Astma: läkemedel, allergisk astma och särskilda situationer

Sammanfattning

Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med återkommande pipande andning, hosta, slembildning och andnöd, ofta med nattliga besvär, aktivitetsbegränsning och ökat behov av luftrörsvidgande läkemedel. Kontrollen bedöms utifrån symtom, läkemedelsbehov, försämringar och objektiva mått som PEF och spirometri. Alla vuxna och ungdomar med astma ska ha behandling som innehåller inhalationskortikosteroid (ICS), och behandling med enbart kortverkande beta-2-agonist (SABA) avråds. Föredragen behandling är lågdos ICS-formoterol vid behov vid lindrig astma och som kombinerad underhålls- och vid behovsbehandling (MART) vid måttlig till svår astma. Innan behandlingen trappas upp ska diagnos, inhalationsteknik, följsamhet, exponeringar och samsjuklighet kontrolleras. Svår astma kan kräva tillägg av långverkande antikolinergikum eller biologiska läkemedel, exempelvis dupilumab vid svår typ 2-astma. Vid akut försämring ges upprepad SABA, kontrollerad syrgas och tidig peroral kortikosteroid, och anafylaxi ska övervägas vid plötslig bronkobstruktion efter allergenexponering. Allergenspecifik immunterapi kan övervägas vid kliniskt relevant IgE-medierad allergi när astman är stabil.

Behandlingsmål och bedömning av astmakontroll

Behandlingsmål

Behandlingen ska ge stabil symtomkontroll och minska risken för försämringsperioder, astmarelaterad död, bestående luftvägsobstruktion och biverkningar [1]. Målen behöver formuleras tillsammans med patienten och följas över tid med både kliniska och objektiva mått.

Eftersträva att patienten:

• inte har återkommande pipande andning, hosta, slembildning eller andnöd
• inte vaknar nattetid på grund av andningsbesvär
• klarar vardag och fysisk aktivitet utan att symtom utlöses vid allt lägre belastning
• inte behöver använda luftrörsvidgande läkemedel allt oftare
• har stabila PEF-värden när PEF används för egenkontroll
• har tillräcklig effekt av ordinerad farmakologisk behandling utan besvärande biverkningar
• inte behöver systemiska kortikosteroider för att upprätthålla symtomkontroll
• har bibehållen livskvalitet.

Vid allergisk astma ingår även att minska exponeringen för relevanta allergener när detta är möjligt. Kvarstående behov av daglig symtomlindrande medicinering, behov av systemiska kortikosteroider eller kraftigt försämrad livskvalitet trots adekvat behandling talar för att kontrollen inte är tillräcklig och att behandlingen behöver omprövas.

Bedöm kontrollen systematiskt

Bedömningen ska omfatta aktuella symtom, utvecklingen sedan föregående kontakt, läkemedelsanvändning och objektiva fynd. Fråga särskilt efter förändringar under de senaste veckorna och efter nyligen genomgången infektion, eftersom luftvägsinfektion kan påverka både symtom och undersökningsresultat.

Risken för försämringar ska bedömas även när symtomkontrollen är god. Riskfaktorer är bland annat minst en försämring det senaste året, överanvändning av SABA (exempelvis minst 3 inhalatorer med 200 doser per år), otillräcklig ICS-användning, fetma, kronisk rinosinuit, gastroesofageal reflux, bekräftad födoämnesallergi, lågt FEV1, högt antal eosinofiler i blod och betydande psykologiska eller socioekonomiska problem [1].

Kontrollera inhalationstekniken praktiskt genom att låta patienten visa hur den egna inhalatorn används. Gå också igenom samtliga aktuella läkemedel och säkerställ att patienten känner till deras funktion. Bristande teknik eller otillräcklig kunskap kan annars misstolkas som otillräcklig läkemedelseffekt.

Objektiv uppföljning och fördjupad bedömning

Lungfunktion bör registreras vid diagnos, 3 till 6 månader efter behandlingsstart och därefter regelbundet, exempelvis varje till vartannat år och oftare vid ökad risk eller svår astma [1]. Vid behandlingskontroll bör undersökningen göras under optimerad medicinsk behandling. Vid svårkontrollerad och intensivt behandlad astma kan undersökningar som bedömer påverkan på perifera luftvägar vara särskilt relevanta.

Metakolintest används främst när diagnosen är osäker, men kan även användas för att följa förändringar i bronkiell känslighet efter exempelvis läkemedelsjustering eller allergenspecifik immunterapi. Ett negativt test talar starkt emot astma, medan ett positivt test inte ensamt bevisar diagnosen eftersom bronkiell hyperreaktivitet även kan förekomma vid bland annat KOL, rinit och sarkoidos. Vid svår steroidkrävande astma kan bedömning av eosinofil inflammation användas för uppföljning av behandling med perorala kortikosteroider eller annan immunmodulerande behandling.

Exponeringsminskning, samsjuklighet, inhalationsteknik och följsamhet

Identifiera och minska relevant exponering

Kartlägg vilka exponeringar som tidsmässigt sammanfaller med patientens symtom. Vid allergisk astma bör miljöåtgärder riktas mot påvisade och kliniskt relevanta allergener. Bedöm om allergenerna faktiskt går att undvika eller sanera bort och om genomförda åtgärder har haft effekt. När miljöåtgärder inte räcker kan allergenspecifik immunterapi övervägas. Rökstopp och minskad exponering för luftföroreningar ingår i behandlingen [1].

Fråga även om besvär av kemiskt irriterande ämnen, exempelvis:

• parfym och starka blomdofter
• målarfärg
• cigarettrök
• avgaser

Sådana exponeringar kan orsaka hosta och astmaliknande symtom genom sensorisk hyperreaktivitet utan att luftvägarna drar ihop sig. Capsaicinprovokation kan användas för att objektivt bedöma generell känslighet för inhalerade kemiska irritanter. Testet identifierar inte känslighet mot ett enskilt ämne, och capsaicin orsakar inte bronkobstruktion som kan påvisas med spirometri. Undvik därför att automatiskt tolka alla doftutlösta symtom som otillräckligt behandlad astma.

Samsjuklighet och alternativa förklaringar

Identifiera och behandla samsjuklighet som rinosinuit, fetma och gastroesofageal reflux, eftersom den bidrar till symtom, sämre livskvalitet och försämringar [1]. Ett positivt metakolintest kan förekomma även vid rinit, KOL och sarkoidos och bevisar därför inte ensamt att patientens symtom orsakas av astma. Vid fortsatt diagnostisk oklarhet kan kompletterande undersökningar behövas för att avgöra om det finns eosinofil inflammation som kan påverkas med steroidbehandling.

Kontrollera inhalationstekniken praktiskt

Fråga inte enbart om patienten kan använda inhalatorn. Låt patienten själv visa hela inhalationen med den inhalatortyp som används hemma. Gå samtidigt igenom varje aktuellt läkemedels funktion och kontrollera att patienten skiljer mellan regelbunden behandling och symtomlindrande behandling vid behov.

För små barn som använder inhalationsspray med andningsbehållare ska varje dos ges separat, varefter barnet tar 5 till 6 normala andetag genom andningsbehållaren. Säkerställ att vårdnadshavaren kan visa detta.

Bedöm följsamhet och förmåga till egenvård

Bristande behandlingseffekt ska föranleda en strukturerad kontroll av:

• vilka läkemedel patienten faktiskt tar
• om patienten känner till läkemedlens funktion
• om inhalationstekniken är korrekt
• om ordinerad behandlingsökning vid försämring förstås
• när patienten ska kontakta vården

Stegvis läkemedelsbehandling

Grundprinciper

Astmaläkemedel delas in i underhållsbehandling som innehåller ICS, symtomlindrande behandling med snabbt verkande luftrörsvidgare (lågdos ICS-formoterol eller SABA) och tilläggsbehandling vid svår astma. ICS minskar luftvägsinflammationen, symtomen och risken för försämringar och astmarelaterad död, även vid lindrig astma [1].

Behandling med enbart SABA ska undvikas hos vuxna och ungdomar. Den är förenad med ökad risk för astmarelaterad död och akuta vårdbesök, och regelbunden SABA-användning ger minskat bronkdilaterande svar, ökad bronkiell hyperreaktivitet och ökad luftvägsinflammation. Långverkande luftrörsvidgare utan ICS är kontraindicerat vid astma på grund av risken för svåra försämringar och död [1].

Vuxna och ungdomar från 12 års ålder

Behandlingen sker i fem steg med två behandlingslinjer som skiljer sig åt i valet av symtomlindrande läkemedel. Linje 1 med ICS-formoterol som symtomlindrare är förstahandsval, eftersom den minskar risken för svåra försämringar jämfört med SABA med likvärdig symtomkontroll och lungfunktion. Lågdos ICS-formoterol vid behov minskar svåra försämringar med minst 60 procent jämfört med enbart SABA vid lindrig astma [1].

MART innebär att samma ICS-formoterol-inhalator tas både som daglig underhållsbehandling och vid behov för symtomlindring. Strategin förutsätter formoterol. ICS-formoterol ska inte användas som symtomlindrare hos patienter som har underhållsbehandling med en ICS-LABA-kombination utan formoterol, exempelvis med salmeterol; för dem är SABA rätt symtomlindrare [1].

Linje 2 kan väljas när ICS-formoterol inte finns tillgängligt eller när en patient med låg risk för försämringar föredrar den. Bedöm då särskilt risken för bristande följsamhet till regelbunden ICS, eftersom den ökar risken för försämringar [1].

Doser för MART, inklusive högsta dygnsdos, framgår av respektive produktresumé.

Upp- och nedtrappning

Innan behandlingen trappas upp ska inhalationsteknik, följsamhet, fortsatt allergenexponering och samsjuklighet kontrolleras. Övergång från ICS-formoterol enbart vid behov till MART motiveras exempelvis av användning flertalet dagar i veckan eller av nya försämringar [1].

När god kontroll har uppnåtts och bibehållits i 2 till 3 månader kan behandlingen trappas ned till lägsta effektiva steg. ICS ska inte sättas ut helt, utom tillfälligt när astmadiagnosen behöver bekräftas. En patient som står på ICS-formoterol vid behov eller som MART ska inte bytas till en ICS-LABA-kombination utan formoterol utan att förskrivaren är involverad, eftersom sådana preparat inte är lämpliga som behovsmedicin [1].

Barn 6 till 11 år

ICS rekommenderas även för alla barn 6 till 11 år med astma, regelbundet eller vid lindrig astma varje gång SABA tas [1].

Hos barn bör andra alternativ inom samma steg prövas innan behandlingen trappas upp [1].

ICS och långverkande luftrörsvidgare

ICS påverkar den inflammatoriska komponenten vid astma och ska tas regelbundet enligt ordination, eller vid linje 1 som ICS-formoterol vid behov. Vid behov av mer omfattande underhållsbehandling kombineras ICS med en långverkande beta-2-agonist (LABA).

Valet av preparat och inhalator behöver anpassas så att patienten faktiskt kan administrera läkemedlet korrekt. Ordinationen ska tydligt ange vilka inhalationer som utgör regelbunden underhållsbehandling och vilka som tas vid behov. Inhalerade läkemedel ger inte avsedd effekt om läkemedlet inte når luftvägarna, varför administreringssättet är en central del av behandlingen.

Graviditet

De allmänna principerna och behandlingsmålen är oförändrade under graviditet. Astman kan förbättras, försämras eller vara oförändrad, men dålig kontroll och särskilt försämringsperioder är förknippade med ogynnsamma utfall för fostret.

Det finns omfattande erfarenhet som talar för att inhalerat beklometason, budesonid och flutikason är säkra samt betryggande uppgifter om formoterol och salmeterol. Fördelarna med aktiv astmabehandling under graviditet för att undvika försämringar överväger tydligt de möjliga riskerna med sedvanliga underhålls- och symtomlindrande läkemedel [1]. Välfungerande underhållsbehandling bör därför inte utan medicinsk bedömning minskas eller sättas ut på grund av graviditet.

Svår astma och tilläggsbehandling

Svårbehandlad och svår astma

Svårbehandlad astma är astma som är okontrollerad trots medel- eller högdos ICS-LABA, eller som kräver högdos ICS-LABA för att hållas under kontroll. Svår astma är astma som är okontrollerad trots god följsamhet till optimerad högdos ICS-LABA och åtgärdade bidragande faktorer, eller som försämras när den högdoserade behandlingen minskas. Omkring 3 till 10 procent av personer med astma har svår astma [1]. Svår astma är heterogen och omfattar fenotyper som eosinofil astma [2].

Kvarstående otillräcklig kontroll ska därför inte automatiskt tolkas som ett behov av ytterligare läkemedel. Bekräfta först diagnosen och identifiera bidragande faktorer som felaktig inhalationsteknik, låg följsamhet, samsjuklighet och exponeringar. Hos patienter med kvarstående symtom eller försämringar trots högdos ICS-LABA bedöms den kliniska och inflammatoriska fenotypen, som kan styra valet av tilläggsbehandling. Remittera för specialistbedömning om astman inte förbättras när behandlingen i steg 4 eller 5 har optimerats [1].

Tilläggsbehandling i steg 5

Peroral underhållsbehandling med kortikosteroid bör så långt möjligt undvikas på grund av allvarliga långtidsbiverkningar [1].

Dupilumab: indikation och dosering

Dupilumab är indicerat som tillägg till underhållsbehandling vid svår astma med typ 2-inflammation, det vill säga förhöjda eosinofiler i blod och/eller förhöjd fraktion utandad kväveoxid (FeNO). Hos vuxna och ungdomar från 12 års ålder ska astman vara otillräckligt kontrollerad trots hög dos ICS i kombination med ett annat underhållsläkemedel, och hos barn 6 till 11 år trots medelhög till hög dos ICS i kombination med ett annat underhållsläkemedel [3].

Dupilumab ska inte användas för att behandla akuta symtom, akuta försämringar eller status asthmaticus. Kortikosteroider ska inte avbrytas plötsligt; peroral kortikosteroid kan trappas ned gradvis när klinisk förbättring har inträtt. Behovet av fortsatt behandling bör omprövas minst en gång per år [3].

Uppföljning av biologisk behandling

Biologisk behandling ersätter inte patientens ordinarie inhalationsbehandling utan används som tillägg. Bedömningen bör dokumentera:

• aktuella symtom och deras påverkan på vardagen
• fortsatt behov av astmaläkemedel, särskilt peroral kortikosteroid
• försämringar sedan behandlingsstart
• eventuella läkemedelsbiverkningar
• patientens följsamhet
• samsjuklighet och annan svår sjukdom
• plan för klinisk uppföljning och omprövning av behandlingen

Bedöm svaret på varje tilläggsbehandling och sätt ut behandling som inte har effekt. Hos patienter som svarar bör behovet av övriga läkemedel omprövas var 3:e till 4:e månad, men ICS ska inte sättas ut helt [1].

Astmaförsämring: egenvård och akut behandling

Tidiga tecken och skriftlig handlingsplan

En astmaförsämring kan utvecklas gradvis. Patienten bör känna igen följande tidiga tecken:

• ökande behov av luftrörsvidgande läkemedel
• nattliga uppvaknanden på grund av andningsbesvär
• symtom vid allt lindrigare fysisk aktivitet
• sjunkande PEF-värden

Alla patienter ska ha en skriftlig handlingsplan som anger hur symtomlindrande och underhållande läkemedel ändras vid försämring, när peroral kortikosteroid ska tas och när vården ska kontaktas. Hos vuxna kan planen baseras på symtom eller PEF [1].

Om symtomen inte förbättras enligt planen ska patienten kontakta vården. Patienter som tidigare försämrats snabbt ska söka akut vård direkt när astman börjar försämras [1].

Klinisk bedömning vid akut försämring

Bedöm svårighetsgraden utifrån medvetandegrad, grad av andnöd, vitalparametrar, syremättnad och lungfunktion med PEF eller spirometri samtidigt som behandlingen påbörjas [1]. Var särskilt uppmärksam på förändrat medvetande, minskande muskeltonus och avtagande andningsljud. Minskade ronki hos en uttröttad patient behöver inte innebära förbättring, utan kan spegla ett kritiskt minskat luftflöde.

Tecken på svår astma är:

Ett normalt eller förhöjt pCO2 hos en patient med svår astma är ett allvarligt fynd. Vid tecken på svår försämring ska patienten föras till akutmottagning, och vid dåsighet, förvirring eller tyst lunga ska intensivvård övervägas [1].

Akut läkemedelsbehandling

Utvärdera symtom, vitalparametrar, syremättnad och lungfunktion efter 1 timme, eller tidigare vid försämring. Intravenös beta-2-agonist rekommenderas inte rutinmässigt, och lungröntgen eller antibiotika ska inte ges rutinmässigt vid astmaförsämring. Beslutet om inläggning grundas på klinisk bild, lungfunktion, behandlingssvar, tidigare försämringar, socialt stöd och förmåga att klara sig hemma [1].

Efter akut försämring

Före hemgång ska ICS-innehållande underhållsbehandling startas, helst ICS-formoterol som MART, eller befintlig underhållsdos ökas under 2 till 4 veckor. Symtomlindrande läkemedel ska användas vid behov, inte regelbundet. Ordna tidig uppföljning med kontroll av symtom, riskfaktorer, inhalationsteknik och följsamhet samt en uppdaterad skriftlig handlingsplan. Remiss för specialistbedömning bör övervägas efter sjukhusvård för astma eller upprepade akutbesök [1].

Anafylaxi som orsak till akut bronkobstruktion

Akut bronkobstruktion efter läkemedel, allergenexponering eller allergenspecifik immunterapi kan vara en del av anafylaxi, och akut astma är samtidigt en viktig differentialdiagnos [5]. Misstänk anafylaxi när typiska hudsymtom uppkommer tillsammans med betydande symtom från minst ett annat organsystem, eller när andnings- eller cirkulationspåverkan uppkommer efter exponering för ett känt eller sannolikt allergen. Hudsymtom saknas i 10 till 20 procent av fallen. De vanligaste utlösande faktorerna är läkemedel, födoämnen och insektsgift [5].

Glukokortikoider ges ofta vid samtidiga astmasymtom, men nyttan i den akuta behandlingen av anafylaxi är osäker och de får aldrig fördröja adrenalin [5]. Ungefär hälften av bifasiska reaktioner inträffar inom 6 till 12 timmar, och patienten ska observeras, särskilt efter svår reaktion eller behov av flera adrenalindoser [5].

Allergisk astma och allergenspecifik immunterapi

Bekräfta kliniskt relevant IgE-medierad allergi

Vid misstänkt allergisk astma ska allergidiagnostiken inte enbart påvisa sensibilisering, utan också klarlägga om allergenet faktiskt utlöser patientens symtom. För att allergenspecifik immunterapi (AIT) ska kunna övervägas krävs:

• positivt pricktest och/eller påvisade specifika IgE-antikroppar
• ett övertygande tidsmässigt och kliniskt samband mellan exponering för det aktuella allergenet och patientens symtom

Ett positivt allergitest utan motsvarande symtom vid exponering är därför inte tillräckligt för AIT. Kartlägg vilka luftvägssymtom som uppkommer, exempelvis pipande andning, hosta och slembildning, samt om patienten samtidigt har rinokonjunktivit. Bedöm också när och i vilken miljö symtomen uppstår.

Behandlingen av luftvägsallergi bygger på fyra kompletterande delar: miljöåtgärder, symtomatisk läkemedelsbehandling, AIT och patientutbildning. AIT ersätter inte övriga åtgärder, utan används när den samlade bedömningen talar för att allergenet har tydlig klinisk betydelse.

När AIT bör övervägas

AIT syftar till att minska allergiska symtom, minska behovet av symtomatisk läkemedelsbehandling och förbättra livskvaliteten. Det finns sällan anledning att använda AIT vid lindrig allergi som svarar väl på läkemedel. Vid medelsvår eller svår allergisk sjukdom bör behandlingen däremot övervägas.

Indikationen stärks när allergenet är svårt att undvika eller sanera bort och när miljöåtgärder inte har gett tillräcklig effekt. Följande faktorer talar för AIT:

Beslutet måste individualiseras. Vilket allergen som behandlas ska baseras på den kliniska kopplingen mellan exponering och symtom, inte enbart på graden av sensibilisering.

Kontraindikationer och säkerhetsbedömning

Astman måste vara tillräckligt stabil före AIT. Svår astma med FEV1 <70 procent av förväntat värde trots optimal farmakologisk behandling är en kontraindikation. Även obehandlad eller dåligt kontrollerad astma innebär en säkerhetsrisk vid behandling med allergen.

Vid graviditet kan en komplikationsfri underhållsbehandling ofta fortsätta efter noggrann individuell bedömning, men uppdoseringen ska alltid avbrytas.

Betablockerare är en relativ kontraindikation eftersom de kan försämra effekten av adrenalin vid en eventuell chockreaktion. Försiktighet krävs även med ACE-hämmare på grund av risk för långdragen blodtryckssänkning vid chock. Svår atopisk dermatit är också en relativ kontraindikation.

AIT kan orsaka allergiska reaktioner med exempelvis urtikaria, angioödem, svullnad i mun eller svalg, illamående, buksmärta, bronkobstruktion, heshet, hypoxi, hypotension eller medvetandepåverkan. Säkerheten förutsätter därför att patienten följer givna råd och att astmakontrollen bedöms inför behandlingen.

Källor

1. Reddel HK m.fl. Global Initiative for Asthma Strategy 2021: Executive Summary and Rationale for Key Changes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2022. PMID: 34658302
2. Chung KF m.fl. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal 2014. PMID: 24337046
3. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Dupixent (dupilumab), produktresumé. 2026.
4. Menzies-Gow A m.fl. Tezepelumab in Adults and Adolescents with Severe, Uncontrolled Asthma. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33979488
5. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386