Manning-kriterier för diagnos av IBS (colon irritabile)

Klinisk bakgrund

Manning-kriterierna togs fram för att möjliggöra en positiv IBS-diagnos utifrån symtombild, i en tid när IBS i praktiken var en uteslutningsdiagnos som krävde omfattande utredning innan diagnosen kunde ställas. Syftet var att minska onödig koloskopi och annan diagnostik hos patienter med kronisk buksmärta och förändrad tarmhabit, genom att identifiera dem där symtommönstret redan var tillräckligt karakteristiskt. Kriterierna var de första symtombaserade diagnostiska kriterierna för IBS och utgör grunden för de senare Rom-kriterierna (Rome I–IV).

Beräkning av Manning-kriterierna

Kriterierna omfattar sex symtom, vardera poängsatta med 1 poäng om uppfyllda:

$$\text{Manning-poäng} = \sum_{i=1}^{6} x_i$$

där varje $x_i \in {0, 1}$ motsvarar:

1. Debut av smärta associerad med tätare tarmtömningar
2. Debut av smärta associerad med lösare avföring
3. Smärta lindras av avföring
4. Märkbar uppblåsthet i buken
5. Känsla av ofullständig tömning mer än 25 % av tiden
6. Diarré med slem mer än 25 % av tiden

Härledningskohorten utgjordes av 109 patienter som remitterats till gastroenterologiska eller kirurgiska mottagningar för buksmärta, förändrad tarmhabit eller båda, vid Bristol Royal Infirmary [1]. Efter 17–26 månaders uppföljning av journalerna hade 32 patienter fått en säker IBS-diagnos och 33 hade organisk sjukdom. Fyra symtom var signifikant vanligare hos IBS-patienter: uppblåsthet, smärtlindring vid tarmtömning, samt lösare och tätare avföring i samband med smärtdebut. Slem i avföring och känsla av ofullständig tömning var också vanliga men nådde inte samma signifikansnivå. Författarna fann att ju fler av dessa symtom som förelåg, desto mer sannolikt var det att patientens besvär berodde på IBS [1]. Ingen enskild tröskel fastställdes i originalstudien, men ≥3 uppfyllda kriterier har kommit att bli den vedertagna gränsen för att öka sannolikheten för IBS.

Tolkning i praktiken

Manning-kriterierna ger en sannolikhetsskattning, inte en binär diagnos. Poängen stiger med antalet uppfyllda symtom, och sannolikheten för IBS ökar gradvis.

Tre eller flera kriterier utgör den konventionella gränsen, men den är inte formellt validerad som en dikotom tröskel i originalstudien. Kriterierna ska alltid tolkas tillsammans med frånvaro av röda flaggor (blod i avföring, viktnedgång, nattliga symtom, debut hos äldre, palpabel resistens, avvikande blodprover).

Validering och prestanda

I den hittills största externa valideringen, utförd vid två sjukhus i Hamilton, Ontario, inkluderades 1 848 vuxna patienter med gastrointestinala symtom som genomgick koloskopi med histologi [2]. Referensstandarden definierades som buksmärta eller -obehag i kombination med förändrad tarmhabit och frånvaro av organisk gastrointestinal sjukdom vid koloskopi, histopatologi och celiakiscreening. I denna kohort hade Manning-kriterierna en sensitivitet på 61,9 % och en specificitet på 81,8 %, med en positiv likelihoodkvot på 3,39 och en negativ likelihoodkvot på 0,47 [2]. Överensstämmelsen mellan Manning och Rome III var låg (κ = 0,59), medan Rome I och Rome II hade mycket hög inbördes överensstämmelse (κ = 0,95) [2].

I Talley och medarbetares validering vid Mayo Clinic studerades 361 patienter, varav 82 med IBS, 101 med organisk gastrointestinal sjukdom och 145 friska kontroller [3]. Diagnoserna baserades på oberoende klinisk bedömning, inte på symtomfrågeformuläret. Alla sex enskilda Manning-kriterier var reproducerbara vid test-retest (median κ = 0,79). Vid en logistisk regression ökade den prediktiva sannolikheten för IBS med antalet uppfyllda kriterier, och effekten var starkast hos yngre patienter och hos kvinnor [3]. Sensitiviteten för att skilja IBS från organisk sjukdom var 58 % och specificiteten 74 %; mot samtliga icke-IBS-diagnoser var motsvarande siffror 42 % respektive 85 % [3].

En systematisk översikt av Whitehead och Drossman sammanfattade två metaanalyser och fann att Manning-kriterierna hade en specificitet på cirka 0,69–0,72 och en sensitivitet på cirka 0,67–0,78 beroende på metaanalys [4]. Inga konsekventa skillnader i prestanda mellan Manning, Rome I och Rome II påvisades. Specificiteten kunde höjas till cirka 0,92 när röda flaggor lades till som exklusionskriterier [4].

Begränsningar

Manning-kriterierna härleddes i en liten kohort (109 patienter, varav 32 med IBS) vid en brittisk specialistmottagning i slutet av 1970-talet [1]. Detta begränsar generaliserbarheten. Kriterierna presterar sämre hos män och hos äldre patienter än i den ursprungliga härledningskohorten, som dominerades av yngre kvinnor [3]. Detta är särskilt relevant eftersom organisk sjukdom är vanligare i högre åldrar, och en falsk positiv Manning-bedömning kan fördröja nödvändig utredning.

Kriterierna saknar en formellt validerad tröskel för positiv diagnos. Gränsen ≥3 är en konvention, inte ett evidensbaserat cut-off. Dessutom är kriterierna binära (ja/nej) och fångar inte symtomens frekvens eller intensitet, vilket Rome III och Rome IV senare adresserade genom att införa frekvensbaserade trösklar.

Ett väsentligt problem är att kriterierna utvecklades innan celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och mikroskopisk kolit kunde diagnostiseras med modern endoskopisk histologi. En patient med mikroskopisk kolit kan uppfylla flera Manning-kriterier utan att ha IBS. Kriterierna ska därför aldrig användas som enda underlag för att avstå från utredning när kliniska misstankar om organisk sjukdom föreligger.

Manning-kriterierna har i stort sett ersatts av Rome IV-kriterierna i modern klinisk praxis och forskning, men behåller värde som ett enkelt screeningverktyg och som historisk referensram.

Källor

1. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J. 1978;2(6138):653–4. PMID: 698649
2. Ford AC, Bercik P, Morgan DG, Bolino C, Pintos-Sanchez MI, Moayyedi P. Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gastroenterology. 2013;145(6):1262–70. PMID: 23994201
3. Talley NJ, Phillips SF, Melton LJ, Mulvihill C, Wiltgen C, Zinsmeister AR. Diagnostic value of the Manning criteria in irritable bowel syndrome. Gut. 1990;31(1):77–81. PMID: 2318433
4. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):814–20. PMID: 20179688