Bristol Stool Form Scale (avföringsskala)

Klinisk bakgrund

Avföringskonsistens är en central variabel i gastroenterologisk bedömning, men beskrivs i journaler oflandorligt och inkonsekvent. Bristol Stool Form Scale (avföringsskala) fyller två funktioner: den standardiserar kommunikationen mellan patient, läkare och forskare, och den fungerar som ett surrogatmått på tarmtransittid utan att kräva radiopaque markörer eller laboratorieanalys av avföringens vattenhalt. Skalan refereras explicit av Rom IV-kriterierna för subtypning av irritabel tarm (IBS), där andelen avföringar av typ 1 till 2 respektive typ 6 till 7 avgör om patienten klassificeras som IBS-C eller IBS-D [2, 3]. Utan en strukturerad skala blir subtypsbestämningen, och därmed valet av farmakoterapi, godtycklig.

Beräkning av Bristol Stool Form Scale

Skalan är en sjugradig ordinal beskrivning av avföringens utseende, från typ 1 (hårdast) till typ 7 (mest flytande). Det finns ingen summerad poäng; varje tarmtömning klassificeras till en enda typ.

$$\text{Typ} \in {1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}$$

De sju typerna är:

Skalan härleddes av Lewis och Heaton vid Bristol Royal Infirmary och publicerades 1997 [1]. Härledningskohorten utgjordes av 66 frivilliga vuxna utan känd tarmsjukdom. Hel-tarm-transittiden (WGTT) mättes med radiopaque markörer, och avföringsformen registrerades på en sjugradig skala i en tarmdagbok. Transittiden manipulerades sedan med senna (accelererande) och loperamid (retarderande) för att pröva om skalan var responsiv för förändring. Avföringsformen korrelerade bäst med WGTT av alla mätmetoder (r = -0,54, P < 0,001), bättre än defekationsfrekvens (r = 0,35) och avföringsvikt (r = -0,41). Vid förändring över tid var korrelationen mellan förändring i WGTT och förändring i avföringsform ännu starkare (r = -0,65, P < 0,001) [1].

En tidigare populationsbaserad studie från samma grupp, utförd i East Bristol med 1897 individer (838 män, 1059 kvinnor), hade etablerat att "normala" avföringstyper utgjorde endast 56 procent av alla tömningar hos kvinnor och 61 procent hos män, och att yngre kvinnor var särskilt benägna mot hårdare avföring [4]. Den studien använde en sexgradig föregångare; den sjugradiga versionen togs fram för att ge finare upplösning vid gränserna.

Tolkning i praktiken

Skalan används på två nivåer: som beskrivning av en enskild tömning och som underlag för subtypsbestämning över tid.

Vid enskild bedömning mappar typerna direkt till transit: typ 1 till 2 speglar långsam transit med excessiv vattenresorption, typ 6 till 7 speglar snabb transit med otillräcklig resorption. Typ 3 till 5 utgör det normala spektrumet, där typ 4 generellt anses vara den optimala konsistensen.

Vid subtypsbestämning enligt Rom IV gäller andelar, inte enstaka tömningar. Rom IV klassificerar IBS-C när mer än 25 procent av avföringarna är typ 1 till 2 och mindre än 25 procent är typ 6 till 7, och IBS-D när mer än 25 procent är typ 6 till 7 och mindre än 25 procent är typ 1 till 2 [2, 3]. Detta kräver att patienten förde tarmdagbok över minst ett par veckor. En enstaka typ 6-tömning hos en patient som i övrigt har typ 3 till 4 är inte grounds för IBS-D.

Kliniskt leder subtypen till terapeutiskt val: IBS-C motiverar lösande medel eller prokinetika, IBS-D motiverar antidiarroika eller selektiva 5-HT3-antagonister. Felaktig subtypsbestämning leder direkt till fel behandling.

Validering och prestanda

Reproducerbarhet mellan bedömare. Chumpitazi m.fl. lät 34 gastroenterologer från tre institutioner klassificera 35 färgfotografier av avföring [2]. Inter-rater-reliabilitet för individuell typ var utmärkt med ICC 0,88 (95% KI 0,86 till 0,90), och intra-rater ICC 0,89 (95% KI 0,86 till 0,91). Avvikelsen låg inom en kategori i 95,1 procent av fallen. Fullständig enighet förekom dock endast för fyra fotografier, samtliga extremtyper (typ 1 eller typ 7).

När typerna grupperades enligt Rom III i kliniska kategorier (förstoppning: typ 1 till 2; normal: typ 3 till 5; diarré: typ 6 till 7) sjönk reproducerbarheten märkbart. Tretton av 35 fotografier (37 procent) fick signifikant divergerande klassificeringar, och samtliga dessa föll vid gränserna typ 2 mot 3 eller typ 5 mot 6. Inter-rater ICC för klinisk kategorisering var 0,75 och intra-rater ICC 0,65 [2]. Skalan är alltså robust för att skilja extrema typer åt men osäker just vid de trösklar som avgör klinisk subtyp.

Patient självskattning mot expertbedömning. Dale m.fl. jämförde patienternas egna BSS-poäng med expertbedömning av 2280 avföringsprover från 992 patienter med inflammatorisk tarmsjukdom inom IBSEN III-kohorten i Sydöstra Norge [3]. Cohen's viktade kappa för individuella poäng 1 till 7 var 0,66 till 0,72 över uppföljningstidpunkterna, vilket indikerar god till substantiell överensstämmelse. När poängen förenklades till tre kategorier (1 till 2, 3 till 5, 6 till 7) förbättrades kappa till 0,73 till 0,77. Patienterna tenderade dock att skatta lägre än experterna: andelen poäng 1 till 2 var 12,1 procent enligt patienterna mot 8,1 procent enligt experterna vid första mättillfället [3]. Detta tyder på en systematisk bias mot hårdare skattning hos patienter, åtminstone i en IBD-population.

Korrelation med objektiva mått. I härledningsstudien var avföringsform den enskilda variabel som korrelerade bäst med WGTT mätt med markörer [1]. Senare studier som jämfört BSS med avföringens vattenhalt som objektiv referens har visat mer varierande, ibland endast modest överensstämmelse, särskilt kring beslutsgränserna typ 2 till 3 och typ 5 till 6 [3].

Begränsningar

Skalan är utvecklad på friska vuxna och validerad som transitmått i en kohort utan tarmsjukdom [1]. Dess tillämpning på patienter med IBS, IBD eller andra funktionella eller organiska tarmsjukdomar bygger på extrapolering, inte på ursprunglig validering i dessa populationer.

De viktigaste fallgroparna är:

Gränsvärdesproblemet. Skiljelinjerna mellan typ 2 och 3 samt mellan typ 5 och 6 är just de som avgör klinisk subtyp enligt Rom IV, och det är just här som inter-rater-överensstämmelsen är sämst [2]. En patient som pendlar mellan typ 2 och 3 kan klassificeras som IBS-C av en bedömare och som normal av en annan.

Daglig variation. Avföringsformen varierar naturligt över dagen och mellan dagar. Att be patienten skatta sin "genomsnittliga" avföring för en dag, vilket är vanligt i studerprotokoll, kan missa denna variation. Rom IV-kravet på andelar över tid är ett sätt att hantera detta, men förutsätter en noggrann tarmdagbok.

Självskattningsbias. Patienter tenderar att skatta hårdare än experter, och överensstämmelsen är lägre för individuella poäng än för grupperade kategorier [3]. För kliniska beslut baserade på exakt poäng, snarare än huvudkategori, bör detta beaktas.

Barn. Skalan är designad för vuxen avföring. Modifierade versioner för barn har utvecklats och validerats separat, och originalskalan bör användas med försiktighet i pediatrisk praxis.

Ej ett diagnostiskt instrument. BSFS klassificerar konsistens, inte etiologi. Typ 7 kan lika väl spegla osmotisk diarré, sekretorisk diarré eller infektion. Skalan ger ingen information om blod, slem, steatorré eller andra alarmdrag som kräver separat utredning.

Källor

1. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997. PMID: 9299672
2. Chumpitazi BP, Self MM, Czyzewski DI m.fl. Bristol Stool Form Scale reliability and agreement decreases when determining Rome III stool form designations. Neurogastroenterol Motil 2016. PMID: 26690980
3. Dale HF, Hagen M, Malmstrøm GH m.fl. Assessing hard and loose "endpoints": comparison of patient and expert Bristol Stool Scale scoring of 2280 fecal samples. F1000Research 2024. PMID: 39872194
4. Heaton KW, Radvan J, Cripps H m.fl. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992. PMID: 1624166