PLASMIC-poäng för TTP

Klinisk bakgrund

Trombotisk mikroangiopati (TMA) är ett akut tillstånd där differentialdiagnosen mellan trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och andra orsaker, framför allt atypisk hemolytiskt-uremiskt syndrom (aHUS) och sekundär TMA vid cancer eller transplantation, är avgörande för valet av behandling. TTP orsakas av uttalad brist på ADAMTS13 (aktivitet ≤10 %) och kräver omedelbar plasmaferes, medan andra TMA-former inte svarar på denna behandling. ADAMTS13-analys har ofta lång svarstid, ibland flera dagar, och kan saknas helt vid mindre sjukhus. PLASMIC-poängen togs fram för att snabbt uppskatta sannolikheten för uttalad ADAMTS13-brist och därmed vägleda beslutet om empirisk plasmaferes i väntan på enzymsvar [1]. ISTH:s riktlinjer från 2025 nämner PLASMIC som ett av de kliniska verktyg som kan användas för att bedöma sannolikheten för uttalad ADAMTS13-brist innan laboratorieanalys föreligger [5].

Beräkning av PLASMIC

PLASMIC är en sjudelad poäng där varje komponent ger 0 eller 1 poäng:

$$\text{PLASMIC} = P_{\text{tromb}} + P_{\text{hemolys}} + P_{\text{cancer}} + P_{\text{transpl}} + P_{\text{MCV}} + P_{\text{INR}} + P_{\text{kreat}}$$

där:

• $P_{\text{tromb}} = 1$ om trombocyter $< 30 \times 10^9\text{/L}$
• $P_{\text{hemolys}} = 1$ om retikulocyter $> 2{,}5,$, ej detekterbart haptoglobin, eller indirekt bilirubin $> 2$ mg/dL
• $P_{\text{cancer}} = 1$ om ingen aktiv cancer senaste året
• $P_{\text{transpl}} = 1$ om ingen tidigare solidorgans- eller stamcellstransplantation
• $P_{\text{MCV}} = 1$ om MCV $< 90$ fL
• $P_{\text{INR}} = 1$ om INR $< 1{,}5$
• $P_{\text{kreat}} = 1$ om kreatinin $< 2{,}0$ mg/dL

Poängen sträcker sig alltså från 0 till 7, där högre poäng indikerar högre sannolikhet för uttalad ADAMTS13-brist. Avsikten med komponenterna för cancer och transplantation är att exkludera patienter vars TMA sannolikt har en annan orsak, och komponenterna för MCV, INR och kreatinin hjälper att skilja TTP från differentialdiagnoser där dessa parametrar är mer påverkade.

Härledningskohorten utgjordes av 214 konsekutiva vuxna patienter med TMA och misstänkt TTP, insamlade mellan januari 2004 och december 2015 vid tre akademiska sjukhus i Boston, USA, inom ramen för Harvard TMA Research Collaborative [1]. Utfallsmåttet var uttalad ADAMTS13-brist definierad som aktivitet ≤10 %. I härledningskohorten uppnådde modellen en c-statistik på 0,96 (95 % KI 0,92–0,98) [1]. Poängen presterade bättre än klinisk bedömning ensam, med c-statistik 0,96 mot 0,83 (p < 0,0001) och lägre Brier-poäng (0,065 mot 0,111) [1].

Tolkning i praktiken

PLASMIC-poängen delas in i tre riskband:

Den praktiska nyttan ligger framför allt i de båda ytterlighetsbanden. I den externa valideringen från University of Washington hade ingen patient med poäng 0–4 uttalad ADAMTS13-brist, och negativt prediktivt värde (NPV) för låg-intermediär grupp (0–5) var 98 % [2]. I den italienska valideringen gällde samma mönster: ingen patient i lågriskgruppen hade uttalad ADAMTS13-brist [3]. Detta stödjer att plasmaferes kan säkert undvikas vid låg poäng, vilket är viktigt eftersom plasmaferes är resurskrävande och inte utan risker.

Vid hög poäng (6–7) var positivt prediktivt värde (PPV) 72 % i den amerikanska externa valideringen [2] och 60 % i den italienska [3]. Det betyder att en betydande andel patienter med hög poäng ändå inte har uttalad ADAMTS13-brist. Empirisk plasmaferes är ändå motiverad vid hög poäng, eftersom konsekvenserna av att inte behandla en verklig TTP är allvarliga och plasmaferes kan sättas in innan ADAMTS13-svaret föreligger [2, 5].

Validering och prestanda

Flera oberoende externa valideringar har genomförts med övergripande goda resultat, men prestandan varierar med populationen.

Li et al. (2018), USA. 112 patienter med misstänkt TMA vid University of Washington och Harborview Medical Center, 2007–2016 [2]. C-statistik 0,94 (95 % KI 0,88–0,98). Vid dikotomisering hög (6–7) mot låg-intermediär (0–5) var sensitivitet 90 %, specificitet 92 %, PPV 72 % och NPV 98 %. Kalibreringen var god (Hosmer-Lemeshow test p = 0,79). Prevalensen av uttalad ADAMTS13-brist var lägre än i härledningskohorten (18 % mot 47 %), vilket förklarar det lägre PPV och högre NPV. I låg-intermediär gruppen fanns ingen signifikant överlevnadsfördel av plasmaferes, medan höggruppen hade signifikant förbättrad överlevnad med plasmaferes (log-rank p < 0,01) [2].

Tufano et al. (2023), Italien. 52 patienter vid Universitetet i Neapel [3]. AUC 0,92 (95 % KI 0,82–1,0). Sensitivitet 92 %, specificitet 79 %. I höggruppen hade 60 % uttalad ADAMTS13-brist. Alla sex patienter med poäng 7 hade ADAMTS13 < 5 %. I intermediärgruppen (poäng 5) hade 5,9 % uttalad brist. Lågriskgruppen hade ingen patient med uttalad brist [3].

Park et al. (2023), Sydkorea. 145 patienter vid Ulsan University Hospital, 2014–2022 [4]. AUC 0,820 för PLASMIC, vilket var högre än för FTMA-score (0,636) och Bentley-score (0,513). Sensitivitet 81,8 %, specificitet 82,2 %, PPV 66,7 %, NPV 91,2 %. Prestandan var alltså lägre än i de västerländska valideringarna, vilket kan återspegla skillnader i patientpopulation och etiologispektrum. En modifierad PLASMIC med tillägg av LDH/kvot övre referensgräns ökade specificiteten till 97 % och PPV till 92,3 %, men detta är inte en del av originalinstrumentet [4].

Sammanfattningsvis har PLASMIC bibehållit god diskrimination i externa kohorter, med c-statistik mellan 0,82 och 0,94, men lägre än härledningens 0,96. Kalibreringen har bekräftats i den största externa valideringen [2]. PPV sjunker när prevalensen av uttalad ADAMTS13-brist är lägre, vilket är att förvänta av Bayes sats och som observerats i kohorter med lägre prevalens [2].

Begränsningar

PLASMIC gäller för vuxna patienter med TMA där TTP är en reell differentialdiagnos. Poängen är inte konstruerad för att diagnostisera TMA i sig, utan för att bland patienter som redan har TMA skilja dem med uttalad ADAMTS13-brist från dem utan.

Några specifika begränsningar:

• Kreatinin och njurpåverkan. Kreatinin < 2,0 mg/dL ger poäng, eftersom uttalad njurpåverkan talar mot TTP och mer för aHUS. Men gränsen är grov och patienter med tidig TTP kan ha måttligt förhöjt kreatinin, vilket kan ge felaktigt låg poäng.
• MCV < 90 fL. Låg MCV används som proxy för frånvaro av makrocytos, som skulle tala för vitamin B12-brist eller läkemedelsinducerad TMA. Vid samtidig järnbrist kan MCV vara låg av annan orsak, vilket kan ge en felaktigt hög poäng.
• Tidigare fryst plasma. Om patienten fått frysplasma innan ADAMTS13-provtagning kan enzymsvaret påverkas. I den externa valideringen från Seattle tillät man prior frysplasma och sänkte tröskeln för uttalad brist till < 15 % i stället för < 10 %, utan att diskriminationen påverkades nämnvärt [2].
• Cancer och transplantation. Dessa komponenter exkluderar patienter med aktiv cancer eller tidigare transplantation, vilket är korrekt eftersom dessa patienter oftare har sekundär TMA. Men poängen kan därmed inte användas meningsfullt för just dessa patienter, eftersom de per definition får låg poäng.
• Begränsad generaliserbarhet. Prestandan varierar mellan populationer, med lägre AUC i den koreanska kohorten [4]. Lokal prevalens av TTP och etiologispektrum av TMA påverkar prediktiva värden.
• Ej ersätter klinisk bedömning. PLASMIC är avsett att användas tillsammans med klinisk omdöme, inte som ensamt beslutsunderlag. En patient med låg poäng men stark klinisk misstanke på TTP bör ändå handläggas med försiktighet [1, 2].

Källor

1. Bendapudi PK m.fl. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol 2017. PMID: 28259520
2. Li A m.fl. External validation of the PLASMIC score: a clinical prediction tool for thrombotic thrombocytopenic purpura diagnosis and treatment. J Thromb Haemost 2018. PMID: 29064619
3. Tufano A m.fl. Validation of PLASMIC score in a cohort of patients with suspected thrombotic microangiopathy in an academic medical centre. Blood Transfus 2023. PMID: 35969133
4. Park SH m.fl. Performance validation of three scoring systems for the prediction of thrombotic microangiopathy due to severe ADAMTS13 deficiency and the response to therapeutic plasma exchange: first study in Korea. Ann Lab Med 2023. PMID: 37080750
5. Zheng XL m.fl. 2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40533296