Överkänslighetsreaktion typ II (cytotoxisk)

Typ II-överkänslighet orsakas av IgG eller IgM mot cellbundna eller matrixbundna antigen och kan ge komplementmedierad lys, Fc-receptorberoende clearance, lokal inflammation eller förändrad receptorfunktion. Mekanismen omfattar såväl akuta alloimmuna katastrofer som autoimmuna cytopenier och organspecifika sjukdomar. Klassifikationen är pedagogiskt användbar, men många kliniska tillstånd innefattar samtidigt flera immunologiska reaktionsvägar.

Definition, avgränsning och klassifikation

Typ II-överkänslighet är en antikroppsmedierad reaktion där IgG eller IgM binder antigen som är fixerade till en cellyta eller till extracellulär matrix. Antikroppsbindningen kan leda till målcellens destruktion, rekrytering av inflammatoriska effektorceller eller förändrad funktion hos en receptor. Till skillnad från fysiologisk antikroppsmedierad immunitet är reaktionen riktad mot en kliniskt olämplig målyta: en autolog struktur, en allogen cell eller en kroppsegen cell som modifierats av exempelvis ett läkemedel.

I Gell–Coombs-systemet delas överkänslighetsreaktioner traditionellt in i fyra huvudtyper. Indelningen beskriver den dominerande effektormekanismen och är inte en heltäckande sjukdomsklassifikation.

Benämningen cytotoxisk överkänslighet är ofullständig. Den passar vid hemolys, trombocytdestruktion och komplementmedierad vävnadsskada, men inte lika väl vid receptorstimulerande eller receptorblockerande sjukdom. Vid Graves sjukdom stimulerar antikropparna TSH-receptorn och ökar hormonproduktionen utan att primär cytolys krävs. Vid myasthenia gravis dominerar nedsatt neuromuskulär transmission genom receptorblockad, receptorinternalisering och strukturell synapsskada. Sådana funktionella reaktioner har historiskt ibland kallats typ V, men betraktas vanligen som en undergrupp av typ II.

Målantigen och uppkomst av patogena antikroppar

Målantigenen kan vara intrinsiska, det vill säga naturliga beståndsdelar i cellmembran eller matrix. Exempel är ABO-kolhydrater och Rh-proteiner på erytrocyter, glykoproteiner på trombocyter, acetylkolinreceptorn i den neuromuskulära ändplattan och TSH-receptorn på tyreocyter. Vid anti-GBM-sjukdom riktas antikropparna huvudsakligen mot den icke-kollagena NC1-domänen i α3-kedjan av typ IV-kollagen, α3(IV)NC1, i glomerulära och alveolära basementmembran.

Extrinsiska antigen kan bindas till en kroppsegen cell och därigenom skapa en ny immunologisk målyta. Ett läkemedel kan fungera som hapten: den lilla molekylen är ensam otillräckligt immunogen men blir immunogen efter kovalent bindning till ett bärarprotein. Penicillinbundet erytrocytprotein kan exempelvis inducera IgG som känner igen läkemedel–membrankomplexet. Andra läkemedel ger antikroppar som endast binder cellen när läkemedlet eller en metabolit finns närvarande, medan exempelvis metyldopa kan utlösa verkliga autoantikroppar mot erytrocytantigen.

Autoantikroppsbildning förutsätter att central eller perifer B-cellstolerans sviktar. Självreaktiva B-celler kan då få hjälp av autoreaktiva CD4-positiva T-celler, genomgå klonal expansion, somatisk hypermutation och klassbyte till framför allt IgG. Fortsatt vävnadsskada kan exponera nya epitoper och ge epitopspridning. Infektioner kan bidra genom molekylär mimikry, ökad kostimulering och frisättning av tidigare otillgängliga antigen. Genetiska faktorer, vävnadsskada, läkemedel och inflammatoriska miljösignaler avgör tillsammans om autoreaktiviteten blir kliniskt relevant.

Alloimmunisering följer andra vägar. Mottagaren exponeras då för polymorfa antigen som saknas på de egna cellerna, exempelvis genom transfusion, graviditet eller transplantation. Antigenets täthet, tillgänglighet och vävnadsdistribution avgör skadans lokalisation och svårighetsgrad. Ett rikligt uttryckt erytrocytantigen kan ge omfattande hemolys, medan antikroppar mot α3(IV)NC1 koncentrerar skadan till glomerulära och alveolära kapillärmembran. Hög antikroppsaffinitet och tät yttäckning underlättar dessutom Fc-receptorkorsbindning och komplementaktivering.

Normal humoral effektorfysiologi och skydd mot autolog skada

IgM är pentamert och kan effektivt binda C1q efter att ha fästs vid en antigenyta. IgG kräver vanligen att flera Fc-delar ligger tillräckligt nära varandra; bland IgG-subklasserna är IgG3 och IgG1 mest effektiva för klassisk komplementaktivering. C1q-bindning aktiverar C1r och C1s, varefter C4 och C2 klyvs och C3-konvertaset C4b2a bildas. C3b fungerar som opsonin och bidrar även till bildning av C5-konvertas.

Opsoniserade blodceller avlägsnas normalt i det mononukleära fagocytsystemet. Mjältmakrofager har särskild betydelse för IgG-täckta erytrocyter och trombocyter, medan leverns Kupfferceller effektivt tar hand om komplementopsoniserade celler och cirkulerande partiklar. Fcγ-receptorer och komplementreceptorer omvandlar antikroppsbindningen till fagocytos, partiell membranavbitning eller fullständig elimination. Samma system är fysiologiskt viktigt för mikrobiell clearance men blir skadligt när målet är autologt.

Flera regulatorer skyddar kroppsegna ytor. C1-inhibitor begränsar tidig aktivering av C1-komplexet. Faktor I inaktiverar C3b och C4b i närvaro av kofaktorer, där membranproteinet CD46 är en sådan kofaktor. CD55 accelererar sönderfallet av C3- och C5-konvertaser, medan CD59 hämmar inlagring och polymerisering av C9 och därmed bildning av membranattackkomplexet.

Även Fcγ-systemet är reglerat. Aktiverande receptorer som FcγRI, FcγRIIA och FcγRIIIA balanseras av den inhibitoriska FcγRIIB. Utfallet påverkas av receptoruttryck, polymorfier, antikroppssubklass och Fc-delens glykosylering. Om antikroppstätheten blir hög kan skyddssystemen överväldigas. Nedsatt komplementreglering eller intensiv lokal komplementaktivering ökar på motsvarande sätt risken för intravaskulär hemolys, endotelpåverkan och inflammation.

Reaktionsförlopp: från antikroppsbindning till organskada

Förloppet börjar med att antikroppens Fab-del binder ett antigen på en cellyta eller i matrix. Multivalent IgM eller flera närliggande IgG-molekyler kan korsbinda antigen. Detta kan i sig agglutinera celler eller påverka receptorernas funktion och fördelning. Antikropparnas Fc-delar exponeras samtidigt för C1q och Fc-receptorer.

Därefter sker en eller flera parallella effektorreaktioner:

1. C3b och iC3b deponeras och opsoniserar målstrukturen.
2. C5b–9 bildas och kan orsaka membranlys.
3. Makrofager och neutrofiler binder Fc- och komplementfragment.
4. NK-celler kan inducera apoptos genom antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet.
5. C3a och C5a förstärker vaskulär och leukocytär inflammation.
6. Receptorer blockeras, stimuleras eller internaliseras.
7. Upprepad skada ger cellförlust, matrixdestruktion, fibros och permanent organsvikt.

Den ofta angivna latenstiden 2–24 timmar ska inte användas som ett diagnostiskt krav. Vid ABO-inkompatibel transfusion finns preformerade antikroppar och symtom kan uppträda inom minuter. En anamnestisk transfusionsreaktion mot ett erytrocytantigen kan däremot utvecklas efter flera dagar. Autoimmun sjukdom kan växa fram under veckor, månader eller år, och läkemedelsutlösta reaktioner kräver vanligen en sensibiliseringsfas. Vid återexponering kan de emellertid bli abrupta.

Komplementmedierad cytotoxicitet och inflammation

När C1q binder Fc-regionerna på cellytebundet IgM eller tätt packat IgG aktiveras den klassiska komplementvägen. C4b2a klyver många C3-molekyler, vilket förstärker reaktionen kraftigt. C3b binds kovalent till närliggande membranstrukturer och omvandlas delvis till iC3b. Båda fragmenten främjar clearance genom komplementreceptorer på fagocyter.

När tillräckligt mycket C3b ansamlats bildas C5-konvertas. Klyvning av C5 initierar den terminala sekvensen C5b, C6, C7, C8 och C9. Det färdiga C5b–9-komplexet, membranattackkomplexet eller MAC, bildar porer i lipidmembranet. På erytrocyter kan detta ge snabb intravaskulär lys med frisättning av hemoglobin direkt till plasma. Om terminal aktivering begränsas dominerar i stället C3b-medierad clearance i lever och mjälte.

C3a och särskilt C5a är proinflammatoriska anafylatoxiner. De ökar leukocytrekrytering och aktivering, påverkar kärlpermeabilitet och främjar frisättning av inflammatoriska mediatorer. Neutrofiler som binder ett antikroppsbelagt basementmembran kan inte fagocytera hela målstrukturen. Resultatet blir så kallad frustrerad fagocytos, där proteaser, myeloperoxidasprodukter och reaktiva syreradikaler frisätts extracellulärt. Skadan drabbar då även endotel, epitel och omgivande matrix.

Fc-receptormedierad fagocytos och ADCC

IgG-opsoniserade erytrocyter och trombocyter känns igen av FcγRI och FcγRIIA på makrofager. Vid varm autoimmun hemolys sker destruktionen huvudsakligen extravaskulärt i mjälten. Makrofagen kan fagocytera hela erytrocyten eller avlägsna delar av membranet. En delvis fagocyterad erytrocyt förlorar membranyta, blir sfärisk och mindre deformerbar och fastnar lättare i mjältens sinusoider.

Komplementopsonisering förskjuter ofta clearance mot levern, där Kupfferceller uttrycker komplementreceptorer. Samtidig IgG- och C3-deposition kan således ge kraftigare elimination än endera mekanismen ensam. Trombocytantikroppar mot membranglykoproteiner medför på liknande sätt Fc-medierad clearance, men kan också hämma megakaryocyter och trombocytproduktion.

Vid antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet, ADCC, binder bland annat NK-cellens FcγRIIIA, CD16, Fc-delen på målcellsbundet IgG. Receptorkorsbindning utlöser degranulering med perforin och granzymer. Perforin möjliggör leverans av granzymer, som aktiverar apoptotiska signalvägar. ADCC är särskilt relevant när målcellen är för stor eller olämplig för fagocytos. Effektiviteten varierar med IgG-subklass, Fc-glykosylering, antikroppstäthet och genetiska variationer i Fcγ-receptorer.

Antikroppsmedierad receptorstimulering och receptorblockad

Vid Graves sjukdom binder stimulerande IgG till TSH-receptorn och efterliknar TSH. Receptorn aktiverar G-proteinkopplad signalering, vilket ökar syntes och frisättning av tyreoideahormon samt stimulerar tyreoideans tillväxt. Följden blir hypertyreos med exempelvis takykardi, viktnedgång, tremor, värmeintolerans och struma. Den centrala mekanismen är överfunktion, inte cytolys.

Vid AChR-positiv myasthenia gravis verkar antikropparna på flera sätt. De kan hindra acetylkolin från att binda, korsbinda receptorer så att de internaliseras och bryts ned samt aktivera komplement vid det postsynaptiska membranet. Antalet funktionella receptorer minskar och ändplattans veck skadas. Säkerhetsmarginalen för neuromuskulär transmission reduceras, vilket ger uttröttbar svaghet, ptos, diplopi, bulbära symtom och i svåra fall respiratorisk svikt.

Inhibitoriska antikroppar kan även riktas mot andra funktionsbärande proteiner. Antikroppar mot intrinsic factor blockerar vitamin B12-bindning eller upptag av komplexet i terminala ileum och bidrar till perniciös anemi. Antikroppar mot MuSK påverkar organiseringen av den neuromuskulära synapsen utan att samma komplementmönster som vid AChR-positiv sjukdom behöver dominera. Den historiska beteckningen typ V fångar denna funktionella princip, men används inte enhetligt.

Alloimmuna reaktioner mot erytrocyter

Vid ABO-inkompatibel transfusion binder mottagarens preformerade, huvudsakligen IgM-klassade anti-A- eller anti-B-antikroppar till transfunderade erytrocyter. Den höga antigentätheten och IgM:s effektiva C1q-bindning ger snabbt komplementpåslag och intravaskulär hemolys. Patienten kan redan under transfusionen få feber, frossa, rygg- eller flanksmärta, bröstobehag, dyspné och hypotension. Under anestesi kan hypotension, diffus blödning eller mörk urin vara de första tecknen.

Fritt hemoglobin ger hemoglobinemi och hemoglobinuri. Kraftig komplement- och koagulationsaktivering kan orsaka disseminerad intravasal koagulation, chock och akut njurskada. Transfusionen ska omedelbart avbrytas, infarten behållas med kompatibel vätska och blodcentralen kontaktas. Identitetskontroll, nytt blodprov, hemolysprover, koagulationsstatus och övervakning av diures är centrala åtgärder.

Fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion beror ofta på ett anamnestiskt IgG-svar mot exempelvis Rh-, Kidd- eller Duffy-antigen. Antikroppstitern kan ha sjunkit under detektionsgränsen före transfusionen men stiger efter ny antigenkontakt. Hemolysen uppträder vanligen efter dagar, är oftare extravaskulär och ger oväntat hemoglobinfall, ikterus och förhöjt bilirubin och LD. Kidd-antikroppar är särskilt kända för att kunna undgå tidigare antikroppsscreening.

Vid hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödd passerar maternellt IgG placenta och binder fetala erytrocyter. RhD-immunisering uppkommer när en RhD-negativ person exponeras för RhD-positiva erytrocyter, ofta vid fetomaternell blödning. Senare graviditeter kan kompliceras av fetal anemi, hydrops och hyperbilirubinemi efter födelsen. Anti-D-immunoglobulin förebygger immunisering genom att eliminera fetala RhD-positiva erytrocyter innan modern etablerar ett eget immunsvar.

ABO-relaterad neonatal hemolys kan uppträda redan i första graviditeten eftersom anti-A och anti-B kan finnas sedan tidigare. Den är ofta lindrigare än uttalad RhD-sjukdom, bland annat eftersom fetala ABO-antigen är mindre utvecklade och uttrycks på fler vävnader än erytrocyter. Prevention med anti-D påverkar inte ABO-immunisering.

Autoimmuna och läkemedelsutlösta cytopenier

Autoimmun hemolytisk anemi delas mekanistiskt efter antikroppstyp och temperaturberoende. Hemoglobinvärdet ska bedömas mot laboratoriets ålders- och könsspecifika referensintervall; hos vuxna ligger den nedre referensgränsen ofta omkring 117–120 g/L för kvinnor och 130–134 g/L för män, men variation förekommer mellan laboratorier.

Typiska hemolysfynd är retikulocytos, okonjugerad hyperbilirubinemi, förhöjt LD och lågt haptoglobin. Intravaskulär hemolys kan dessutom ge hemoglobinemi och hemoglobinuri. Retikulocytos kan saknas initialt eller vid samtidig benmärgshämning, folatbrist eller antikroppsangrepp mot erytroida prekursorer.

Immunologisk trombocytopeni, ITP, orsakas ofta av IgG mot trombocytglykoproteiner med Fc-medierad clearance i mjälte och lever. Trombocytopeni definieras som trombocyter under 150 × 10^9/L; typiska vuxenreferensintervall har en övre gräns kring 350–400 × 10^9/L, beroende på laboratorium. Blödningsrisken avgörs inte enbart av cellantalet utan även av blödningstecken, samsjuklighet, läkemedel och trombocytfunktion. Immunneutropeni kan analogt uppstå genom antikroppsmedierad destruktion av neutrofiler eller prekursorer.

Läkemedelsutlösta cytopenier omfattar flera mekanismer. Penicillin kan bindas till erytrocytmembranet som hapten och ge IgG-medierad extravaskulär hemolys. Läkemedelsberoende antikroppar binder endast i närvaro av läkemedlet och kan aktivera komplement kraftigt. Metyldopa kan i stället bryta toleransen och ge varma erytrocytautoantikroppar. Ett positivt direkt antiglobulintest betyder dock bara att IgG eller komplement finns på erytrocyterna; det bevisar inte kliniskt betydelsefull hemolys. Positivitet kan förekomma utan anemi eller biokemisk hemolys.

Antikroppsmedierad skada i njure, lunga, hud och neuromuskulär synaps

Anti-GBM-sjukdom orsakas vanligen av IgG mot α3(IV)NC1 i glomerulära och alveolära basementmembran. Antikroppsbindning aktiverar komplement och rekryterar neutrofiler och monocyter. I njuren uppkommer nekrotiserande, snabbt progredierande glomerulonefrit, ofta med halvmånebildning. Kliniskt ses hematuri, proteinuri, erytrocytcylindrar och snabbt stigande kreatinin.

Lungengagemang ger diffus alveolär blödning med dyspné, hosta, hemoptys, sjunkande hemoglobin och diffusa bilaterala infiltrat. Hemoptys kan saknas trots betydande blödning. Benämningen Goodpastures syndrom bör lämpligen reserveras för kombinerad lung- och njurmanifestation, medan anti-GBM-sjukdom även omfattar isolerad glomerulonefrit. Vid direkt immunfluorescens ses typiskt jämn, linjär IgG-deposition längs glomerulära kapillärväggar.

I huden ger antikropparnas mål olika blåsplan. Vid pemfigus vulgaris riktas antikroppar mot desmosomala adhesionsproteiner, framför allt desmogleiner, vilket orsakar akantolys och intraepidermala, slappa blåsor samt ofta slemhinneerosioner. Vid bullös pemfigoid angrips proteiner i hemidesmosomer och den dermoepidermala förankringen. Resultatet blir subepidermala, mer spända blåsor och ofta uttalad klåda. Komplement och inflammatoriska celler bidrar särskilt vid bullös pemfigoid.

Myasthenia gravis och Graves sjukdom illustrerar den andra änden av typ II-spektrumet. Vid myasteni ger sviktande synaptisk transmission uttröttbar muskelsvaghet och risk för myasten kris. Vid Graves sjukdom ger receptorstimulering hypertyreos. Vävnadsdestruktion dominerar således vid anti-GBM-sjukdom och blåsdermatoser, medan funktionsrubbning är central vid receptorantikroppssjukdomarna.

Infektionsutlösta reaktioner och mekanistiska gränsfall

Molekylär mimikry innebär att ett mikrobiellt antigen delar strukturella epitoper med ett kroppseget protein. Efter infektion med grupp A-streptokocker kan antikroppar mot bakteriellt M-protein korsreagera med hjärtvävnad, bland annat myosin och klaffrelaterade strukturer. Detta bidrar till kardit och klaffskada vid akut reumatisk feber.

Akut reumatisk feber är dock inte en renodlad typ II-sjukdom. Korsreagerande antikroppar samverkar med T-celler, cytokiner, endotelaktivering och vävnadsinflammation. Klassifikationen anger därför en viktig delmekanism men beskriver inte hela sjukdomsförloppet. Liknande överlapp förekommer i flera autoimmuna sjukdomar där både antikroppar och autoreaktiva T-celler krävs för full vävnadsskada.

Poststreptokockglomerulonefrit ska inte anges som ett typiskt rent typ II-exempel. Den dominerande mekanismen är deposition eller lokal bildning av immunkomplex, med granulärt mönster vid immunfluorescens och därmed huvudsakligen typ III-överkänslighet. Detta kontrasterar mot den jämnt linjära IgG-depositionen vid anti-GBM-sjukdom. Mönstret av antigen–antikroppsbindning är således ofta mer diagnostiskt informativt än sjukdomens utlösande infektion.

Diagnostik, mönsterigenkänning och felkällor

Utredningen styrs av målorgan och den misstänkta effektormekanismen. Vid anemi måste immunhemolys skiljas från blödning, mikroangiopati, enzymdefekter, membransjukdom, benmärgssvikt och icke-immun hemolys.

DAT utförs genom att patientens tvättade erytrocyter exponeras för antihumanglobulin. Agglutination visar att immunoglobulin eller komplement bundits in vivo. IAT påvisar i stället fria antikroppar i serum efter inkubation med reagenterytrocyter och används vid antikroppsscreening, förenlighetsprövning och graviditetsutredning. DAT-resultatet måste alltid korreleras till hemolysmarkörer och tidsförlopp.

Vid anti-GBM-misstanke kombineras antigenspecifik serologi med njurbiopsi när detta är möjligt och kliniskt motiverat. Linjär immunfluorescens skiljer sig från granulära immunkomplexdepositioner. Vid blåsdermatoser används direkt immunfluorescens från perilesionell hud. Vid myasteni utesluter negativa AChR-antikroppar inte sjukdomen; MuSK-antikroppar eller andra antikroppsspecificiteter kan förekomma, och vissa patienter är seronegativa med rutinmetoder.

Viktiga felkällor är nylig transfusion, som skapar en blandpopulation av erytrocyter, och IVIG, som kan ge passivt överförda antikroppar och ospecifik serologisk reaktivitet. Låg-affina antikroppar kan lossna under provtvätt, och standard-DAT kan missa IgA- eller lågdensitetsmedierad bindning. Serum-C3 och C4 kan vara normala trots lokal komplementaktivering eftersom syntesen kompenserar för konsumtionen. Omvänt innebär en påvisad autoantikropp inte nödvändigtvis aktiv sjukdom; specificitet, titer, affinitet, antigenåtkomst och klinisk fenotyp måste vägas samman.

Behandlingsprinciper, akut handläggning och prognos

Behandlingen ska riktas mot antigenkällan, antikroppsproduktionen och den dominerande effektormekanismen. Ett misstänkt utlösande läkemedel sätts ut och dokumenteras som en allvarlig reaktion. Vid misstänkt inkompatibel transfusion avbryts transfusionen omedelbart. Cirkulation, respiration, njurfunktion, koagulation och diures stabiliseras samtidigt som den transfusionsmedicinska utredningen inleds.

Glukokortikoider minskar inflammation, Fc-receptormedierad fagocytos och antikroppsproduktion och är förstahandsbehandling vid flera former av varm AIHA och ITP. IVIG kan snabbt reducera Fc-medierad clearance, bland annat genom påverkan på Fcγ-receptorsystemet, och används när en snabb men vanligen övergående effekt behövs. Rituximab eliminerar CD20-positiva B-celler och kan användas vid exempelvis refraktär AIHA, ITP och vissa former av myasthenia gravis. Mogna plasmaceller saknar CD20, varför redan etablerad antikroppsproduktion inte alltid upphör omedelbart.

Plasmautbyte avlägsnar cirkulerande antikroppar och används vid allvarlig anti-GBM-sjukdom och myasten kris. Effekten är temporär om nyproduktionen fortsätter, varför behandlingen kombineras med immunsuppression. Vid anti-GBM-sjukdom används vanligen intensiv immunsuppression för att dämpa fortsatt antikroppsbildning, medan dialys och respiratoriskt stöd ges efter behov. Tidig behandling är avgörande innan omfattande irreversibel glomerulär destruktion har utvecklats.

Sjukdomsspecifik och understödjande behandling omfattar bland annat:

• erytrocyttransfusion vid livshotande eller symtomgivande anemi, efter transfusionsmedicinsk riskbedömning,
• trombocyttransfusion främst vid allvarlig blödning eller akut invasivt behov vid ITP,
• pyridostigmin för förbättrad neuromuskulär transmission vid myasthenia gravis,
• tyreoideahämmande läkemedel, radiojod eller kirurgi vid Graves sjukdom,
• dialys vid svår njursvikt,
• intubation och ventilatorbehandling vid myasten kris eller svår alveolär blödning.

Prognosen bestäms inte enbart av antikroppstitern. Antigenets vävnadsdistribution, komplementaktivering, återstående organreserv och graden av irreversibel skada är minst lika viktiga. Vid anti-GBM-sjukdom kan lungblödning vara reversibel medan avancerad destruktion av glomeruli ger bestående dialysbehov. Vid cytopenier kan snabbt bortfall av antikropp eller antigen ge full återhämtning, men recidiv förekommer.

Uppföljningen ska omfatta klinisk aktivitet, blodstatus, organfunktion och relevanta antikroppsnivåer när dessa har dokumenterad betydelse. Immunsuppression medför risk för allvarliga infektioner, reaktivering av latenta infektioner, hypogammaglobulinemi, benmärgshämning och organspecifika läkemedelsbiverkningar. Behandlingsintensiteten måste därför fortlöpande vägas mot sjukdomens aktuella skadepotential.

Källor

• Type II hypersensitivity
• Category:Type II hypersensitivity
• Type II hypersensitivity
• Bild: File:Diffuse hemorrhage-Goodpasture syndrome (3731499661).jpg — Yale Rosen from USA, CC BY-SA 2.0