Kronisk koronar ocklusion

Sammanfattning

Kronisk total koronar ocklusion (CTO, chronic total occlusion) är en fullständig ocklusion av ett kranskärl med TIMI-flöde 0 som bedöms ha funnits i mer än tre månader [1]. Fyndet ses hos omkring 15 till 25 procent av patienter med kranskärlssjukdom som genomgår koronarangiografi och sitter i ungefär hälften av fallen i höger kranskärl [1,2]. Myokardiet bortom ocklusionen försörjs via kollateraler, som ofta bevarar vilofunktionen men inte räcker vid belastning. Viabelt myokard bakom en CTO är därför i regel ischemiskt vid ansträngning, oavsett hur välutvecklade kollateralerna ser ut [1]. Patienten kan ha ansträngningsutlöst angina eller dyspné, men många är symtomfria och EKG visar ofta inga Q-vågor i kärlets område [2]. Utredningen bygger på koronarangiografi med dubbelsidig kontrastinjektion, ofta kompletterad med DT-koronarangiografi, samt bedömning av symtom, ischemibörda och viabilitet [1,6]. Grunden i behandlingen är antiischemisk läkemedelsbehandling och sekundärprevention [8]. PCI av ocklusionen (CTO-PCI) görs i första hand för att lindra kvarstående angina [6]. Randomiserade studier, varav en placebokontrollerad, visar mindre angina och bättre livskvalitet efter CTO-PCI men ingen minskning av död eller hjärtinfarkt [9–12]. Nytillkomna eller tilltagande symtom ska alltid handläggas som misstänkt akut koronart syndrom, eftersom en känd CTO inte förklarar ny ischemi [4].

Definition

En CTO definieras som en 100-procentig stenos med TIMI-flöde 0 som har funnits i mer än tre månader [1]. Ocklusionens ålder bedöms utifrån anamnesen, till exempel tidpunkten för en tidigare hjärtinfarkt i kärlets försörjningsområde, en tydlig symtomförändring eller en tidigare angiografi som visade ocklusionen [1].

Ipsilaterala överbryggande kollateraler (bridging collaterals) kan ge ett angiografiskt intryck av att kärlet inte är helt ockluderat. Flöde via sådana kollateraler ska skiljas från flöde genom själva det ockluderade segmentet, vilket kräver noggrann granskning bild för bild i flera projektioner [1].

CTO ska också skiljas från en akut trombotisk ocklusion. En akut ocklusion ger vanligen en pågående infarkt och kräver akut reperfusion, medan en CTO är ett kroniskt anatomiskt tillstånd inom kronisk kranskärlssjukdom [4].

Förekomst

I ett kanadensiskt multicenterregister över patienter med signifikant kranskärlssjukdom som genomgick icke akut koronarangiografi hade 18,4 procent minst en CTO [2]. Patienter med tidigare bypassoperation eller pågående STEMI ingick inte.

Vid STEMI har 10 till 15 procent samtidigt en CTO i ett annat kärl än infarktkärlet, vilket är förenat med ökad sjuklighet och dödlighet [5].

Patofysiologi

Ocklusionen består av organiserad tromb och fibrotisk, ofta förkalkad, plackvävnad. Distalt om ocklusionen fylls kärlet via kollateraler från samma kärl eller från ett annat kranskärl, det så kallade givarkärlet.

Kollateralerna kan bevara myokardets viabilitet och vilofunktion, men deras flödeskapacitet är begränsad. Studier med tryckmätning (FFR) distalt om CTO visar att viabelt myokard bakom ocklusionen i regel blir ischemiskt vid belastning, oberoende av graden av kollateralisering [1]. Ett angiografiskt välkollateraliserat kärl är alltså inte detsamma som ett funktionellt kompenserat kärl.

Kollateralflödet påverkar också givarkärlet. Eftersom givarkärlet försörjer både sitt eget område och kollateralbädden kan FFR i givarkärlet överskatta en stenos betydelse, och värdet kan ändras när ocklusionen har öppnats [3]. Fysiologisk bedömning av stenoser i givarkärlet ska därför tolkas med försiktighet.

Myokardiet bakom ocklusionen kan vara normalt fungerande, ischemiskt och hibernerande eller ärrat efter en tidigare infarkt. Mängden viabelt myokard avgör den möjliga nyttan av revaskularisering [1].

Symtom och klinisk bild

Symtombilden varierar från typisk ansträngningsutlöst angina till dyspné, trötthet eller nedsatt prestationsförmåga utan tydlig bröstsmärta. Ocklusionen upptäcks också hos symtomfria patienter, exempelvis vid utredning efter en tidigare hjärtinfarkt eller inför annan behandling.

Kartlägg i anamnesen:

• besvärets karaktär, exempelvis tryck eller smärta
• om symtomet uppkommer vid fysisk aktivitet och vid vilken belastningsnivå
• om patienten har minskat sin aktivitetsnivå för att undvika besvär
• om symtomen är stabila, nytillkomna eller tilltagande
• samtidig andfåddhet, trötthet eller nedsatt prestationsförmåga
• aktuell antiischemisk behandling och dess effekt

Antiischemiska läkemedel kan dämpa symtomen, och patienter anpassar ofta sin aktivitet efter sina besvär. Frånvaro av angina utesluter därför inte belastningsutlöst ischemi.

Vilo-EKG kan vara normalt. I det kanadensiska registret hade endast 26 procent Q-vågor motsvarande det ockluderade kärlets område, trots att 40 procent hade känd tidigare infarkt [2]. Ett normalt EKG talar alltså inte emot en CTO.

Avgränsning mot akut koronart syndrom

En känd CTO ska inte användas som förklaring till nytillkomna, tilltagande eller vilorelaterade bröstsmärtor. Sådana symtom, dynamiska ST- eller T-vågsförändringar eller stigande högkänsligt troponin ska handläggas som misstänkt akut koronart syndrom enligt gängse riktlinjer [4]. Jämför med tidigare EKG, eftersom en kronisk ocklusion och en ny akut händelse kan förekomma samtidigt.

En CTO i sig är ingen indikation för akut angiografi. Vid STEMI med samtidig CTO i ett annat kärl öppnas infarktkärlet akut. I EXPLORE-studien randomiserades 304 STEMI-patienter med samtidig CTO till PCI av ocklusionen inom en vecka efter primär PCI eller till konservativ behandling. Efter fyra månader skilde sig vänsterkammarens ejektionsfraktion inte mellan grupperna (44,1 mot 44,8 procent) [5]. En undergruppsanalys antydde nytta när ocklusionen satt i LAD, men fyndet är hypotesgenererande [5].

Utredning

Koronarangiografi och DT-koronarangiografi

Diagnosen ställs med koronarangiografi. Inför ställningstagande till CTO-PCI ska angiografin göras med dubbelsidig kontrastinjektion, så att både ocklusionens proximala och distala ände och kollateralernas förlopp kan bedömas samtidigt [6]. Bilderna granskas strukturerat med avseende på:

• proximala ocklusionsstumpens form och eventuella sidogrenar
• ocklusionens längd, förlopp och förkalkning
• det distala kärlets storlek och kvalitet
• kollateralernas ursprung, förlopp och storlek

DT-koronarangiografi är ett värdefullt komplement för att bedöma ocklusionens längd, förkalkning och kärlförlopp inför planering av ingreppet [6].

Teknisk svårighetsgrad

J-CTO-poängen används för att uppskatta hur svårt det är att passera ocklusionen med ledare. Varje variabel ger 1 poäng [7].

Siffrorna gäller derivationskohorten i den japanska registerstudien [7]. Poängen beskriver teknisk svårighet, inte indikationen för behandling.

Ischemi och viabilitet

Ekokardiografi görs för att bedöma regional väggrörelse och vänsterkammarfunktion [1]. Om myokardiet i det ockluderade kärlets område är akinetiskt eller dyskinetiskt ska viabilitet påvisas med bilddiagnostik, exempelvis hjärt-MR med sen gadoliniumuppladdning, stressekokardiografi eller nuklearmedicinsk perfusionsundersökning, innan revaskularisering övervägs [1].

Revaskularisering är bara aktuell om myokardiet i det ockluderade kärlets område är både viabelt och ischemiskt vid belastning eller farmakologisk stress [16]. Hos symtomfria patienter är indikationen osäker. EuroCTO Club angav 2019 ischemi i minst 10 procent av vänsterkammarmyokardiet som indikation för CTO-PCI hos patienter utan symtom [1]. En senare klinisk konsensusrapport från ESC (2024) anger ingen sådan gräns, påpekar att mindre ischemiområden ofta svarar väl på läkemedelsbehandling och anser att bedömning av ischemi och viabilitet hos symtomfria patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion kan vägleda revaskularisering endast i utvalda fall [16].

Behandling

Läkemedelsbehandling och sekundärprevention

Alla patienter med CTO har aterosklerotisk kranskärlssjukdom och ska behandlas enligt riktlinjerna för kroniskt koronart syndrom, oavsett om ocklusionen öppnas eller inte [8]:

• antiischemisk behandling, med betablockerare eller kalciumantagonist som grund och tillägg av långverkande nitrat eller andra preparat vid behov
• trombocythämmande behandling
• intensiv lipidsänkande behandling
• behandling av hypertoni och diabetes
• rökstopp, fysisk aktivitet och hjärtrehabilitering

En tekniskt lyckad revaskularisering ersätter inte sekundärpreventionen.

Indikationer för CTO-PCI

Huvudindikationen för CTO-PCI är att lindra ischemiska symtom som kvarstår trots läkemedelsbehandling [6,16]. De europeiska revaskulariseringsriktlinjerna från 2018 angav att PCI av en CTO bör övervägas (klass IIa, evidensnivå B) vid angina som kvarstår trots läkemedelsbehandling eller vid ett stort dokumenterat ischemiområde i det ockluderade kärlets försörjningsområde [1].

Vid flerkärlssjukdom som lämpar sig för kirurgi ingår CTO-kärlet ofta i bypassplanen. I det kanadensiska registret fick ocklusionen graft hos 88 procent av dem som opererades [2]. Vid kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion och flerkärlssjukdom som lämpar sig för kirurgi rekommenderas CABG framför enbart läkemedelsbehandling [8].

Evidens från randomiserade studier

Sammantaget har CTO-PCI en dokumenterad symtomlindrande effekt, som nu också visats mot placebo i en liten studie, men ingen påvisad effekt på död, hjärtinfarkt eller vänsterkammarfunktion [10–12]. Beslutet ska därför främst baseras på symtombörda, ischemi, viabilitet och patientens preferenser.

Teknik och komplikationer

CTO-PCI kräver särskild erfarenhet och utrustning. Etablerade principer är [6]:

• mikrokateter för att styra och byta ledare
• antegrad ledarpassage, antegrad dissektion med återinträde och retrograd teknik via kollateraler som kompletterande strategier
• tidigt byte av strategi om den första inte lyckas, vilket förkortar ingreppet och minskar strål- och kontrastdos
• noggrann kärlpreparation och stentning, ofta med intrakoronar avbildning (IVUS eller OCT)

Erfarna operatörer lyckas i 85 till 90 procent av fallen, med allvarliga periprocedurella komplikationer hos omkring 2 till 3 procent [13]. Periprocedurell myokardskada förekommer hos 5 till 10 procent och mindre perforationer eller perikardexsudat hos 3 till 5 procent [1].

Efter CTO-PCI med stent ges trombocythämmande behandling på samma sätt som efter annan elektiv PCI vid kroniskt koronart syndrom [8]. Hos patienter med samtidig indikation för oral antikoagulantia ska tiden med kombinationsbehandling hållas så kort som möjligt [8].

Prognos

CTO har i observationsstudier förknippats med ökad dödlighet [15], och samtidig CTO vid STEMI är en markör för sämre prognos [5]. I observationsstudier har lyckad CTO-PCI varit förenad med färre allvarliga hjärthändelser än misslyckad PCI (riskkvot 0,50), men inte med lägre total dödlighet [14]. Patienterna med misslyckad PCI var äldre och sjukare, så skillnaden kan inte tolkas som en behandlingseffekt [14]. Randomiserade studier har inte visat minskad dödlighet eller färre hjärtinfarkter efter CTO-PCI [10,11].

Källor

1. Galassi AR m.fl. Percutaneous recanalisation of chronic total occlusions: 2019 consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention 2019. PMID: 30636678
2. Fefer P m.fl. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22402070
3. Allahwala UK m.fl. Applicability and interpretation of coronary physiology in the setting of a chronic total occlusion. Circ Cardiovasc Interv 2019. PMID: 31272226
4. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
5. Henriques JP m.fl. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 27712774
6. Brilakis ES m.fl. Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Circulation 2019. PMID: 31356129
7. Morino Y m.fl. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO (Multicenter CTO Registry in Japan) score as a difficulty grading and time assessment tool. JACC Cardiovasc Interv 2011. PMID: 21349461
8. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
9. Werner GS m.fl. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions. Eur Heart J 2018. PMID: 29722796
10. Werner GS m.fl. Quality of life after percutaneous coronary intervention or medical therapy for chronic total coronary occlusions: EUROCTO and DECISION-CTO meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41949523
11. van Veelen A m.fl. Percutaneous coronary intervention versus medical therapy for chronic total coronary occlusions: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Neth Heart J 2021. PMID: 33064274
12. Khan S m.fl. Randomized, placebo-controlled trial of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention in stable angina: the ORBITA-CTO trial. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41999379
13. Brilakis ES m.fl. Chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: present and future. Circ Cardiovasc Interv 2025. PMID: 40223600
14. Zhang D m.fl. Comparison of successful versus failed percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: a systematic review and meta-analysis. Cardiol J 2024. PMID: 35244196
15. Macherey-Meyer S m.fl. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in patients with chronic total occlusion: a meta-analysis. J Clin Med 2024. PMID: 38792462
16. Galassi AR m.fl. Evaluation and management of patients with coronary chronic total occlusions considered for revascularisation. A clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC, the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) of the ESC, and the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention 2024. PMID: 38343372