra LQTS seponeras omedelbart.
Starta behandlingen med att ge infusion magnesium (oavsett magnesiumnivå i blodet). Börja med 2 gram magnesiumsulfat intravenöst givet under 1–2 minuter (Drew m.fl. 2010, PMID: 20142454). Detta kan repeteras var 5–10 minut. Vid kontinuerlig infusion är dosen 5–10 mg/min. Kaliuminfusion ges endast vid hypokalemi.
Bradykardi måste korrigeras eftersom det kan orsaka och förvärra torsades de pointes. Följande alternativ tillstår för att korrigera bradykardi: atropin i.v 1-2 ml 0,5 mg/ml; isoprenalininfusion 0,01 μg/kg/min som upptitreras till önskad effekt; samt temporär/permanent transvenös pacing. Isoprenalin skall ges försiktig och endast till dess att transvenös pacemaker etablerats. Isoprenalin kan nämligen förvärra arytmin. Observera att isoprenalin, som verkar genom att stimulera beta-1 och beta-2 receptorer, är kontraindicerad vid kongenital LQTS (adrenerg stimulering kan orsaka/förvärra tillståndet). Vid temporär transvenös pacing placeras elektroden i första hand i förmaket med start på 90 slag/min (ökas gradvis tills arytmin bryts). Atropin, isoprenalin och pacing syftar alla till att öka hjärtfrekvensen vilket förkortar QT-tiden, varvid torsades de pointes termineras.
Långsiktig behandling, patienter med förvärvad LQTS
Ingen specifik behandling behövs efter orsaken till LQTS eliminerats.
Långsiktig behandling, patienter med medfödd LQTS
Beta-blockerare är oerhört effektiva vid medfödd LQTS. Mortaliteten sjunker dramatiskt om rätt preparat och dos ges. Propranolol (räcker oftast med 3 mg/kg per dygn) och nadolol (räcker oftast med 1 mg/kg/d) är mest effektiva. Metoprolol är bevisat mindre effektivt än propranolol och nadolol. För atenolol saknas data.
Permanent pacing kan bli aktuellt om arytmierna inte upphör trots maximal dos beta-blockad. Om tillägg av permanent pacing inte ger tillfredsställand effekt kan sympatikoektomi övervägas. Då avlägsnas ett par thorakala ganglier vilket elminerar adrenerg stimulering till hjärtat. Detta är en effektiv åtgärd men den kräver kirurgi.
ICD (implanterbar kardioverter-defibrillator) ges till patienter som erfarit hjärtstopp och bör övervägas hos patienter som haft arytmisynkope eller ventrikelarytmi trots betablockerare i adekvat dos (Zeppenfeld m.fl. 2022, PMID: 36017572); samt om anamnesen är mycket oroväckande och QTc-tid är >550 ms, särskilt om T-vågsalternans och sinuspaus ses på EKG.
Short QT syndrome (SQTS)
Sällsynt orsak till polymorf VT och plötslig död. Diagnosen ställs vid QTc ≤320 ms, eller vid QTc ≤360 ms i kombination med SQTS i släkten, överlevt hjärtstopp eller en patogen genvariant (Sarquella-Brugada m.fl. 2026, PMID: 42669047). QT-tid kan förkortas av hyperkalcemi samt digitalis.