Kalcium

Kalcium mäts vanligen som totalkalcium i plasma och kräver albuminkorrigering för korrekt tolkning, eftersom knappt hälften av kalciumet är proteinbundet. Provet används vid utredning av hyperparatyreoidism, malignitetsrelaterad hyperkalcemi, njursjukdom och rubbningar i skelettmetabolismen.

Indikation

Kalcium beställs vid symtom som kan bero på hyper- eller hypokalcemi (trötthet, obstipation, polyuri, förvirring, muskelkramper, parestesier), vid utredning av njursten, osteoporos, malignitet med misstänkt skelettmetastasering eller paraneoplastisk hyperkalcemi, samt vid EKG-förändringar (förkortat eller förlängt QT-intervall) och som rutinprov inom njur- och endokrinologisk uppföljning.

Fysiologisk bakgrund

Kalcium finns i plasma i tre former: joniserat (fritt, biologiskt aktivt, cirka 45–50 procent), proteinbundet (huvudsakligen till albumin, cirka 40–45 procent) och komplexbundet till anjoner som citrat och fosfat (cirka 10 procent). Kalciumnivån regleras av paratyreoideahormon (PTH), som ökar kalciumfrisättning från skelett, kalciumreabsorption i njure och aktivering av vitamin D, samt av kalcitonin och vitamin D (1,25-dihydroxivitamin D) som ökar intestinal kalciumabsorption. Eftersom totalkalcium inkluderar den albuminbundna fraktionen påverkas totalvärdet av albuminnivån utan att den fysiologiskt aktiva, joniserade fraktionen förändras.

Provtagning och preanalys

Provet tas venöst, helst utan långvarig venstas som ger hemokoncentration och falskt förhöjt värde. Joniserat kalcium kräver anaerob provtagning (undvika kontakt med luft) eftersom förändringar i pH påverkar andelen joniserat kalcium — acidos ökar och alkalos minskar den joniserade fraktionen. Totalkalcium är mer robust preanalytiskt men måste alltid albuminkorrigeras vid avvikande albuminnivå.

Referensintervall

Typiskt referensintervall för totalkalcium hos vuxna är cirka 2,15–2,50 mmol/L, och för joniserat kalcium cirka 1,15–1,30 mmol/L. Albuminkorrigering görs enligt formeln: korrigerat kalcium = uppmätt totalkalcium + 0,02 × (40 − albumin i g/L). Referensintervall är metod- och laboratoriespecifika och det lokala laboratoriets värden ska alltid användas.

Tolkning

Förhöjda värden

Primär hyperparatyreoidism och malignitetsassocierad hyperkalcemi (via PTH-relaterat protein, osteolytiska skelettmetastaser eller lymfomassocierad vitamin D-produktion) svarar tillsammans för de allra flesta fall av signifikant hyperkalcemi. Andra orsaker inkluderar vitamin D-intoxikation, sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar (extrarenal 1-alfa-hydroxylering av vitamin D), tyreotoxikos, immobilisering, tiaziddiuretika, litiumbehandling och familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH), som viktigt måste skiljas från primär hyperparatyreoidism via urinkalciumutsöndring.

Sänkta värden

Hypokalcemi ses vid hypoparatyreoidism (postoperativ efter tyreoidea-/paratyreoideakirurgi vanligast, autoimmun eller genetisk), vitamin D-brist, kronisk njursvikt (nedsatt aktivering av vitamin D och fosfatretention), akut pankreatit, massiv rabdomyolys, hypomagnesemi (hämmar PTH-frisättning och -verkan) samt vid citratinducerad hypokalcemi efter massiv transfusion.

Felkällor och interferens

Albuminnivån är den viktigaste felkällan vid tolkning av totalkalcium — lågt albumin ger falskt lågt totalkalcium trots normal joniserad fraktion, och korrigering enligt formel eller direktmätning av joniserat kalcium krävs för korrekt bedömning. Långvarig venstas ger hemokoncentration och falskt förhöjt värde. pH-förändringar (hyperventilation, acidos) påverkar den joniserade fraktionen akut utan att totalkalcium förändras. Svår hypomagnesemi kan maskera eller förvärra hypokalcemi genom att hämma PTH-svaret, varför magnesium bör kontrolleras vid terapiresistent hypokalcemi.

Vidare utredning

Vid bekräftad hyperkalcemi bör PTH analyseras i första hand: högt eller opåverkat PTH talar för primär hyperparatyreoidism, medan supprimerat PTH talar för malignitet, vitamin D-relaterad orsak eller annan icke-PTH-medierad genes, och då kompletteras med PTH-relaterat protein, 25-OH-vitamin D, 1,25-dihydroxivitamin D samt eventuell malignitetsutredning. Vid hypokalcemi kompletteras med PTH, magnesium, fosfat, 25-OH-vitamin D och kreatinin för att fastställa orsak. EKG bör tas vid uttalad kalciumrubbning på grund av arytmirisk.

Sammanfattning

Kalcium måste alltid tolkas i relation till albumin, eller mätas som joniserat kalcium, för att undvika feltolkning. PTH är nyckelanalysen för att differentiera orsaker till hyperkalcemi och hypokalcemi, och tolkningen bör alltid ske i ett bredare sammanhang av njurfunktion, magnesium och vitamin D-status.

Källor

1. Bilezikian JP m.fl. Primary Hyperparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 2016. PMID: 27194212
2. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018. PMID: 29416129
3. Goltzman D. Approach to Hypercalcemia. Endotext (NCBI Bookshelf) 2016.
4. Fong J, Khan A. Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care. Can Fam Physician 2012. PMID: 22518895
5. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.