DAPT-poäng (Dual Antiplatelet Therapy)

Klinisk bakgrund

Beslutet om att förlänga dubbel antiplatelet-behandling (DAPT) utöver 12 månader efter PCI med stent är en avvägning mellan två risker som delvis drivs av samma patientfaktorer. Längre behandling minskar stenttrombos och hjärtinfarkt men ökar blödningsrisken, och patienter med hög ischemisk risk har ofta också hög blödningsrisk. DAPT-poängen togs fram just för att lösa detta: att identifiera patienter hos vilka den ischemiska nyttan av att fortsätta thienopyridin överväger den blödningsrelaterade skadan, och vice versa.

Poängen är alltså inte en ren riskstratifiering för ischemi eller blödning separat, utan en integrerad nytta-skada-kalkyl. Den svarar på frågan: för denna specifika patient, lönar det sig att fortsätta?

Beräkning av DAPT-poäng

Poängen beräknas enligt följande formel:

$$\text{DAPT-poäng} = \text{ålder}$${\text{poäng}} + \text{rökning} + \text{diabetes} + \text{MI}{\text{presentation}} + \text{tidigare PCI/MI} + \text{stent}{<3\text{mm}} + \text{paclitaxelstent} + 2 \times (\text{hjärtsvikt/EF}{<30%}) + 2 \times (\text{safenusgraft-PCI})

där ålderspoängen är:

$$\text{ålder}_{\text{poäng}} = \begin{cases} -2 & \text{om ålder} \geq 75 \ -1 & \text{om } 65 \leq \text{ålder} < 75 \ 0 & \text{om ålder} < 65 \end{cases}$$

Övriga variabler tilldelas 1 poäng vardera utom hjärtsvikt/EF <30 % och PCI av safenusgraft, som ger 2 poäng var. Intervallet är -2 till 10.

Härledningskohorten utgjordes av 11 648 randomiserade patienter från DAPT-studien, rekryterade i 11 länder mellan augusti 2009 och maj 2014 [1]. Medelåldern var 61,3 år och 25,2 % var kvinnor. Alla hade genomgått PCI med läkemedelsavgivande stent (DES) eller bar metal stent (BMS) och behandlats med öppen thienopyridin plus aspirin i 12 månader. Vid 12 månader randomiserades de som var händelsefria och compliant till fortsatt thienopyridin eller placebo i 18 månader. Primära utfall var stenttrombos eller hjärtinfarkt (ischemi) samt GUSTO måttlig/svår blödning, mätta mellan månad 12 och 30.

Modellerna för ischemi respektive blödning hade c-statistik på 0,70 och 0,68 i härledningskohorten [1]. Poängen konstruerades genom att för varje patient beräkna predicerad absolut riskrektion för ischemi och predicerad absolut riskökning för blödning vid fortsatt thienopyridin, och sedan regressera skillnaden mot de variabler som ingick i båda modellerna. Variablerna som förklarade mer än 1 % av variationen i denna nytta-skada-skillnad behölls i den förenklade poängen.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorns tröskel är 2 poäng. I härledningskohorten delades patienterna in i hög poäng (≥2) och låg poäng (<2), och behandlingseffekten av fortsatt thienopyridin skilde sig åt mellan grupperna (interaktion p < 0,001 för ischemi, p = 0,02 för blödning) [1].

Mortaliteten skilde sig inte mellan grupperna för hög poäng (2,1 % vs 2,1 %), men för låg poäng sågs en numerärt högre dödlighet med fortsatt thienopyridin (1,7 % vs 0,9 %, p = 0,02), dock utan signifikant interaktion (p = 0,14) [1].

Det är viktigt att notera att poängen endast är meningsfull hos patienter som redan tolererat 12 månaders DAPT utan ischemisk eller blödningshändelse. Den ska inte användas vid tidpunkten för PCI för att bestämma initial behandlingslängd.

Validering och prestanda

Extern validering skedde inom PROTECT-studien (8 709 patienter, 36 länder) med c-statistik på 0,64 för både ischemi- och blödningsmodellerna, jämfört med 0,70 respektive 0,68 i härledningskohorten [1]. I PROTECT-kohorten hade patienter med hög poäng förvisso ökad ischemisk risk, men blödningsrisken skilde sig inte mellan poänggrupperna, vilket indikerar att poängens förmåga att separera ischemi- och blödningsrisk är svagare utanför den ursprungliga studiepopulationen.

En svensk registerbaserad validering (Ueda m.fl., 41 101 patienter från SWEDEHEART/SCAAR, 2006 till 2014) visade ännu sämre diskrimination: c-statistik 0,58 för hjärtinfarkt eller stenttrombos och 0,49 för fatal eller allvarlig blödning [2]. Blödningsfrekvensen i den svenska populationen var ungefär hälften av den i DAPT-studiens placebogrupp, och sambandet mellan poäng och ischemisk risk följde inte den föreslagna beslutsregeln. Författarna drog slutsatsen att poängen och dess tröskelvärde inte är generaliserbar till en verklig klinisk population.

En metaanalys av sju externa valideringsstudier (77 274 patienter) fann å andra sidan att hög poäng (≥2) var associerad med ökad ischemisk risk (OR 1,54) och lägre blödningsrisk (OR 0,84) [3]. Vid förlängd DAPT (12 till 24 månader) minskade ischemirisken signifikant i högpoängsgruppen (OR 0,67) utan ökad blödning, medan lågpoängsgruppen inte hade någon ischemisk nytta men signifikant ökad blödning (OR 1,58). Metaanalysen stöder alltså poängens användbarhet som beslutsverktyg, men noterar att diskriminationen är blygsam och att resultaten varierar mellan kohorter.

Begränsningar

Flera faktorer begränsar poängens tillämpbarhet:

Paclitaxelavgivande stent utgör en egen poängvariabel, men denna stenttyp är i stort sett utgången från klinisk praxis. Variabeln blir därmed överflödig för patienter som stentats med moderna everolimus- eller zotarolimusavgivande stent, och poängen har inte omkalibrerats för att hantera detta.

Härledningspopulationen exkluderade patienter med planerade ingrepp krävande >14 dagars behandlingsuppehåll, de med förväntad överlevnad <3 år och de på långvarig antikoagulation. Poängen gäller inte för dessa grupper.

Diskriminationen är blygsam redan i härledningskohorten (c-statistik 0,70 för ischemi, 0,68 för blödning) och sjunker i externa kohorter, särskilt i svensk registerdata [2]. Poängen fångar inte all variation i ischemisk och blödningsrisk, och klinisk bedömning av individuella faktorer (t.ex. nedsatt njurfunktion, anemi, tidigare blödningshistoria) måste väga in utöver poängen.

Behandlingslandskapet har förskjutits sedan DAPT-studien. Moderna P2Y12-hämmare (ticagrelor, prasugrel) och de-escaleringsstrategier efter akuta koronara syndrom hanteras inte av poängen, som härleddes i en era där clopidogrel dominerade. ESC:s riktlinjer från 2017 och framåt betonar en strukturerad bedömning av ischemisk och blödningsrisk (t.ex. med PRECISE-DAPT och ARC-HBR) snarare än en ensam poäng [4].

Bleeding risk calibration: I den svenska valideringen var blödningsfrekvensen betydligt lägre än i DAPT-studien, vilket innebär att tröskeln på 2 poäng kan leda till att DAPT avslutas för tidigt i populationer med låg bakomliggande blödningsrisk [2].

Svensk kontext

Den svenska registerstudien av Ueda m.fl. är särskilt relevant eftersom den baserades på SWEDEHEART-data och återspeglar svensk praxis [2]. Resultaten visade att DAPT-poängen inte diskriminerade adekvat varken för ischemi eller blödning i en svensk verklig population, och att blödningsrisken var lägre än i den ursprungliga DAPT-studien. Detta innebär att poängens tröskelvärde på 2 poäng, om den tillämpas mekaniskt, kan leda till felaktiga beslut i svensk praxis. ESC:s nuvarande riktlinjer, som svensk kardiologi i stor utsträckning följer, rekommenderar en individuell avvägning med separata blödnings- och ischemiriskbedömningar snarare än DAPT-poängen som ensamt beslutsstöd [4].

Källor

1. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ m.fl. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2016;315(16):1735-1749. PMID: 27022822
2. Ueda P, Jernberg T, James S m.fl. External Validation of the DAPT Score in a Nationwide Population. J Am Coll Cardiol 2018;72(10):1069-1078. PMID: 30158058
3. Witberg G, Zusman O, Yahav D m.fl. Meta-analysis of studies examining the external validity of the dual antiplatelet therapy score. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020;6(5):285-291. PMID: 31794022
4. Hudzik B, Błachut A, Lesiak M m.fl. Summary of the European Society of Cardiology guidelines on dual antiplatelet therapy in patients after percutaneous coronary interventions. Kardiol Pol 2022;80(10):974-989. PMID: 36036339