Renin och aldosteron

Renin och aldosteron mäts tillsammans som aldosteron-renin-kvot (ARR) och är förstahandsscreening vid misstänkt primär aldosteronism. Kvoten är särskilt värdefull vid svårbehandlad eller tidigt debuterande hypertoni, där primär aldosteronism är en vanlig men underdiagnostiserad orsak.

Indikation

ARR beställs vid svårbehandlad hypertoni (otillräcklig kontroll trots tre eller fler antihypertensiva läkemedel), hypertoni med spontan eller diuretikautlöst hypokalemi, hypertoni med binjureincidentalom, hypertoni med debut före 40 års ålder, samt vid hypertoni hos förstagradssläkting till patient med primär aldosteronism. Renin och aldosteron mäts även separat vid utredning av misstänkt sekundär hyperaldosteronism, Addisons sjukdom och andra rubbningar i renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Fysiologisk bakgrund

Renin frisätts från juxtaglomerulära celler i njuren som svar på lågt blodtryck, lågt natriumflöde till distala tubuli och sympatikusaktivering. Renin klyver angiotensinogen till angiotensin I, som omvandlas till angiotensin II av ACE, vilket i sin tur stimulerar binjurebarkens zona glomerulosa att producera aldosteron. Aldosteron ökar natrium- och vattenretention samt kaliumutsöndring i distala tubuli, vilket höjer blodtrycket och sluter en negativ återkopplingsslinga som normalt håller reninnivån låg när aldosteron är adekvat högt. Vid primär aldosteronism produceras aldosteron autonomt (av binjureadenom eller bilateral hyperplasi) oberoende av denna reglering, vilket undertrycker renin trots högt aldosteron — detta dissocierade mönster är grunden för ARR som screeningtest.

Provtagning och preanalys

Provtagning kräver noggrann förberedelse eftersom flera vanliga läkemedel kraftigt påverkar renin och aldosteron. Om möjligt bör kaliumsparande diuretika, spironolakton och eplerenon sättas ut minst fyra veckor före provtagning, och betablockerare, ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonister av dihydropyridintyp samt NSAID minst två veckor före, i den mån det är kliniskt säkert. Hypokalemi bör korrigeras före provtagning eftersom det i sig undertrycker aldosteronsekretionen. Provet tas vanligen på morgonen efter att patienten varit upprätt (sittande eller stående) i minst 5–15 minuter, och patienten bör inte ha extremt salt- eller saltfattig kost närmast föregående dagarna. Kalciumantagonister (icke-dihydropyridin) och alfablockerare påverkar ARR minst och kan ofta fortsättas under utredningen.

Referensintervall

Absolutvärdena för renin och aldosteron varierar kraftigt med provtagningsposition, tid på dygnet och analysmetod (aktivitet vs. koncentration för renin). ARR-tröskelvärden för positiv screening varierar mellan laboratorier och beroende på enheter som används för respektive analys. Referensintervall och beslutsgränser är starkt metod- och laboratoriespecifika, och det lokala laboratoriets angivna intervall och rekommenderade beräkningssätt ska alltid användas.

Tolkning

Förhöjd kvot (misstänkt primär aldosteronism)

En förhöjd ARR med samtidigt högt eller normalt aldosteron och undertryckt renin talar för primär aldosteronism och kräver konfirmerande test (t.ex. koksaltbelastningstest, fludrokortisonsuppressionstest eller kaptoprilstest) innan diagnosen fastställs, eftersom ARR som enskilt test har hög falskt positiv-frekvens. Sekundär hyperaldosteronism (högt renin och högt aldosteron, alltså normal eller låg kvot) ses vid njurartärstenos, renin-secernerande tumör, hjärtsvikt, levercirros med ascites, nefrotiskt syndrom och vid diuretikabehandling — här är aldosteronstegringen en fysiologisk respons på lågt effektivt cirkulerande volym eller njurhypoperfusion snarare än autonom produktion.

Låg kvot / lågt aldosteron

Lågt aldosteron med högt renin ses vid primär binjurebarksvikt (Addisons sjukdom) och vid vissa former av kongenital binjurebarkshyperplasi. Lågt aldosteron med lågt renin ses vid hyporeninemisk hypoaldosteronism, vanligt vid diabetesnefropati, samt vid vissa läkemedel som NSAID och kaliumsparande diuretika.

Felkällor och interferens

Läkemedel är den viktigaste felkällan: spironolakton och eplerenon ger falskt förhöjt renin och kan maskera primär aldosteronism, medan betablockerare undertrycker renin och kan ge falskt förhöjd ARR. Hypokalemi undertrycker aldosteronsekretionen och kan ge falskt normal eller låg ARR trots underliggande primär aldosteronism — kalium bör därför normaliseras före provtagning. Kroppsställning (liggande vs. stående) och tid på dygnet påverkar båda analyterna kraftigt och måste standardiseras enligt laboratoriets protokoll för tillförlitlig tolkning. Njursvikt påverkar tolkningen av båda analyterna och kräver särskild försiktighet.

Vidare utredning

Vid positiv ARR-screening krävs konfirmerande dynamiskt test för att bekräfta autonom aldosteronproduktion, följt av CT binjurar för att identifiera eventuellt adenom samt, vid behov och om kirurgi övervägs, binjureveskateterisering (adrenal vein sampling, AVS) för att lateralisera källan mellan unilateralt adenom och bilateral hyperplasi, vilket avgör om patienten är kandidat för adrenalektomi eller ska behandlas medicinskt med mineralkortikoidreceptorantagonist.

Sammanfattning

Aldosteron-renin-kvoten är förstahandsscreening vid misstänkt primär aldosteronism och bygger på det karakteristiska mönstret av undertryckt renin trots hög aldosteronproduktion. Korrekt provtagning kräver noggrann läkemedelssanering och kaliumkorrigering, och ett positivt screeningresultat måste alltid bekräftas med dynamiskt test innan diagnos ställs.

Källor

1. Funder JW m.fl. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016. PMID: 26934393
2. Young WF. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. Compr Physiol 2014. PMID: 24692141
3. Rossi GP m.fl. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006. PMID: 16750682
4. Harrison's Principles of Internal Medicine. Disorders of the Adrenal Cortex. McGraw-Hill.
5. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.