Crohn's Disease Activity Index (CDAI)

Klinisk bakgrund

Crohn's Disease Activity Index (CDAI) utvecklades i mitten av 1970-talet för att skapa ett enda numeriskt mått på sjukdomsaktivitet vid Crohns sjukdom, i första hand för att kunna mäta behandlingssvar i kliniska prövningar. Innan dess saknades ett standardiserat sätt att kvantifiera sjukdomssvårighetsgrad, vilket gjorde prövningar svåra att jämföra och tolka. CDAI blev snabbt det dominerande effektmåttet i prövningar av såväl kortikosteroider som biologiska läkemedel och kvarstår än i dag som inklusions- och svarskriterium i många läkemedelsstudier [1, 2].

I klinisk vardag är CDAI mindre användbart som engångsbedömning, eftersom det kräver en sjudagars symtomdagbok. Dess värde ligger snarare i uppföljning av behandlingssvar över tid, där en fall i poäng med 70 till 100 enheter traditionellt definieras som kliniskt svar och en poäng under 150 som remission.

Beräkning av CDAI

CDAI är ett viktat sammansatt index av åtta variabler, samlade under en sjudagarsperiod:

$$\text{CDAI} = 2 \times (\text{lösa/mjuka avföringar, 7-dagarssumma}) + 5 \times (\text{buksmärta, 7-dagarssumma}) + 7 \times (\text{allmäntillstånd, 7-dagarssumma}) + 20 \times (\text{antal komplikationskategorier}) + 30 \times (\text{antidiarroikaanvändning, 0/1}) + 10 \times (\text{bukresistens: 0/2/5}) + 6 \times (47 - \text{Hct för män, eller } 42 - \text{Hct för kvinnor}) + 1 \times (\text{$$

De första tre variablerna är patientrapporterade och samlas i en dagbok över sju dagar. Antal lösa eller mjuka avföringar summeras (inte medelvärde), liksom dagliga skattningar av buksmärta (0 till 3) och allmäntillstånd (0 till 4). Komplikationskategorier omfattar artrit/artralgi, irit/uveit, erythema nodosum/pyoderma gangrenosum/aftös stomatit, analfissur/fistel/abscess, annan fistel samt feber över 37,8 °C under veckan. Bukresistens bedöms vid palpation som ingen (0 poäng), osäker (2 poäng) eller säker (5 poäng). Hematokrit och kroppsvikt mäts vid besöket, och avvikelsen från standardvikt beräknas som procentuell underskott.

Härledningskohorten utgjordes av 112 patienter med Crohns sjukdom i tunntarm, kolon eller båda, insamlade prospektivt inom ramen för National Cooperative Crohn's Disease Study. Data från 187 besök användes för att genom multipel regression härleda en ekvation som förutsade läkarens globala skattning av patientens tillstånd. Av 18 prövade variabler valdes åtta ut baserat på en kombination av statistiska och kliniska överväganden [1]. År 1979 återberäknades koefficienterna på en utökad kohort om 1 058 besök; de återberäknade värdena skilde sig marginellt från originalen, och författarna rekommenderade behållande av originalversionen för att säkerställa jämförbarhet mellan studier [3].

Tolkning i praktiken

En minskning med 70 poäng betraktas traditionellt som kliniskt svar, medan en minskning med 100 poäng används som svarskriterium i många prövningar. Dessa trösklar är dock konsensusbaserade och inte validerade mot objektiva inflammationsmått.

Validering och prestanda

CDAI har aldrig genomgått formell extern validering i modern mening, men dess prestanda har studerats indirekt genom korrelation med andra mått på sjukdomsaktivitet. I en poolad analys av 353 patienter från tre placebokontrollerade prövningar (adalimumab, upadacitinib, risankizumab) korrelerade CDAI måttligt med Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease (SES-CD), med en Pearson-korrelationskoefficient på 0,33 [4]. Korrelationen var starkare vid kolonengagemang (R = 0,46) än vid isolerat ilealt engagemang (R = 0,14), vilket återspeglar att avföringsfrekvens, en av de tyngsta komponenterna i CDAI, är ett mer känsligt mått vid kolonengagemang.

I en prospektiv studie av 140 ileokoloskopier hos patienter med Crohns sjukdom korrelerade fekalt kalprotektin starkast med SES-CD (Spearman r = 0,75), följt av CRP (r = 0,53), leukocyter (r = 0,42) och CDAI (r = 0,38) [5]. Vidare var den diagnostiska träffsäkerheten för att identifiera endoskopisk aktivitet 87 procent för kalprotektin (cutoff 70 mikrog/g), 66 procent för CRP, 54 procent för leukocytos och endast 40 procent för CDAI med gränsen 150 [5]. Detta illustrerar att CDAI i första hand mäter symtom och funktionell påverkan, inte inflammatorisk aktivitet i tarmväggen.

Jämfört med Harvey-Bradshaw Index (HBI), en förenklad version av CDAI utan laboratorievärden eller viktdagbok, har CDAI visat en Spearman-korrelation på 0,80 i en analys av närmare 1 000 datapar från två stora multicenterprövningar [6]. En 3-poängsförändring i HBI motsvarade en 100-poängsförändring i CDAI, och HBI ≤4 motsvarade CDAI ≤150. Författarna drog slutsatsen att HBI kan ersätta CDAI i långtidsprövningar och underlättar standardisering och tvärsnittsvisa jämförelser.

Begränsningar

CDAI bygger på en härledningskohort från 1970-talet, innan modern endoskopisk bedömning och biologisk terapi var etablerade. De viktigaste begränsningarna är:

Subjektivitet och interobservatorvariabilitet. Tre av åtta komponenter är patientrapporterade och bygger på daglig skattning i en dagbok. Bukresistens är en subjektiv palpationsbedömning med tre grader. Freeman påpekade redan 2008 att reproducerbarheten är begränsad med dokumenterad interobservatorvariabilitet även bland erfarna gastroenterologer, och att flera komponenter är öppna för subjektiv tolkning och potentiell manipulation [2].

Svag korrelation med endoskopisk aktivitet. CDAI mäter symtom, inte inflammation. En patient kan ha låg CDAI trots pågående endoskopisk aktivitet, och vice versa. Detta är särskilt uttalat vid isolerat ilealt engagemang, där avföringsfrekvens korrelerar svagt med endoskopisk skov [4]. Behandlingsmålet har i modern praxis skiftat från enbart symtomlindring mot mukosal läkning, vilket CDAI inte kan fånga.

Beroende av sjudagarsdagbok. CDAI kan inte beräknas vid ett enskilt besök utan kräver att patienten fört symtomdagbok i en vecka. Detta gör instrumentet opraktiskt i akutsituationer och vid besök där patienten inte har förberett sig.

Kön och vikt som komponenter. Att kvinnligt könn och låg kroppsvikt ger högre poäng utan att nödvändigtvis återspegla högre inflammatorisk aktivitet är en känd svaghet. Detta kan leda till systematisk överskattning av sjukdomsaktivitet hos kvinnor och underviktiga patienter.

Ej applicerbart postoperativt. CDAI är inte validerad för bedömning av postoperativ återfall, där Rutgeerts score och andra instrument är etablerade.

Svensk kontext

I svensk gastroenterologisk praxis har CDAI i stort sett ersatts av enklare instrument i den kliniska vardagen. Harvey-Bradshaw Index används ofta vid poliklinisk uppföljning, och fekalt kalprotektin har blivit ett centralt komplement för att bedöma inflammatorisk aktivitet och särskilja funktionella besvär från aktiv inflammation. CDAI kvarstår dock som ett formellt effektmått i många kliniska prövningar och kan förekomma i läkemedelsstudiers protokoll, varför kunskap om dess struktur och tolkning fortfarande är relevant för läkare som deltar i eller tolkar sådana studier.

Källor

1. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology 1976. PMID: 1248701
2. Freeman HJ. Use of the Crohn's disease activity index in clinical trials of biological agents. World Journal of Gastroenterology 2008. PMID: 18636655
3. Best WR, Becktel JM, Singleton JW. Rederived values of the eight coefficients of the Crohn's Disease Activity Index (CDAI). Gastroenterology 1979. PMID: 467941
4. Lewis JD, Rutgeerts P, Feagan BG m.fl. Correlation of stool frequency and abdominal pain measures with simple endoscopic score for Crohn's disease. Inflammatory Bowel Diseases 2020. PMID: 31644790
5. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A m.fl. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn's disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI. American Journal of Gastroenterology 2010. PMID: 19755969
6. Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ m.fl. Correlation between the Crohn's disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn's disease severity. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010. PMID: 20096379