PRECISE-DAPT-poäng

Klinisk bakgrund

Dubbel trombocythämmande behandling (DAPT) med acetylsalicylsyra och en P2Y12-hämmare är standard efter koronar stentimplantation, men behandlingstiden måste vägas mot blödningsrisken. Längre duration, typiskt 12 till 24 månader, minskar ischemiska händelser men ökar blödningskomplikationer. Korta regimer, 3 till 6 månader, minskar blödningar men kan medföra ischemisk risk hos högriskpatienter. Beslutet kräver därför en strukturerad bedömning av patientens blödningsrisk innan val av behandlingstid. PRECISE-DAPT-poäng togs fram just för att fylla detta behov: ett standardiserat verktyg för att uppskatta blödningsrisk utanför sjukhuset och därmed vägleda valet mellan kort och lång DAPT-duration.

Beräkning av PRECISE-DAPT

PRECISE-DAPT-poäng bygger på fem variabler som var och en tilldelas poäng via ett publicerat nomogram:

$$\text{PRECISE-DAPT} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{Hb}} + P_{\text{LPK}} + P_{\text{blödning}}$$

där:

• $P_{\text{ålder}}$: 0 till 19 poäng, linjärt interpolerat från 50 till 90 års ålder (högre ålder ger mer poäng)
• $P_{\text{CrCl}}$: 0 till 25 poäng, linjärt interpolerat från kreatininclearance 100 mL/min ned till 0 mL/min (lägre clearance ger mer poäng)
• $P_{\text{Hb}}$: 0 till 15 poäng, linjärt interpolerat från hemoglobin 12 g/dL ned till 10 g/dL (lägre hemoglobin ger mer poäng)
• $P_{\text{LPK}}$: 0 till 15 poäng, linjärt interpolerat från vita blodkroppar 5 till 20 ×10⁹/L (högre LPK ger mer poäng)
• $P_{\text{blödning}}$: 26 poäng om tidigare spontan blödning finns, 0 poäng om inte

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 100. Tröskeln för hög blödningsrisk är satt till 25 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 14 963 patienter som behandlats med DAPT efter koronar stentning, poolade på individnivå från åtta multicenter-randomiserade studier med oberoende händelsebedömning [1]. DAPT bestod huvudsakligen av acetylsalicylsyra och klopidogrel, och patienter med indikation för peroral antikoagulation exkluderades. Med Cox proportionella hazardregression identifierades prediktorer för utomhusblödning definierad som TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) major eller minor. Poängen validerades externt i PLATO-studien (n=8595) och i BernPCI-registret (n=6172).

Tolkning i praktiken

Den centrala insikten är att poängen inte enastaka rangordnar blödningsrisk, utan identifierar patienter hos vilka en lång DAPT-duration medför nettonackdel. I den poolade analysen av patienter randomiserade till olika DAPT-durationer (n=10 081) ökade längre behandling (12 till 24 månader) blödningen signifikant hos patienter med poäng ≥25, men inte hos dem med lägre poäng, och den ischemiska nyttan av förlängd behandling sågs endast i gruppen med låg poäng (p_interaktion = 0,007) [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes en c-index för utomhusblödning (TIMI major eller minor) på 0,73 (95% KI 0,61 till 0,85) [1]. I den externa valideringen i PLATO-studien var c-index 0,70 (0,65 till 0,74) och i BernPCI-registret 0,66 (0,61 till 0,71) [1]. Diskriminationen är därmed måttlig och sjunker något i realvärldspopulationer jämfört med RCT-kohorten.

En systematisk översikt och metaanalys från 2023 sammanfattade 21 studier med totalt 67 283 patienter [2]. Andelen patienter med hög blödningsrisk (poäng ≥25) var 24,7%. Jämfört med patienter med låg poäng hade högpoängspatienter en oddsratio på 2,71 (95% KI 2,24 till 3,29) för utomhusblödning av alla svårighetsgrader och 3,51 (2,71 till 4,55) för majorblödning. Den poolade c-statistiken för majorblödning vid 1 år var 0,71 (0,64 till 0,77), vilket bekräftar en måttlig men konsekvent diskriminerande förmåga över olika populationer [2].

I en jämförande extern validering på 4424 ACS-patienter behandlade med prasugrel eller tikagrelor presterade PRECISE-DAPT bättre än PARIS blödningspoäng för förutsägelse av majorblödning (BARC 3 eller 5), med c-statistik 0,653 mot 0,593 (p = 0,01) [3]. Detta är viktigt eftersom härledningskohorten dominerades av klopidogrelbehandlade patienter, och resultaten tyder på att poängen behåller viss validitet även med potentare P2Y12-hämmare, även om diskriminationen sjunker.

ARC-HBR-kriterierna (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), en konsensusbaserad definition snarare än en poängmodell, har jämförts med PRECISE-DAPT i Bern PCI-registret (12 121 patienter) [4]. ARC-HBR hade högre sensitivitet för BARC 3 eller 5-blödning (63,8% mot 53,1% för PRECISE-DAPT) men lägre specificitet (62,7% mot 71,3%). PRECISE-DAPT identifierar alltså färre blödare men med färre falsklarm, medan ARC-HBR fångar fler till priset av en större andel patienter som felaktigt klassas som högrisk.

Begränsningar

Härledningspopulationen domineras av klopidogrelbehandlade patienter från RCT:s, vilket begränsar generaliserbarheten till patienter som behandlas med prasugrel eller tikagrelor, där blödningsrisken är högre per se. Den jämförande valideringen på potentare P2Y12-hämmare visade lägre c-statistik (0,653) än i härledningen [3].

Diskriminationen är måttlig, med c-index kring 0,70 i de flesta valideringskohorter. Detta innebär att poängen inte ensam kan avgöra behandlingsval för den enskilda patienten, utan ska integreras i en samlad klinisk bedömning.

Poängen gäller inte patienter med indikation för peroral antikoagulation, eftersom dessa exkluderades från härledningskohorten. För sådana patienter föreligger en annan behandlingssituation där DAPT kombineras med antikoagulation (trippel- eller dubbelterapi), och blödningsrisken styrs av andra faktorer.

Nomogrammet bygger på kontinuerliga variabler med ankarpunkter, och poängen är känslig för hur laboratorievärden och kreatininclearance beräknas. Vid extremvärden, särskilt mycket lågt kreatininclearance, blir poängen hög oavsett övriga variabler, vilket kan leda till att en patient med genuint hög ischemisk risk rekommenderas för kort DAPT på ett otillräckligt underlag.

Tidigare spontan blödning tilldelas 26 poäng, vilket ensamt för poängen över tröskeln för hög risk. Detta är en styrka i den meningen att anamnes på blödning är en stark prediktor, men det innebär också att en patient med i övrigt låg riskprofil klassas som högrisk enbart på en enstaka tidigare blödningsepisod, vars relevans kan variera.

ARC-HBR-kriterierna har delvis ersatt PRECISE-DAPT i nyare riktlinjer som ett mer omfattande verktyg för blödningsriskbedömning, med högre sensitivitet men lägre specificitet [4]. PRECISE-DAPT behåller dock fördelen av att vara en numerisk poäng som är lättare att använda vid sidan av ischemiska riskpoäng i ett strukturerat beslutsstöd.

Källor

1. Costa F, van Klaveren D, James S, m.fl. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389(10073):1025-1034. PMID: 28290994
2. Munafò AR, Montalto C, Franzino M, m.fl. External validity of the PRECISE-DAPT score in patients undergoing PCI: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9(8):709-721. PMID: 37634083
3. Bianco M, D'Ascenzo F, Raposeiras Roubin S, m.fl. Comparative external validation of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores in 4424 acute coronary syndrome patients treated with prasugrel or ticagrelor. Int J Cardiol 2020;301:200-206. PMID: 31785951
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, m.fl. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379. PMID: 32065586