Kortisol

Kortisol är binjurebarkens huvudsakliga glukokortikoid och kroppens centrala stresshormon. Provet används vid misstänkt binjurebarksvikt (Addisons sjukdom, sekundär binjurebarksvikt) och vid utredning av kortisolöverskott (Cushings syndrom).

Indikation

Kortisol beställs vid misstänkt primär eller sekundär binjurebarksvikt hos patienter med trötthet, viktnedgång, hypotoni, hyponatremi och hyperkalemi (vid primär svikt), vid akut misstänkt Addisonkris hos kritiskt sjuk patient, vid utredning av misstänkt Cushings syndrom hos patienter med central fetma, striae, muskelsvaghet, hypertoni och osteoporos, samt som del av utredning av oklar hypofyssvikt. Provet används även för uppföljning av patienter med känd binjurebarksvikt eller efter hypofys-/binjurekirurgi.

Fysiologisk bakgrund

Kortisol produceras i binjurebarkens zona fasciculata under styrning av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln: kortikotropinfrisättande hormon (CRH) från hypotalamus stimulerar ACTH-frisättning från hypofysen, vilket i sin tur stimulerar kortisolsyntes. Kortisol har en tydlig dygnsrytm med topp tidigt på morgonen och lägst nivå kring midnatt, samt frisätts i ökad mängd vid fysisk och psykisk stress. Hormonet reglerar glukosmetabolism, immunsvar, blodtryck och inflammatoriskt svar, och utövar negativ återkoppling på hypotalamus och hypofys.

Provtagning och preanalys

På grund av den uttalade dygnsrytmen är provtagningstidpunkten avgörande för tolkningen; morgonkortisol (kl. 07–09) används för basal screening av binjurebarksvikt. Provet tas som venöst blod i serumrör. Vid utredning av Cushings syndrom används ofta kompletterande metoder som dygnsurinsamling för fritt kortisol, salivkortisol sent på kvällen eller dexametasonhämningstest. Akut svårt sjuka patienter, kraftig fysisk eller psykisk stress samt östrogenbehandling (p-piller, hormonell substitution) påverkar kortisolbindande globulin och därmed totalkortisol.

Referensintervall

Morgonkortisol (kl. 08) ligger normalt ungefär mellan 150–650 nmol/L, med betydande metod- och laboratorieberoende variation samt tydlig sänkning under dygnets senare del. Använd alltid det lokala laboratoriets referensintervall och beakta provtagningstidpunkten vid tolkning.

Tolkning

Förhöjda värden

Förhöjt kortisol ses vid Cushings syndrom, oavsett om orsaken är hypofysärt ACTH-producerande adenom (Cushings sjukdom), ektopisk ACTH-produktion, primär binjuretumör eller exogen glukokortikoidtillförsel (som dock sänker endogent kortisol vid mätning om steroiden i sig inte korsreagerar). Fysiologiskt förhöjt kortisol ses vid akut stress, svår sjukdom, kirurgi, depression och graviditet (på grund av ökat kortisolbindande globulin), samt vid östrogenbehandling.

Sänkta värden

Sänkt morgonkortisol talar för binjurebarksvikt, primär (Addisons sjukdom, ofta autoimmun genes, med samtidig hyperpigmentering, hyponatremi och hyperkalemi på grund av samtidig mineralkortikoidbrist) eller sekundär (hypofys- eller hypotalamussvikt, ofta utan hyperkalemi eftersom mineralkortikoidproduktionen är relativt bevarad). Långvarig exogen glukokortikoidbehandling som plötsligt sätts ut kan ge sekundär binjurebarksvikt genom suppression av HPA-axeln.

Felkällor och interferens

Provtagningstidpunkt är den viktigaste felkällan; ett kortisolvärde taget på kvällen kan vara lågt trots normal binjurefunktion. Akut sjukdom, smärta och stress höjer kortisol och kan maskera en underliggande lindrig binjurebarksvikt. Östrogen (p-piller, graviditet) ökar kortisolbindande globulin och höjer totalkortisol utan att fritt, biologiskt aktivt kortisol nödvändigtvis är förhöjt. Vissa immunoassayer kan korsreagera med syntetiska glukokortikoider som prednisolon, vilket bör beaktas vid pågående steroidbehandling.

Vidare utredning

Vid misstänkt binjurebarksvikt är ACTH-stimuleringstest (Synacthentest) förstahandsundersökning för att bekräfta diagnosen och skilja primär från sekundär svikt, tillsammans med ACTH-nivå, elektrolyter och renin/aldosteron. Vid misstänkt Cushings syndrom används dexametasonhämningstest, dygnsurin för fritt kortisol och/eller sen kvällssaliv-kortisol, följt av ACTH-nivå och bilddiagnostik (hypofys-MR respektive binjure-DT) beroende på fynd. Akut misstänkt Addisonkris ska behandlas omedelbart med hydrokortison utan att invänta provsvar.

Sammanfattning

Kortisol är centralt i utredningen av både binjurebarksvikt och kortisolöverskott, men tolkningen är starkt beroende av provtagningstidpunkt och samtidig klinisk stressnivå. Vid misstanke om endokrin sjukdom krävs oftast dynamiska funktionstester för säker diagnos.

Källor

1. Bornstein SR m.fl. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016. PMID: 26760044
2. Nieman LK m.fl. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
3. Charmandari E m.fl. Adrenal insufficiency. Lancet 2014. PMID: 24503135
4. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.