Paratyreoideahormon (PTH)

Paratyreoideahormon (PTH) är kroppens viktigaste regulator av kalciumbalansen och analyseras i princip alltid tillsammans med kalcium för att skilja mellan primära och sekundära orsaker till hyper- och hypokalcemi.

Indikation

PTH beställs vid utredning av hyperkalcemi för att avgöra om denna är PTH-beroende (primär eller tertiär hyperparatyreoidism) eller PTH-oberoende (malignitet, D-vitaminförgiftning, granulomatös sjukdom), samt vid hypokalcemi för att skilja hypoparatyreoidism från andra orsaker. Provet används vidare vid utredning och uppföljning av kronisk njursjukdom (sekundär och tertiär hyperparatyreoidism), inför och efter parathyreoideakirurgi, samt vid osteoporosutredning där primär hyperparatyreoidism är en viktig sekundär orsak att utesluta.

Fysiologisk bakgrund

PTH produceras av bisköldkörtlarnas huvudceller och frisätts i respons på lågt joniserat kalcium, detekterat via kalciumkänsliga receptorer på cellytan. Hormonet höjer serumkalcium genom tre huvudmekanismer: ökad benresorption (frisättning av kalcium från skelettet via osteoklastaktivering), ökad renal kalciumreabsorption och minskad fosfatreabsorption i njuren, samt stimulering av renal 1-alfa-hydroxylas som omvandlar 25-hydroxivitamin D till aktivt kalcitriol, vilket i sin tur ökar intestinal kalciumabsorption. Regleringen sker via negativ återkoppling där stigande kalcium hämmar ytterligare PTH-frisättning.

Provtagning och preanalys

Venöst blodprov, EDTA-plasma rekommenderas ofta framför serum på grund av PTH:s korta halveringstid och instabilitet, och provet bör hanteras enligt lokal rutin med snabb centrifugering och kylförvaring/frysning om analys fördröjs. Provet bör tas samtidigt som (eller nära i tid med) joniserat eller totalt kalcium samt kreatinin för korrekt tolkning, eftersom PTH-nivån måste bedömas i relation till aktuellt kalciumvärde, inte isolerat. Dygnsvariation finns (högst nattetid/tidig morgon), vilket bör beaktas vid upprepade mätningar.

Referensintervall

Typiskt referensintervall för intakt PTH hos vuxna med normal njurfunktion är cirka 1,6–6,9 pmol/L, men intervallet är metod- och laboratoriespecifikt. Vid kronisk njursjukdom används ofta stadieanpassade målvärden för PTH som ligger högre än normalintervallet, i enlighet med KDIGO-riktlinjer. Använd alltid det lokala laboratoriets angivna referensintervall och sätt alltid resultatet i relation till samtidigt kalciumvärde.

Tolkning

Förhöjda värden

PTH ska normalt vara lågt vid hyperkalcemi (negativ återkoppling). Förhöjt eller olämpligt normalt PTH vid samtidig hyperkalcemi talar för primär hyperparatyreoidism (adenom vanligast, hyperplasi eller sällsynt karcinom) eller tertiär hyperparatyreoidism (autonom körtelfunktion efter långvarig sekundär stimulering, typiskt vid avancerad njursvikt). Förhöjt PTH med lågt eller normalt kalcium ses vid sekundär hyperparatyreoidism, som orsakas av D-vitaminbrist, kronisk njursvikt (nedsatt fosfatutsöndring och kalcitriolsyntes), malabsorption eller lågt kalciumintag — här är PTH-stegringen en fysiologiskt adekvat kompensation.

Sänkta värden

Lågt PTH vid samtidig hypokalcemi talar för hypoparatyreoidism, vanligen efter tyreoidea-/parathyreoideakirurgi (postkirurgisk, vanligast), autoimmun destruktion, strålbehandling mot halsen, eller sällsynta genetiska syndrom (t.ex. DiGeorges syndrom). Lågt eller olämpligt normalt PTH vid hyperkalcemi talar för PTH-oberoende hyperkalcemi, vanligast malignitetsassocierad hyperkalcemi (via PTHrP, osteolytiska metastaser eller ektopisk kalcitriolproduktion vid lymfom), men även D-vitaminintoxikation, granulomatös sjukdom (sarkoidos, tuberkulos), tyreotoxikos, immobilisering och tiaziddiuretika.

Felkällor och interferens

PTH är instabilt ex vivo och kräver snabb hantering (kyla, snabb separation) — fördröjd hantering kan ge falskt låga värden. Njurinsufficiens påverkar clearance av PTH-fragment och komplicerar tolkningen, varför intakt PTH-analys (som mäter helmolekylen) föredras hos dessa patienter. Dygnsrytm med toppvärden nattetid kan ge viss variation beroende på provtagningstid. Provet måste alltid tolkas tillsammans med samtidigt kalciumvärde — ett "normalt" PTH är faktiskt patologiskt förhöjt om det tas vid samtidig hyperkalcemi, eftersom det normala svaret vore fullständig suppression.

Vidare utredning

Vid PTH-beroende hyperkalcemi bör 24-timmars kalciumutsöndring i urin (för att utesluta familjär hypokalciurisk hyperkalcemi), D-vitaminstatus, njurfunktion och bilddiagnostik av bisköldkörtlarna (ultraljud, sestamibiscintigrafi) övervägas inför ställningstagande till parathyreoidektomi. Vid PTH-oberoende hyperkalcemi riktas utredningen mot malignitet (PTHrP, elfores, bilddiagnostik) eller granulomatös sjukdom. Vid hypoparatyreoidism kompletteras med magnesium (svår hypomagnesemi kan hämma PTH-frisättning och orsaka funktionell hypoparatyreoidism) samt fosfat och D-vitaminmetaboliter.

Sammanfattning

PTH måste alltid tolkas tillsammans med samtidigt kalciumvärde för att avgöra om hormonsvaret är fysiologiskt adekvat eller patologiskt. Denna sammanvägning är nyckeln till att skilja primär och tertiär hyperparatyreoidism från PTH-oberoende hyperkalcemi, respektive hypoparatyreoidism från andra orsaker till hypokalcemi.

Källor

1. Bilezikian JP m.fl. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Dis Primers. 2016. PMID: 27226197
2. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017. PMID: 28941936
3. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009. PMID: 19595349
4. Shoback D. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008. PMID: 18579814