Rom IV diagnostiska kriterier för funktionell dyspepsi

Klinisk bakgrund

Funktionell dyspepsi är en av de vanligaste störningarna i tarm–hjärnaxeln och utgör den dominerande orsaken till dyspeptiska symtom efter utredning. Beslutet instrumentet tjänar är om patientens besvär kan klassificeras som funktionell dyspepsi och därmed hanteras symtomatiskt, eller om det finns misstanke om strukturell sjukdom som kräver vidare utredning. Utan standardiserade kriterier blir diagnosen en subjektiv bedömning, med stor variation mellan läkare och mellan riktlinjer. Rom IV-kriterierna syftar till att enbart utifrån symtomprofil och tidsdimension sätta en positiv diagnos, förutsatt att strukturell sjukdom har uteslutits.

Beräkning av Rom IV diagnostiska kriterier

Kriterierna är binära och utgörs av fyra symtomvariabler, en tidsvariabel och en uteslutningsvariabel. Diagnos kräver att samtliga följande villkor är uppfyllda:

$$\text{Funktionell dyspepsi} \iff \left( \text{Postprandiell fyllnadskänsla} \lor \text{Tidig mättnadskänsla} \lor \text{Epigastralgi} \lor \text{Epigastrisk brännande känsla} \right) \land \text{Symtom} \geq 3 \text{ månader} \land \text{Debut} \geq 6 \text{ månader} \land \text{Ingen strukturell förklaring}$$

De fyra symtomen ska vara besvärande för patienten, inte bara förekommande. Minst ett av dem ska ha föreliggt under de senaste tre månaderna, med symtomdebut minst sex månader före diagnos. Slutligen ska ingen strukturell sjukdom, inklusive vid gastroskopi, sannolikt förklara symtomen [1].

Rom IV delar in funktionell dyspepsi i två subtyper. Postprandiellt stressyndrom (PDS) definieras av besvärande postprandiell fyllnadskänsla och/eller tidig mättnadskänsla, det vill säga måltidsrelaterade symtom. Epigastralgisyndrom (EPS) definieras av besvärande epigastralgi och/eller epigastrisk brännande känsla som inte uppträder uteslutande postprandiellt. De två subtyperna är inte ömsesidigt uteslutande [1].

Kriterierna publicerades 2016 av Rome Foundation och ersatte Rom III. Syftet med revisionen var bland annat att strama upp tidskraven (från tre till sex månaders symtomdebut) och att ta bort kravet på symtomfrihet vid sällsynta tillfällen, vilket i Rom III kunde leda till att patienter föll utanför kriterierna på tekniska grunder. Rom IV betonar också att symtomen ska vara besvärande, inte enbart förekommande, vilket sänker den beräknade prevalensen jämfört med tidigare kriterier [2].

Tolkning i praktiken

När kriterierna är uppfyllda ställs diagnosen funktionell dyspepsi. Subtypsindelningen styr i första hand val av farmakologisk behandling: PDS-dominanta patienter kan ha nytta av prokinetika, medan EPS-dominanta patienter oftare svarar på syrasekretionshämmande läkemedel [3].

Överlapp mellan PDS och EPS är vanligt. I en valideringsstudie från Hong Kong uppfyllde 58,6 procent av patienter med funktionell dyspepsi kriterierna för båda subtyperna, medan 33,9 procent hade enbart PDS och 7,5 procent enbart EPS [4]. Detta innebär att subtypsindelningen sällan ger en entydig kategori och att behandlingen i praktiken får anpassas efter det dominerande besväret.

När kriterierna inte är uppfyllda ska alternativdiagnoser övervägas: refluxsjukdom, gallvägssjukdom, läkemedelsutlöst dyspepsi, eller sällsyntare strukturell sjukdom. Avsaknad av besvärande symtom under minst tre månader utesluter inte funktionell dyspepsi på sikt, men kräver omvärdering vid ny symtomperiod.

Validering och prestanda

Rom IV-kriterierna är konsensusbaserade, inte härledda ur en prediktiv modell, och saknar därmed c-statistik eller kalibrering i traditionell mening. Deras prestanda har istället utvärderats i studier som jämför kriterierna med alternativa diagnostiska definitioner eller som mäter diagnostiskt utbyte av gastroskopi hos patienter som uppfyller kriterierna.

I en tvärsnittsstudie från Hong Kong med 220 konsekutivt rekryterade dyspeptiska patienter jämfördes en förenklad referensstandard med den kantonesiska översättningen av Rom IV-frågeformuläret. Referensstandarden identifierade Rom IV-definierad funktionell dyspepsi med en sensitivitet på 91,1 procent (95 procent KI 82,6 till 96,4) och en specificitet på 37,6 procent (95 procent KI 29,6 till 46,1), med en AUC på 0,64 (95 procent KI 0,59 till 0,69) [4]. Den låga specificiteten återspeglar att den förenklade standarden inkluderar patienter som Rom IV-kriterierna exkluderar, snarare än att Rom IV-kriterierna själva har dålig diskrimination. Studien visar dock att kriterierna i klinisk praxis kan vara svåra att tillämpa i sin fullständiga form och att enklare instrument tenderar att överdiagnostisera.

En metaanalys av 44 populationsbaserade studier med sammanlagt 256 915 deltagare från 40 länder fann att den globala prevalensen av funktionell dyspepsi enligt Rom IV var 6,8 procent (95 procent KI 5,8 till 7,9), jämfört med 11,9 procent enligt Rom I [2]. Den lägre prevalensen under Rom IV beror sannolikt på stramare tidskrav, kravet på besvärande symtom och att gastroskopi i högre grad ingår i definitionen. Prevalensen var högre bland kvinnor (9,0 procent) än bland män (7,0 procent) och högre i utvecklingsländer (9,1 procent) än i i-länder (8,0 procent) [2].

En brittisk studie av 387 patienter som genomgick övre endoskopi fann att 221 hade symtom förenliga med Rom IV funktionell dyspepsi [5]. Bland dessa hade cirka 10 procent kliniskt betydelsefulla endoskopiska fynd, vilket var likartat med patienter utan dyspeptiska symtom. Bland patienter med FD-kompatibla symtom och utan alarmsymtom var gastroskopin normal i samtliga fall (0 procent diagnostiskt utbyte) [5]. Detta stödjer att Rom IV-kriterierna, kombinerat med frånvaro av alarmsymtom, kan användas för att ställa en positiv diagnos utan endoskopi.

Begränsningar

Kriterierna gäller endast vuxna. Pediatrik har separata Rom IV-kriterier och får inte tillämpas på barn. Kravet på att strukturell sjukdom ska vara utesluten, inklusive vid gastroskopi, är centralt men kan tolkas olika. British Society of Gastroenterology rekommenderar att patienter under 55 år utan alarmsymtom kan diagnostiseras kliniskt med funktionell dyspepsi utan gastroskopi, medan endoskopi reserveras för patienter med alarmsymtom eller hög ålder [3]. I populationer med hög incidens av ventrikelcancer kan en lägre åldersgräns för endoskopi vara motiverad.

De vanligaste fellanvändningarna är tre. För det första att ställa diagnosen utan att ha övervägt eller uteslutit Helicobacter pylori-infektion, som kan ge identiska symtom och som ska testas och behandlas innan en funktionell diagnos sätts [3]. För det andra att tolka subtyperna som ömsesidigt uteslutande, när överlapp i själva verket är det vanligaste mönstret [4]. För det tredje att använda kriterierna som en exklusionsdiagnos efter en ofullständig utredning, när de i Rom IV är en positiv symtombaserad diagnos som förutsätter att strukturell sjukdom faktiskt har värderats.

Ett ytterligare problem är att kriteriernas tidskrav (sex månaders symtomdebut) kan fördröja diagnosen och behandlingen för patienter med nyligen debuterade men klart funktionella besvär. BSG-riktlinjerna föreslår en praktisk tröskel på åtta veckors symtomduration för att ställa diagnosen utan alarmsymtom, vilket är kortare än Rom IV:s sex månader [3].

Svensk kontext

Svensk praxis följer i stort de internationella riktlinjerna. Läkemedelsverket och Svensk gastroenterologisk förening har inte publicerat en separat nationell riktlinje för funktionell dyspepsi som avviker från Rom IV eller BSG. Tillgången till prokinetika är begränsad i Sverige jämfört med Asien och USA: acotiamid och tegaserod är inte registrerade, och itoprid saknas i europeisk praxis. Detta innebär att PPS-dominanta patienter i Sverige i första hand handläggs med protonpumpshämmare eller, vid otillräcklig effekt, tricykliska antidepressiva i låg dos, i linje med BSG:s andrahandsrekommendationer [3]. Test-and-treat för Helicobacter pylori rekommenderas för alla patienter med outredd dyspepsi utan alarmsymtom, i enlighet med svensk allmänmedicinsk praxis.

Källor

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL m.fl. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27147122
2. Lee K, Kwon CI, Yeniova AÖ m.fl. Global prevalence of functional dyspepsia according to Rome criteria, 1990–2020: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2024. PMID: 38378941
3. Black CJ, Paine PA, Agrawal A m.fl. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut 2022. PMID: 35798375
4. Ho L, Chen S, Ho FF m.fl. Comparing diagnostic performance of Cantonese-Chinese version of Rome IV criteria and a short Reference Standard for functional dyspepsia in China. BMC Gastroenterology 2022. PMID: 36224557
5. Lorraine-Francis H, Newberry E, Aziz I. Diagnostic yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients attending a UK centre with symptoms compatible with Rome IV functional dyspepsia. Frontline Gastroenterology 2023. PMID: 37409327