Rome IV-kriterier för IBS (irritable bowel syndrome)

Klinisk bakgrund

Rome IV-kriterierna för IBS fyller en specifik funktion: de möjliggör en positiv symtombaserad diagnos utan att patienten behöver genomgå omfattande invasiv utredning. IBS saknar enskilt biomarker eller strukturell korrelat, och kriterierna är därför konstruerade för att identifiera ett symtomkomplex som med tillräcklig sannolikhet representerar en störning i tarm-hjärna-interaktionen snarare än organisk sjukdom. Beslutet kriterierna tjänar är när man kan sluta utreda och börja behandla, respektive när man måste fortsätta diagnostiskt.

Det centrala kliniska dilemmat är avgränsningen mot organisk gastrointestinal sjukdom. I en multicenterstudie med 730 patienter med IBS-lika symtom som alla genomgick koloskopi var prevalensen av organisk sjukdom 10,4 procent [3]. Utan strukturerade kriterier och utan systematisk bedömning av alarmsymtom blir gränsdragningen godtycklig, med risk för både överutredning och förbisedd organisk sjukdom.

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade, framtagna av Rome Foundation-kommittén och publicerade 2016 [1]. De ersatte Rome III från 2006 med två väsentliga ändringar: begreppet bukobehag togs bort och kravet på smärtfrekvens skärptes från 2 till 3 dagar per månad till i genomsnitt minst 1 dag per vecka.

Diagnosen kräver att samtliga följande villkor är uppfyllda:

$$\text{IBS (Rome IV)} = \text{Återkommande buksmärta} \geq 1 \text{ dag/vecka} \text{ (senaste 3 månaderna)} \wedge \geq 2 \text{ av följande:}$$

$$\text{(a) kopplad till tarmtömning} \quad \text{(b) kopplad till förändrad avföringsfrekvens} \quad \text{(c) kopplad till förändrad avföringsform}$$

$$\wedge \text{Debut} \geq 6 \text{ månader före diagnos}$$

De tre associationerna (a, b, c) behöver inte vara samtidiga vid varje smärtepisod, men minst två ska vara förenliga med patientens symtommönster. Tidskravet innebär att symtomen ska ha debuterat minst sex månader före bedömningen och att kriterierna ska ha varit uppfyllda under de senaste tre månaderna.

Härledningen är inte en statistisk modell byggd på en kohort med ett definierat utfall, utan en expertkonsensus baserad på tillgänglig evidens om symtomens samband med IBS. Kommittén bestod av sju internationella experter inom neurogastroenterologi och funktionella mag-tarmsjukdomar [1]. Syftet med ändringarna från Rome III var att öka specificiteten: "obehag" ansågs vara ett tvetydigt begrepp utan motsvarighet på flera språk, och den skärpta frekvenskravet motiverades av att smärta är det symtom som bäst särskiljer IBS från andra funktionella tarmstörningar.

Tolkning i praktiken

Rome IV är binärt: kriterierna är antingen uppfyllda eller inte. Till skillnad från en riskscore finns inga riskband. När kriterierna är uppfyllda och inga alarmsymtom föreligger, är diagnosen IBS sannolik och ytterligare rutinmässig invasiv utredning är inte indicerad.

Subtypsklassificering görs med hjälp av Bristol-skalan på dagar med avvikande tarmtömning: IBS-C (hård/lös form 1 till 3 på ≥25 procent av avvikande dagar), IBS-D (form 5 till 7 på ≥25 procent), IBS-M (båda), IBS-oklassificerad (inget av dessa).

Validering och prestanda

Den mest genomgripande effekten av Rome IV är prevalensreduktionen. I en brittisk tvärsnittsundersökning med 1 368 personer som själva identifierade sig som IBS-patienter sjönk andelen som uppfyllde diagnostiska kriterier från 79 procent med Rome III till 51 procent med Rome IV, med endast måttlig överensstämmelse mellan de två versionerna (kappa 0,50) [2]. I en svensk kohort med 542 patienter var 15 procent av dem som uppfyllde Rome III negativa enligt Rome IV [2]. I en populationsbaserad undersökning med 5 931 individer från USA, Storbritannien och Kanada var prevalensen av Rome IV-definierad IBS 4,6 procent [4].

Den enda prospektiva valideringsstudien av Rome IV i sekundärvård rekryterade 170 konsekutiva patienter (76,5 procent kvinnor, medelålder 37,9 år) remitterade från primärvård med misstänkt IBS [5]. Referensstandarden var buksmärta kopplad till förändrad avföringsform eller frekvens, utan tecken till organisk sjukdom efter begränsad utredning (blodstatus, CRP, celiakiserologi, fekalt kalprotektin vid diarré, koloskopi vid ålder ≥40 år eller atypiska drag, SeHCAT-scan vid diarré). Rome IV uppvisade en sensitivitet på 82,1 procent och en specificitet på 85,1 procent, med en positiv likelihoodkvot på 5,51 (95 procent KI 2,95 till 11,3) och en negativ likelihoodkvot på 0,21 (95 procent KI 0,14 till 0,31) [5].

En tidigare validering av samma grupp i en separat kohort med över 500 patienter visade att Rome IV var mer specifik än Rome III, och en fyraårig uppföljning av dessa patienter visade en missfrekvens för framtida organisk gastrointestinal sjukdom på endast 1 procent [5]. Detta tyder på att en diagnos ställd med Rome IV-kriterierna är säker och hållbar över tid.

En modifiering av kriterierna, där smärtfrekvensen sänktes tillbaka till 3 dagar per månad (som i Rome III) men med bibehållet krav på smärta snarare än obehag, förbättrade prestandan: sensitivitet 90,2 procent, specificitet 85,1 procent, positiv likelihoodkvot 6,06 [5]. Detta har föreslagits som en möjlig framtida justering men utgör inte nuvarande standard.

I en kinesisk multicenterstudie med 730 patienter som alla genomgick koloskopi var positivt prediktivt värde för IBS-diagnos 91,7 procent när alla alarmsymtom kombinerades med Rome IV [3]. Positivt prediktivt värde för organisk sjukdom var högst för anemi (22,9 procent), fekalt ockult blod (19,4 procent) och ofrivillig viktnedgång (16,5 procent), och 100 procent när dessa tre kombinerades [3].

Begränsningar

Rome IV gäller för vuxna med icke-obstruktiv, icke-inflammatorisk symtomatologi. Kriterierna är inte utformade för barn, där Rome IV har separata pediatricriterier, och de är inte validerade för patienter med känd organisk gastrointestinal sjukdom där symtomen kan överlappa.

Den skärpta smärtfrekvenskravet har en bekräftad biverkan: Rome IV selekterar fram patienter med svårare symtom, högre somatisering och mer uttalade psykologiska samsjukligheter [2]. Patienter som uppfyllde Rome III men inte Rome IV omklassificerades i stor utsträckning till funktionell förstoppning, funktionell diarré eller funktionell bukdistension, vilket innebär att kriterierna i praktiken flyttar patienter mellan diagnoser snarare än utesluter dem [2]. En konsekvens är att evidens från läkemedelsstudier utförda med Rome III-kriterier kan ha begränsad överförbarhet till Rome IV-definierade patienter, eftersom dessa har svårare symtom och annan psykosocial profil [2].

Alarmsymtom måste alltid bedömas separat. I den kinesiska multicenterstudien hade 75 procent av patienterna med IBS-lika symtom minst ett alarmsymtom, och prevalensen av organisk sjukdom var 10,4 procent i denna grupp [3]. Att förlita sig enbart på Rome IV utan att systematiskt screena för anemi, fekalt ockult blod, viktnedgång, nattliga symtom, debut efter 50 års ålder och hereditet för IBD eller kolorektalcancer leder till förbisedd organisk sjukdom.

En ytterligare begränsning är att Rome IV inte fångar upp bukdistension och uppspändhet, som är vanliga och handläggningsrelevanta symtom vid IBS [4]. Patienter där bukdistension är det mest besvärande symtomet kan uppfylla kriterierna men ha ett symtomprofil som kräver specifik handläggning utöver standardbehandling.

Svensk kontext

En av författarna till Rome IV-kriterierna är Magnus Simrén, Sahlgrenska akademin i Göteborg [1], och svensk forskning har bidragit betydligt till valideringsunderlaget. Den svenska kohorten med 542 patienter som visade att 15 procent av Rome III-positiva patienter inte uppfyllde Rome IV är en av de studier som etablerade att kriterieändringen har konkret klinisk påverkan [2]. Svensk praxis överensstämmer i övrigt med den internationella konsensusen: positiv diagnos baserad på symtomkriterier med begränsad utredning (blodstatus, CRP, celiakiserologi, fekalt kalprotektin) är standard, och koloskopi reserveras för patienter med alarmsymtom eller debut vid högre ålder.

Källor

1. Mearin F, Lacy BE, Chang L, m.fl. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144627
2. Camilleri M. Irritable Bowel Syndrome: Straightening the road from the Rome criteria. Neurogastroenterology and Motility 2020. PMID: 32808411
3. Yang Q, Wei ZC, Liu N, m.fl. Predictive value of alarm symptoms in Rome IV irritable bowel syndrome: A multicenter cross-sectional study. World Journal of Clinical Cases 2022. PMID: 35097082
4. Tornkvist NT, Aziz I, Whitehead WE, m.fl. Health care utilization of individuals with Rome IV irritable bowel syndrome in the general population. United European Gastroenterology Journal 2021. PMID: 34599559
5. Goodoory VC, Riggott C, Khasawneh M, m.fl. Validating Simple Modifications to the Rome IV Criteria for the Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome in Secondary Care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2025. PMID: 39466700