THRIVE-score för strokeutfall

Klinisk bakgrund

Akut ischemisk stroke är ett tillstånd där prognosen varierar extremt mycket, från full återhämtning till död inom dagar. Behovet av ett snabbt, vid sängen tillämpbart prognostiskt instrument är uppenbart: kliniska beslut om intensitetsnivå, informationsgivning till anhöriga och ibland behandlingsstrategi vilar på en bedömning av sannolik utfall. THRIVE-scoren (Totaled Health Risks in Vascular Events) utvecklades specifikt för att fylla detta behov, med variabler som är omedelbart tillgängliga vid admission: ålder, NIHSS och tre vanliga kardiovaskulära komorbiditeter.

Beräkning av THRIVE-score

THRIVE-scoren bygger på tre domäner: strokeallvar (NIHSS), ålder och en sammanvägd komorbiditetspoäng (hypertoni, diabetes mellitus, förmaksflimmer). Poängsättningen är:

$$\text{THRIVE} = \text{NIHSS}$${\text{poäng}} + \text{ålder}{\text{poäng}} + \text{CDS}

där NIHSS-poängen är 0 vid 0–10, 2 vid 11–20 och 4 vid 21–42; ålderspoängen är 0 vid ≤59 år, 1 vid 60–79 år och 2 vid ≥80 år; och CDS (Chronic Disease Scale) ger 1 poäng för varje av hypertoni, diabetes mellitus och förmaksflimmer i anamnesen (max 3). Total poäng sträcker sig från 0 till 9, där högre poäng predicerar sämre funktionellt utfall och högre mortalitet.

Härledningskohorten utgjordes av patienter från de poolade studierna MERCI och Multi-MERCI, två enarmade studier av mekanisk trombektomi med första generationens endovaskulära behandlingsutrustning [1]. I denna kohort identifierades hypertoni, diabetes mellitus och förmaksflimmer som oberoende prediktorer för utfall vid 90 dagar, oberoende av ålder, strokeallvar och rekanaliseringsresultat. De tre komorbiditeterna bidrog likvärdigt och slogs samman till CDS. THRIVE-scoren konstruerades som en 10-gradig skala (0–9) och visade starkt samband med både funktionellt utfall (mRS vid 90 dagar) och mortalitet [1].

Tolkning i praktiken

THRIVE-scoren ger inga fasta beslutsgränser i form av "behandla" eller "behandla inte", utan översätts till sannolikheter för utfall. I den ursprungliga kohorten och i efterföljande valideringar ses ett tydligt graderat samband:

I TREVO-2-studien illustrerades detta tydligt: patienter med låg till måttlig THRIVE-poäng (0–5) hade 53,8 % gott utfall med Trevo jämfört med 27,5 % med Merci, medan skillnaden försvann vid hög poäng (6–9; 16,1 % respektive 14,3 %) [2]. Detta indikerar att poängen särskilt är värdefull för att identifiera den grupp där behandlingsval har störst betydelse.

Validering och prestanda

THRIVE-scoren har validerats i flera oberoende kohorter och behandlingskontexter. I TREVO-2-studien (178 patienter, randomiserad kontrollerad prövning av Trevo mot Merci) var AUC för prediktion av dåligt utfall (mRS 3–6 vid 3 månader) 0,712 och för mortalitet 0,780 [2]. THRIVE presterade jämförbart med eller bättre än HIAT, HIAT-2, SPAN-100 och iScore i samma kohort [2].

Den mest omfattande externa valideringen gjordes i MR CLEAN-registret (n=3 156 patienter som genomgått endovaskulär behandling i Nederländerna 2014–2017) [3]. Här var THRIVE en av de bäst kalibrerade modellerna, med kalibreringsintercept −0,06 (95 % KI −0,14 till 0,02) och kalibreringsslutning 0,84 (95 % KI 0,75–0,95), vilket indikerar en liten systematisk överskattning av risk men överlag god överensstämmelse mellan predicerad och observerad sannolikhet [3]. Diskriminationen var god men inte överlägsen: AUC för THRIVE-c (den kontinuerliga varianten) var 0,74 (95 % KI 0,72–0,75), jämförbart med iScore och S-SMART men lägre än MR PREDICTS (AUC 0,80) [3].

En kontinuerlig version, THRIVE-c, utvecklades från 12 207 patienter i VISTA och SITS-MOST och beräknar utfallssannolikhet via en logistisk ekvation med kontinuerliga variabler i stället för kategoriserade [4]. THRIVE-c hade AUC 0,785 (95 % KI 0,777–0,793) jämfört med 0,746 (95 % KI 0,737–0,755) för den traditionella THRIVE-scoren (P<0,001) [4]. I MR CLEAN-valideringen var THRIVE-c något bättre kalibrerad än originalet och valdes tillsammans med MR PREDICTS fram som de överlägsna modellerna [3].

I en japansk observationskohort (Fukuoka Stroke Registry, n=12 486) var AUROC för THRIVE 0,78 för prediktion av dåligt funktionellt utfall vid 3 månader bland patienter som fick reperfusionsterapi, jämförbart med HIAT och SPAN-100 men lägre än ASTRAL, iScore och PLAN [5].

Begränsningar

THRIVE-scoren är härledd från patienter som genomgick endovaskulär strokebehandling med första generationens utrustning [1]. Även om den validerats i andra kontexter, inklusive intravenös trombolys och ingen akut behandling, är poängen bäst studerad för patienter med storkärlsokklusion i framsidan. För patienter med lacunära stroke eller posteriora cirkulationen är evidensen tunnare.

Poängen inkluderar endast tre komorbiditeter och saknar radiologiska variabler (ASPECTS, kollateralstatus, ocklusionslokalisation). I MR CLEAN-valideringen presterade modeller med bilddata, särskilt MR PREDICTS, signifikant bättre än THRIVE vad gäller diskrimination [3]. THRIVE är därmed ett snabbt screeningverktyg, inte en ersättning för bildbaserad prognostik när sådan data finns tillgänglig.

En viktig egenskap är att THRIVE-scoren är oberoende av rekanaliseringsresultat: den predicerar utfall oavsett om rekanalisering lyckas eller inte [2]. Detta är en styrka för prognostikering vid admission, men innebär också att poängen inte fångar behandlingsrespons och därmed inte bör användas för att motivera att avstå från behandling. En hög poäng innebär sämre prognos, men inte att behandling är meningslös.

Källor

1. Flint AC, Cullen SP, Faigeles BS m.fl. Predicting long-term outcome after endovascular stroke treatment: the totaled health risks in vascular events score. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(7):1192–6. PMID: 20223889
2. Flint AC, Xiang B, Gupta R m.fl. THRIVE score predicts outcomes with a third-generation endovascular stroke treatment device in the TREVO-2 trial. Stroke 2013;44(12):3370–5. PMID: 24072003
3. Kremers F, Venema E, Duvekot M m.fl. Outcome prediction models for endovascular treatment of ischemic stroke: systematic review and external validation. Stroke 2022;53(3):825–36. PMID: 34732070
4. Flint AC, Rao VA, Chan SL m.fl. Improved ischemic stroke outcome prediction using model estimation of outcome probability: the THRIVE-c calculation. Int J Stroke 2015;10(6):815–21. PMID: 26045081
5. Irie F, Matsumoto K, Matsuo R m.fl. Comparative analysis of prognostic scores for functional outcome after ischemic stroke. J Neurol Sci 2025;474:123539. PMID: 40381248