Travis-kriterierna för akut svår ulcerös kolit

Klinisk bakgrund

Akut svår ulcerös kolit är ett potentiellt livshotande tillstånd som kräver sjukhusvård och snabbt strukturerat beslutsfattande. Intravenösa kortikosteroider är förstahandsbehandling, men upp till en tredjedel av patienterna svarar inte och behöver räddningsbehandling eller kolektomi [3,4]. Beslutet om när man ska eskalera från kortikosteroider till räddningsbehandling (infliximab eller ciklosporin) eller akut kirurgi är tidskritiskt: fördröjning ökar morbiditet och mortalitet, men för tidig eskalering exponerar patienter för onödiga risker med immunsuppression. Travis-kriterierna togs fram just för att ge ett objektivt beslutsstöd på dag 3 av intravenös steroidbehandling, när kliniska tecken på svar eller uteblivet svar börjar bli mätbara men innan fullständig utvärdering på dag 5 till 7 är möjlig [1].

Beräkning av Travis-kriterierna

Travis-kriterierna är ett tröskelvärdetest, inte en summerad poäng. På dag 3 av intravenösa kortikosteroider bedöms två variabler: avföringsfrekvens och CRP. Hög risk för kolektomi föreligger om:

$$\text{Avföringsfrekvens dag 3} > 8 \text{ avföringar/dag}$$

eller

$$3 \leq \text{Avföringsfrekvens dag 3} \leq 8 \text{ avföringar/dag} \land \text{CRP dag 3} > 45 \text{ mg/L}$$

Avföringsfrekvensen avser det totala antalet avföringar under det tredje dygnet av intravenös steroidbehandling, inte från insjuknandet. CRP mäts som s-värde samma dag.

Härledningskohorten utgjordes av 49 patienter (51 episoder) med akut svår ulcerös kolit enligt Truelove and Witts kriterier, inlagda på John Radcliffe Hospital i Oxford 1996 [1]. Sammanlagt 36 kliniska, laboratoriemässiga och radiologiska variabler studerades prospektivt. Av 51 episoder ledde 15 till kolektomi under samma vårdtillfälle. Av de 14 patienter som fick ciklosporin undgick 4 kolektomi, men 2 av dessa kvarstod med symtom. Bland de variabler som undersöktes var det endast avföringsfrekvens och CRP som diskriminerade mellan utfallen under de första fem dagarna, efter korrigering för multipel testning. På dag 3 förutsades kolektomi med 85 procents säkerhet för patienter som uppfyllde kriterierna [1].

Tolkning i praktiken

Kriterierna ger en binär riskklassificering: patienten uppfyller kriterierna för hög risk eller gör det inte.

I den ursprungliga kohorten innebar hög risk en 85-procentig sannolikhet för kolektomi under samma vårdtillfälle [1]. I den nutida eran med biologiska räddningsbehandlingar är kolektomifrekvensen betydligt lägre, men kriterierna identifierar fortfarande patienter som sviktar på kortikosteroider och där fortsatt avvaktan inte är säker [2]. En patient som uppfyller kriterierna på dag 3 bör därför inte tolkas som att kolektomi är oundviklig, utan som att fönstret för medicinsk eskalering öppnas och kirurgisk planering bör initieras parallellt.

Validering och prestanda

I en retrospektiv kohortstudie från Western University i Kanada (2010 till 2022) utvärderades Travis-kriterierna på 261 vuxna med akut svår ulcerös kolit i den postbiologiska eran [2]. Av dessa svarade 55,5 procent på intravenösa kortikosteroider, 39 procent behövde räddningsbehandling (nästan uteslutande infliximab) och 8 procent genomgick kolektomi under indexvårdtillfället. I multivariat analys var Travis-kriterierna den enda faktorn som statistiskt signifikant predicerade uteblivet steroidsvar, med en odds ratio på 4,70 (95 % KI 1,06 till 20,80) [2].

Diskrimineringsförmågan var måttlig: AUC var 0,652, sensitivitet 58,6 procent och specificitet 71,9 procent för att förutsäga behov av räddningsbehandling eller kolektomi under sjukhusvistelsen [2]. Det är lägre än vad man skulle förvänta sig av härledningskohorten, där kriterierna identifierade en grupp med 85 procents kolektomirisk. Förklaringen är dubbel: dels har räddningsbehandlingarna sänkt kolektomifrekvensen drastiskt, dels har kriterierna aldrig formellt validerats mot kolektomi som utfall i en modern kohort, utan används i praktiken som prediktor för uteblivet steroidsvar, vilket är ett tidigare och bredare utfall.

Den låga kolektomifrekvensen (8 procent) i den kanadensiska kohorten jämfört med de ursprungliga 85 procenten återspeglar skiftet i behandlingslandskapet. I den ursprungliga Oxford-kohorten var ciklosporin i princip experimentellt, och ingen patient fick infliximab [1]. I den kanadensiska kohorten fick 98 av 101 patienter med behov av räddningsbehandling infliximab, och ingen fick ciklosporin [2]. Trots detta kvarstod en kumulativ kolektomirisk på 13,5 procent vid 1 år och 17,4 procent vid 5 år för hela kohorten, vilket understryker att en episod av akut svår ulcerös kolit har långsiktiga konsekvenser oavsett initialt svar [2].

Begränsningar

Travis-kriterierna gäller enbart för patienter med akut svår ulcerös kolit enligt Truelove and Witts kriterier, det vill säga minst sex blodiga avföringar per dag tillsammans med minst ett systemiskt tecken (feber, takykardi, anemi eller förhöjt SR/CRP). Patienter med måttlig skov eller lindrigare former omfattas inte.

Kriterierna är härledda från en liten kohort (49 patienter, 51 episoder) från en enda klinik under en period då räddningsbehandlingar i princip saknades [1]. Den ursprungliga kolektomifrekvensen på 85 procent för patienter som uppfyllde kriterierna är inte överförbar till nutida praxis. I modern praxis uppfyller många patienter kriterierna men undgår kolektomi genom infliximab eller ciklosporin [2,3]. Kriterierna bör därför tolkas som en indikator på uteblivet steroidsvar, inte som en kolektomiprediktor i strikt bemärkelse.

En specifik fallgrop är att avföringsfrekvensen påverkas av faktorer utan relation till kolitaktivitet, inklusive samtidig loperamid, parenteral nutrition och tarmvila. CRP kan i sin tur påverkas av samtidig infektion, särskilt Clostridioides difficile och cytomegalovirus, som båda måste uteslutas aktivt vid akut svår kolit [3]. Falskt förhöjda värden på grund av infektion kan leda till felaktig klassificering som hög risk.

Kriterierna tar inte hänsyn till endoskopisk svårighetsgrad, albuminnivå, ålder eller tidigare behandlingsexponering, alla faktorer som i modern praxis anses relevanta för riskstratifiering [2]. Flera nyare index, inklusive Lindgren-index och ADMIT-ASC, har föreslagits som komplement eller alternativ, men inget av dessa har heller genomgått fullständig extern validering [2].

Svensk kontext

Svensk praxis vid akut svår ulcerös kolit följer i stort sett europeiska riktlinjer med intravenösa kortikosteroider som förstahandsbehandling och infliximab eller ciklosporin som räddningsbehandling vid uteblivet steroidsvar. Båda alternativen är tillgängliga inom svensk sjukvård, och valet styrs av patientens komorbiditet, tidigare behandlingsexponering och lokala rutiner. Ciklosporin kräver noggrann övervakning av njurfunktion och magnesium, vilket gör att infliximab ofta föredras som förstahandsräddningsbehandling på svenska kliniker, i linje med den internationella trenden [2,3]. Tidig kirurgisk konsult vid hög risk enligt Travis-kriterierna är etablerad praxis och bör inte fördröjas i väntan på svar på räddningsbehandling.

Källor

1. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, m.fl. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996. PMID: 8984031
2. Vuyyuru SK, Alphonsus L, De Silva TA, m.fl. Day 3 Oxford criteria predict steroid non-response for acute severe ulcerative colitis in the post biologic era. J Crohns Colitis 2025. PMID: 40680157
3. Ordás I, Caballol B, Giordano A, m.fl. Position statement of the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on the diagnosis and management of acute severe ulcerative colitis. Gastroenterol Hepatol 2026. PMID: 42248446
4. Jamal F, Ivanov M, Elmasry S, m.fl. Acute Severe Ulcerative Colitis (ASUC): Clinical Features, Initial Management, and the Role of Advanced Therapies. Biomedicines 2025. PMID: 41153824