DIRE-poäng för opioidbehandling

Klinisk bakgrund

Beslutet att inleda långtidsbehandling med opioider vid kronisk icke-cancerrelaterad smärta är ett av de svårare farmakoterapeutiska valen i klinisk praktik. Evidensen för långsiktig nytta är begränsad, med placebokontrollerade studier som sällan överstiger sex veckors duration, samtidigt som riskerna för missbruk, beroende, överdos och diversion är väl dokumenterade [3]. Patienter med samtidig psykiatrisk sjukdom eller tidigare substansbrukssyndrom löper förhöjd risk, men även patienter utan uppenbara riskfaktorer kan utveckla problematisk användning [4]. DIRE-poängen togs fram för att strukturera just denna bedömning: att inför insättning av opioider systematiskt väga samman diagnosens förklaringsvärde, tidigare behandlingsinsatser, patientens riskprofil och förväntad analgetisk nytta i en enda poäng.

Beräkning av DIRE

DIRE-poängen summerar sju variabler, var och en poängsatt 1 till 3:

$$\text{DIRE} = D + T + (R_{\text{psyk}} + R_{\text{kem}} + R_{\text{pålitl}} + R_{\text{social}}) + E$$

där $D$ är Diagnos (hur väl objektiva fynd förklarar smärtan), $T$ är Terapiresistens (i vilken utsträckning icke-opioida behandlingar redan har prövats), de fyra $R$-variablerna utgör Risk-domänerna (psykologisk, kemiskt beroende, pålitlighet och socialt stöd) och $E$ är Effekt av prövad eller pågående analgesi. Poängintervallet är 7 till 21, där högre poäng indikerar bättre kandidat för opioidbehandling.

Härledningsstudien genomfördes vid Fairview Pain and Palliative Care Center, University of Minnesota, och publicerades 2006 [1]. Författarna abstraherade 61 patientfall från smärtklinikens databas till skriftliga vignetter, som sex läkare oberoende poängsätte. Utfallsmåtten var global klinisk bedömning av följsamhet och analgetisk effekt, samt huruvida opioiderna fortsatte eller sattes ut vid senaste dokumentation. Studien var retrospektiv och samtliga patienter hade kronisk icke-cancerrelaterad smärta.

Tolkning i praktiken

Tröskeln vid 14 är densamma som användes i härledningsstudien och i den italienska valideringsstudien [1, 2]. Poängen ska inte tolkas som ett binärt beslutsstöd, utan som ett underlag för den kliniska diskussionen. En patient som poängar 13 är inte fundamentalt annorlunda än en som poängar 14, och gränsdragningen bör vägas mot klinisk helhetsbedömning.

De fyra riskdomänerna kan också granskas separat för att identifiera var patientens sårbarhet ligger. En patient med hög totalpoäng men låg poäng i Risk, kemiskt beroende kräver särskild försiktighet och tätare uppföljning, även om totalpoängen talar för behandling.

Validering och prestanda

I härledningsstudien var intern konsistens hög (Cronbachs alfa = 0,80). Sensitivitet och specificitet för att förutsäga patientföljsamhet var 94 % respektive 87 %. För analgetisk effekt var motsvarande siffror 81 % och 76 %, och för slutligt utfall (fortsatt eller avslutad opioidbehandling) 86 % och 73 % [1]. Interrater-reliabiliteten var utmärkt med intraklasskorrelation 0,94 mellan bedömare och 0,95 vid ombedömning efter två veckor.

Den enda publicerade externa valideringen är en prospektiv italiensk studie vid två smärtmottagningar (n=75) som följde patienter longitudinellt under sex månader med bedömning av avvikande läkemedelsbeteenden och urinprovskontroller vid 2, 4 och 6 månader [2]. Studien fann att DIRE uppvisade god prediktiv validitet, med signifikanta samband mellan DIRE-poäng och antal avvikande läkemedelsbeteenden vid uppföljningstillfällena. DIRE presterade bättre än läkarens subjektiva kliniska bedömning ensam. Studien använde samma tröskel (≥14) som härledningsstudien. Notabelt är att urinprovskontrollerna i denna kohort var i stort sett negativa för illegala substanser, vilket speglar en population med lägre bakgrundsrisk än vad som kan förväntas i andra sammanhang.

Både översikter från 2012 och 2017 konstaterar att inget enskilt instrument tillförlitligt och träffsäkert kan förutsäga vilka patienter som inte lämpar sig för opioidbehandling, och rekommenderar en kombination av strategier för riskstratifiering [4, 5].

Begränsningar

Härledningskohorten är liten (n=61) och hämtad från en enda smärtklinik, vilket begränsar generaliserbarheten. Studien var retrospektiv och utfallen baserades på journaldata och behandlande läkares globala bedömning, inte på standardiserade mätmetoder. Detta introducerar risk för cirkularitet: samma kliniska intryck som låg till grund för att fortsätta eller avsluta opioider kan ha påverkat poängsättningen.

DIRE kräver att bedömaren har tillgång till relativt komplett information om patientens psykiatriska status, substansbrukshistorik, sociala situation och tidigare behandlingsförsök. I primärvården, där många opioidförskrivningar initieras, är denna information ofta ofullständig. Poängen blir då mer en gissning än en strukturerad bedömning.

Instrumentet är utvecklat för kronisk icke-cancerrelaterad smärta och gäller inte för cancerrelaterad smärta, palliativ vård eller akut smärta. Det gäller heller inte patienter som redan står på stabila opioider utan problem, där poängen snarare skulle användas för periodisk omvärdering än för initialt beslut.

En viktig fallgrop är att DIRE mäter risk vid en tidpunkt. Patientens livssituation, psykiska hälsa och substansbruk kan förändras, och en poäng som var giltig vid insättning kan vara missvisande vid omvärdering ett år senare om underliggande förutsättningar har ändrats.

CDC:s kliniska riktlinje från 2022 betonar att riskbedömningsinstrument ska användas som stöd för, inte ersättning för, klinisk bedömning, och att rekommendationer inte ska tillämpas som stela standarder över olika patientpopulationer [3].

Källor

1. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain. 2006;7(9):671-81. PMID: 16942953
2. Ferrari R, Duse G, Capraro M, Visentin M. Risk assessment of opioid misuse in Italian patients with chronic noncancer pain. Pain Res Treat. 2014;2014:584986. PMID: 25177499
3. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. PMID: 36327391
4. Sehgal N, Manchikanti L, Smith HS. Prescription opioid abuse in chronic pain: a review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):ES67-92. PMID: 22786463
5. Kaye AD, Jones MR, Kaye AM, m.fl. Prescription opioid abuse in chronic pain: an updated review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse: Part 1. Pain Physician. 2017;20(2S):S93-S109. PMID: 28226333