Klaffproteser: val av protes, antikoagulation och uppföljning

Sammanfattning

En klaffprotes ersätter en sjuk hjärtklaff och är antingen mekanisk eller biologisk. Valet styrs av ålder, förväntad livslängd, blödningsrisk, förmåga att hålla stabil antikoagulation, graviditetsönskemål och patientens egen värdering [1]. Mekaniska proteser håller livet ut men kräver livslång behandling med warfarin. Biologiska proteser ger oftast bara några månaders antitrombotisk behandling, men de försämras med tiden och kan behöva ersättas.

Alla med mekanisk klaffprotes behöver livslång vitamin K-antagonist (warfarin), med INR-mål som beror på protesens typ och läge samt på patientens trombosrisk. Direkta orala antikoagulantia (DOAK) är kontraindicerade: både dabigatran och apixaban har gett fler tromboemboliska händelser än warfarin i randomiserade studier [1,8,9]. Efter operation med biologisk aortaprotes kan antingen lågdos acetylsalicylsyra eller warfarin ges de första tre månaderna, efter biologisk mitralisprotes warfarin. Om patienten har förmaksflimmer eller annan indikation för antikoagulation fortsätter den, och DOAK kan då övervägas efter tre månader [1,13].

I primärvården handlar uppdraget framför allt om att upprätthålla en säker AVK-behandling tillsammans med AK-mottagningen, att bedöma varje ny läkemedelsordination som en möjlig interaktion, att planera ingrepp utan onödiga behandlingsuppehåll och att känna igen de symtom som kräver akut ekokardiografi: ny andfåddhet, embolisk händelse, feber eller tecken på hemolys. Tandextraktion och de flesta enklare ingrepp görs utan uppehåll i warfarinbehandlingen [1].

Uppföljningen är livslång. Biologiska proteser kontrolleras med ekokardiografi inom tre månader, vid ett år och därefter årligen, och alla proteser ska undersökas om nya symtom tillkommer [1]. Kvinnor i fertil ålder med mekanisk klaff ska få rådgivning före graviditet, eftersom graviditeten är en högriskgraviditet som hanteras av kardiolog och obstetriker tillsammans [1,17].

Bakgrund och terminologi

Svenska termer är klaffprotes, hjärtklaffsprotes och klaffersättning. På engelska används mechanical heart valve (MHV), bioprosthetic heart valve (BHV), prosthetic valve och valve replacement. Biologiska proteser tillverkas av svinklaff eller nötperikard (xenograft) eller består av donerad klaff (homograft). Transkateterklaffar (TAVI, TAVR) är biologiska proteser som förs in via kateter. Vid Ross-operation ersätts aortaklaffen med patientens egen pulmonalisklaff, som i sin tur ersätts med en homograft. Annuloplastikring vid klaffrekonstruktion är protesmaterial men ingen klaffprotes i egentlig mening.

Biologiska proteser har blivit det vanligaste valet. I kalifornisk registerdata steg andelen biologiska proteser vid aortaklaffersättning från 11,5 till 51,6 procent mellan 1996 och 2013, och vid mitralisklaffersättning från 16,8 till 53,7 procent [4]. Enligt ESC/EACTS får de flesta patienter med aortastenos i Europa och Nordamerika numera en biologisk klaff, antingen kirurgiskt eller med TAVI [1]. I SWEDEHEART hade 60 procent av patienter 50 till 69 år som opererades 1997 till 2013 fått mekanisk protes [2], medan genomsnittsåldern i den senare svenska kohorten med biologiska aortaproteser 2003 till 2018 var 72,6 år [3].

Patienter med klaffprotes är en stor grupp i primärvården. Grundsjukdomarna beskrivs i artiklarna om aortastenos, aortainsufficiens, mitralisinsufficiens och mitralisstenos.

Mekaniska och biologiska klaffproteser: typer och hållbarhet

Mekaniska proteser

Äldre konstruktioner är kulbursklaffar och klaffar med en enda tiltande skiva. Dagens vanligaste typ är den tvåbladiga protesen. Mekaniska proteser är mycket hållbara och strukturell degeneration är mindre vanlig än vid biologiska proteser [1]. Priset är trombogeniciteten: utan antikoagulation var risken för kardioemboli eller klafftrombos i äldre material omkring 12 procent per år för aortaprotes och 22 procent per år för mitralisprotes av första generationen [1].

Protesen syns på vanlig lungröntgen som en metallring i hjärtskuggan, men röntgen visar bara läge och inte funktion.

Biologiska proteser och strukturell klaffdegeneration

Biologiska proteser kräver ingen livslång antikoagulation men har begränsad hållbarhet, som minskar ju yngre patienten är. Strukturell klaffdegeneration (structural valve deterioration, SVD) innefattar slitage, bladruptur, fibros eller kalcifiering av bladen samt stentfraktur [1]. I en Cleveland Clinic-serie med 12 569 perikardiella aortaproteser var den skattade risken för explantation på grund av SVD 1,9 procent efter 10 år och 15 procent efter 20 år. Hos patienter yngre än 60 år var motsvarande siffror 5,6 och 46 procent. Ung ålder, hög gradient över protesen direkt efter operationen och prosthesis-patient mismatch var kopplade till explantation på grund av SVD [5].

Hållbarheten skiljer sig mellan protesmodeller. I det svenska SWEDEHEART-materialet (16 983 patienter) var risken för reintervention efter tio år 3,6 procent för Perimount och 12,2 procent för Mitroflow/Crown, och 9,3 procent för Soprano [3]. Modellen bör därför anges i operationsberättelsen och på klaffkortet.

Degeneration upptäcks genom serieekokardiografi jämförd med undersökningen strax efter implantationen. Måttlig hemodynamisk försämring av en aortaprotes definieras som ökning av medelgradienten med minst 10 mmHg till minst 20 mmHg tillsammans med minskad effektiv klaffyta (eller ny insufficiens genom protesen), och svår försämring som ökning med minst 20 mmHg till minst 30 mmHg, i båda fallen jämfört med undersökningen 1 till 3 månader efter ingreppet [1]. Måttlig eller svår försämring ska leda till remiss till klaffcentrum för utredning med TOE, DT-hjärta eller PET-DT, eftersom trombos, endokardit, paravalvulärt läckage och prosthesis-patient mismatch måste uteslutas. Behandlingen av en degenererad biologisk protes är omoperation eller transkateter valve-in-valve, vilket bestäms av ett Heart Team [1].

Transkateterproteser

TAVI-klaffar är biologiska proteser och i randomiserade studier och registerdata har SVD varit jämförbar med kirurgiska biologiska klaffar upp till tio år, med reservation för selektion och kort uppföljning [1]. Val av metod, antitrombotisk behandling efter TAVI och komplikationer beskrivs i artikeln om TAVI och kirurgisk aortaklaffersättning.

Val av protes: mekanisk eller biologisk

Valet görs av Heart Team tillsammans med en informerad patient. ESC/EACTS 2025 rekommenderar följande [1]:

Åldersgränserna vilar på observationsdata. I SWEDEHEART hade patienter 50 till 69 år med mekanisk aortaprotes bättre långtidsöverlevnad än de med biologisk (15 års överlevnad 59 respektive 50 procent, hazardkvot 1,34), men fler omoperationer och färre större blödningar i den biologiska gruppen (omoperation sHR 2,36 och större blödning sHR 0,49 för biologisk jämfört med mekanisk), och likartad strokerisk [2]. En kalifornisk registerstudie fann överlevnadsvinst med mekanisk protes upp till 55 års ålder vid aortaklaffersättning och upp till 70 års ålder vid mitralisklaffersättning [4]. ESC/EACTS påpekar att studierna är observationella, att protesmodell ofta saknas och att randomiserade jämförelser behövs [1].

Praktiskt styr följande faktorer valet:

• Mekanisk protes passar yngre patienter, patienter som redan behöver långvarig antikoagulation och patienter som vill undvika omoperation.
• Biologisk protes passar äldre patienter, patienter med hög blödningsrisk på grund av skörhet eller samsjuklighet, patienter där stabil PK(INR) är osannolik och kvinnor som överväger graviditet.
• Dålig antikoagulationskvalitet är farlig vid mekanisk klaff. I en kohort med 671 patienter motsvarade varje minskning av tid i terapeutiskt intervall (TTR) med 10 procentenheter 31 procents ökning av risken för stroke, systemisk emboli eller klafftrombos och 34 procents ökning av risken för större blödning [6].

Ross-operationen är ett alternativ till mekanisk aortaprotes hos unga patienter där antikoagulation är oönskad. Den kräver ett centrum med särskild erfarenhet, och omkring 15 procent behöver reintervention inom 15 år [1].

Antikoagulation efter mekanisk klaffprotes

Warfarin och INR-mål

Livslång vitamin K-antagonist rekommenderas vid alla mekaniska klaffproteser (klass I, evidensnivå A). Heparin (ofraktionerat eller lågmolekylärt) och warfarin startas inom 24 timmar efter operationen eller så snart det är säkert, och heparinet kan sluta när PK(INR) legat inom målintervallet två dygn i följd [1]. Detta sker på sjukhuset, så att patienten kommer till primärvård eller AK-mottagning med ett etablerat intervall.

INR-målet väljs efter protesens typ och läge och efter tilläggsfaktorer för trombos [1]:

Tilläggsfaktorer är ärftlig eller förvärvad hyperkoagulabilitet, vänsterkammarfunktion med EF under 35 procent, förmaksflimmer med betydande mitralisstenos och större trombotisk händelse (kardioembolisk stroke, djup ventrombos, lungemboli) de senaste 12 månaderna. Vid mycket hög trombosrisk kan lågdos acetylsalicylsyra läggas till i stället för högre INR-mål. Vid hög blödningsrisk och modern aortaprotes utan tilläggsfaktor kan INR-målet hållas på 2,0 (1,5–2,5) [1].

Svensk produktinformation anger samma principer: INR 2,5 (±0,5) för mekanisk aortaprotes av senare modell och INR 3,0 (±0,5) för mekanisk mitralisprotes eller dubbelklaff [15]. Klaffkortet och operationsberättelsen ska alltid visa vilket mål som gäller för den enskilda patienten. Ordinationen ska följa det mål som ansvarig kardiolog eller thoraxkirurg har angett.

Behandlingskvaliteten har stor betydelse. En svensk registerstudie från Auricula med 4 687 behandlingsperioder och 18 022 patientår visade att hög INR-variabilitet eller TTR på högst 70 procent hängde ihop med mer än dubbelt så hög blödningsrisk. Högre genomsnittligt INR (2,8 till 3,2 jämfört med 2,2 till 2,7) gav fler blödningar och dödsfall utan påvisad vinst [7]. ESC/EACTS anger att TTR vanligen räknas som tillfredsställande över 60 procent och att patientutbildning och självmonitorering förbättrar behandlingen [1].

Om en patient får en större tromboembolisk komplikation trots dokumenterat adekvat PK(INR) kan INR-målet höjas med 0,5 enheter eller lågdos acetylsalicylsyra (75 till 100 mg) läggas till (klass IIa, C). Lågdos acetylsalicylsyra till warfarin kan också övervägas vid symtomgivande aterosklerotisk sjukdom, om blödningsrisken tillåter (IIa, B) [1]. Kombinationen ökar blödningsrisken, och i en metaanalys var risken störst med klopidogrel [1]. Protonpumpshämmare minskar övre gastrointestinala blödningar med omkring 40 procent vid warfarinbehandling och bör ges, särskilt vid ytterligare blödningsrisk som hög ålder, samtidig trombocythämmare, regelbunden NSAID-användning eller alkoholmissbruk [1].

DOAK är kontraindicerade

DOAK och dubbel trombocythämning rekommenderas inte för att förebygga trombos vid mekanisk klaffprotes (klass III, evidensnivå A) [1]. Belägget kommer från flera studier:

• RE-ALIGN avbröts för tidigt efter 252 patienter. Ischemisk eller ospecificerad stroke inträffade hos 5 procent med dabigatran och hos ingen med warfarin, och större blödning hos 4 respektive 2 procent. Alla större blödningar var perikardiella [8].
• PROACT Xa randomiserade 863 patienter med On-X-aortaprotes (minst tre månader efter operationen) till apixaban 5 mg två gånger dagligen eller warfarin med INR 2,0 till 3,0. Studien stoppades på grund av fler tromboemboliska händelser med apixaban: 4,2 mot 1,3 procent per patientår. Nästan alla (94 procent) tog dessutom acetylsalicylsyra. Större blödningar var 3,6 respektive 4,5 procent per patientår [9].
• Dubbel trombocythämning (acetylsalicylsyra och klopidogrel) i PROACT, hos patienter med On-X-aortaprotes utan tilläggsfaktorer, gav fler cerebrala tromboemboliska händelser än warfarin plus acetylsalicylsyra: 3,12 mot 0,29 procent per patientår [10].

Patienter med mekanisk klaff ska därför aldrig byta från warfarin till ett DOAK, och en ny förskrivare bör kontrollera klaffstatus innan antikoagulantia byts ut. Se perorala antikoagulantia och warfarinbehandling.

I PROACT randomiserades även patienter med On-X-aortaprotes och tilläggsfaktorer, tre månader efter operationen, till warfarin med INR 1,5 till 2,0 plus acetylsalicylsyra eller INR 2,0 till 3,0 plus acetylsalicylsyra. Den lägre nivån gav färre större blödningar (1,59 mot 3,94 procent per patientår) utan påvisad skillnad i tromboembolism eller dödlighet [10]. ESC/EACTS 2025 innehåller inget produktspecifikt lägre INR-intervall för On-X-protes i sin INR-tabell [1], så sådan behandling hör till kardiolog och thoraxkirurg.

Antitrombotisk behandling efter biologisk klaffprotes

Behandlingen beror på protesens läge, på om den sattes in kirurgiskt eller med TAVI och på om patienten har en annan indikation för antikoagulation [1].

Evidensen för de första månaderna efter en kirurgisk aortaprotes är begränsad. I en dansk randomiserad studie med 328 analyserade patienter var tromboemboliska händelser likvärdiga med warfarin och acetylsalicylsyra 150 mg (6,6 respektive 7,5 procent), men större blödningar var numerärt vanligare med warfarin (5,4 mot 1,9 procent, ojusterat inte signifikant) [11]. I en amerikansk registerstudie på 25 656 patienter över 65 år gav warfarin plus acetylsalicylsyra färre embolier och lägre dödlighet men 2,8 gånger högre blödningsrisk än enbart acetylsalicylsyra [12]. För mitralis- och trikuspidalisprotes saknas randomiserad evidens, men risken för förmaksflimmer och tromboembolism är högre och ESC/EACTS förordar därför minst tre månaders antikoagulation [1].

Förmaksflimmer och biologisk klaffprotes

Hos patienter med förmaksflimmer och biologisk protes bör DOAK övervägas framför AVK efter tre månader (klass IIa, evidensnivå B) [1]. I RIVER randomiserades 1 005 patienter med förmaksflimmer och biologisk mitralisprotes till rivaroxaban 20 mg en gång dagligen eller warfarin. Rivaroxaban var icke-sämre för det sammansatta effektmåttet död, större kardiovaskulär händelse eller större blödning efter 12 månader. Stroke inträffade hos 0,6 procent med rivaroxaban och 2,4 procent med warfarin, större blödning hos 1,4 respektive 2,6 procent [13]. Riktlinjen anger att en redan pågående DOAK-behandling kan fortsätta efter klaffoperationen och återupptas när det är kirurgiskt säkert, vanligen inom 2 till 3 dagar [1]. Förmaksflimmer i sig behandlas enligt handläggning av förmaksflimmer och antikoagulationsbehandling. Vid förmaksflimmer med reumatisk mitralisstenos i egen klaff gäller däremot warfarin, se AVK-behandling.

AVK-behandling i primärvården

Dosering, preparat och interaktioner

I Sverige ges warfarin som Warfarin Orion 2,5 mg tabletter (vit, delbar). Waran 2,5 mg (blå tablett) lämnade läkemedelsförmånen 1 juli 2026, och preparaten är inte automatiskt utbytbara på apotek, vilket kräver ny förskrivning [15,16]. Enligt produktresumén är startdosen vanligen 3 (2 till 4) tabletter à 2,5 mg dag 1 och 2, med dosering utifrån PK(INR) från dag 3. Underhållsdosen ligger oftast på 1 till 4 tabletter (2,5 till 10 mg) dagligen med stor individuell variation, och äldre behöver lägre doser [15]. Insättningen sker normalt efter klaffoperationen på sjukhus, och därefter tar AK-mottagningen över, vanligen med dosering i Auricula, som är både doseringsstöd och nationellt kvalitetsregister för antikoagulantia [7]. Fördjupning finns i AVK-behandling: indikationer, insättning och monitorering.

Varje ny ordination bör bedömas som en möjlig interaktion, särskilt antibiotika, NSAID, antidepressiva och johannesört, och PK(INR) ska kontrolleras tätare vid start och utsättning av andra läkemedel [15].

Självmonitorering och egenvård

Självmonitorering och egenvård av PK(INR) rekommenderas för utvalda, utbildade patienter (klass I, evidensnivå A) [1]. I en Cochrane-översikt med 28 randomiserade studier och 8 950 deltagare minskade tromboemboliska händelser (RR 0,58), utan minskning av större blödning (RR 0,95). Dödligheten minskade vid egenvård (RR 0,55) men inte vid enbart självmonitorering [14]. Mekanisk klaffprotes är en av de vanligaste indikationerna. Se självtestning av PK(INR) och egenvård.

Ingrepp, överdosering och blödning

Vid mekanisk protes ska warfarin inte sättas ut inför småingrepp med låg blödningsrisk: hud och öga (inklusive kataraktoperation), tandrengöring, kariesbehandling och tandextraktion, pacemakerimplantation, hjärtkateterisering och endoskopi (klass I, evidensnivå A). Lokala antifibrinolytiska eller hemostatiska medel kan förbättra den lokala blödningskontrollen [1].

Vid planerad större icke-kardiell kirurgi rekommenderas att warfarin sätts ut minst fyra dagar före, med mål PK(INR) under 1,5 på operationsdagen, och återinsättning inom 24 timmar. Vid tromboemboliska riskfaktorer bör bryggning med lågmolekylärt heparin övervägas, med start så snart PK(INR) är subterapeutiskt (IIa, B), medan avbrott utan bryggning kan övervägas vid modern aortaprotes utan andra riskfaktorer (IIb, B). Riskfaktorerna är mekanisk protes i mitralis- eller trikuspidalisläge, äldre protesgenerationer i alla lägen, ärftlig eller förvärvad hyperkoagulabilitet, EF under 35 procent, förmaksflimmer med betydande mitralisstenos och större trombotisk händelse de senaste 12 månaderna [1]. Detaljerna finns i AVK inför elektiva ingrepp.

Vid förhöjt PK(INR) utan blödning har K-vitamin ingen visad nytta vid INR 4,5 till 10 och kan tänkas minska säkerheten, vilket kan vara av betydelse hos patienter med mekanisk klaff. Vid INR över 10 utan blödning ges peroralt K-vitamin 2 till 3 mg, utan överkorrigering. Vid livshotande blödning avbryts warfarin, och protrombinkomplexkoncentrat (fyrfaktor) föredras framför plasma. Det kombineras med K-vitamin, och warfarin återinsätts så snart blödningen är under kontroll [1]. Se reversering av AVK.

Graviditet och klaffprotes

Graviditet vid klaffsjukdom ska betraktas som högrisk och handläggas av kardiolog och ett multidisciplinärt graviditets-Heart Team [1,17]. Rådgivning ska ges före graviditeten, oplanerade graviditeter ska undvikas och preventivmedel diskuteras. Hos kvinnor som planerar graviditet och behöver klaffersättning rekommenderas biologisk protes, trots risken för tidig degeneration, och mekanisk protes ska undvikas på grund av fosterskador av AVK och blödningsrisk [1].

I det europeiska graviditetsregistret ROPAC ingick 212 kvinnor med mekanisk klaff. Klafftrombos inträffade i 4,7 procent av graviditeterna och blödning hos 23,1 procent (jämfört med 5,1 procent vid biologisk klaff), och endast 58 procent hade en graviditet utan allvarliga komplikationer. AVK i första trimestern gav fler missfall än heparin (28,6 mot 9,2 procent) och fler sena fosterdödsfall (7,1 mot 0,7 procent) [18]. I en metaanalys gav AVK minst maternella komplikationer men också lägst andel levande födda, medan lågmolekylärt heparin gav högst andel levande födda men mer tromboembolism [19].

Den europeiska riktlinjen förordar warfarin under hela graviditeten för kvinnor som behöver högst 5 mg per dygn, med byte till ofraktionerat heparin före förlossningen. Kvinnor som behöver högre doser rekommenderas dosjusterat lågmolekylärt heparin minst två gånger dagligen med strikt anti-Xa-monitorering under första trimestern. Flödesscheman finns i ESC:s graviditetsriktlinje [1,17]. Den svenska produktresumén anger att warfarin är kontraindicerat under första trimestern och de sista fyra veckorna av graviditeten samt att amning kan fortgå [15]. Regimen läggs därför alltid upp av specialistteamet. Patienten ska ha instruktion att omedelbart kontakta kardiologen vid positivt graviditetstest.

Vaginal förlossning är förstahandsval för de flesta. Kejsarsnitt är aktuellt vid obstetrisk indikation och om förlossningen startar under pågående orala antikoagulantia [1].

Klinisk bild och komplikationer

Hos en patient med klaffprotes ska ny andfåddhet, trötthet, svimning, bröstsmärta, embolisk händelse (stroke, perifer emboli), feber, blekhet med mörk urin eller blödning leda till strukturerad bedömning. Mekaniska proteser har normalt hörbara slutningsljud, och ett försvagat eller förändrat klickljud eller ett nytt blåsljud är skäl för ekokardiografi.

Utredning i primärvården

Vid symtom tas PK(INR) samma dag vid mekanisk protes, tillsammans med hemoglobin, LD, haptoglobin, CRP och EKG, och blododlingar före antibiotika om patienten har feber. Fråga efter protesmodell, operationsår, INR-mål och senaste PK(INR)-värden. Patienter med ny andfåddhet i vila, embolisk händelse, feber med misstänkt endokardit eller kraftigt förhöjt eller subterapeutiskt PK(INR) med symtom remitteras akut, eftersom ekokardiografi, och vid oklara fynd TOE, behöver göras utan dröjsmål [1].

Klaffprotestrombos

Obstruktiv klafftrombos ska misstänkas hos varje patient med protes som får ny andfåddhet eller hjärtsvikt, embolisk händelse eller oväntat stigande gradient. Den förekommer huvudsakligen vid mekaniska proteser, men kan också drabba biologiska. Diagnos med TTE bekräftas vid osäkerhet med TOE eller DT-hjärta för att skilja trombos från pannus och degeneration, och genomlysning kan visa nedsatt bladrörlighet [1].

Behandlingen börjar med att adekvat antikoagulation snabbt återställs vid subterapeutiskt PK(INR). Vid kritisk sjukdom är akut operation förstahandsval, men både akut klaffbyte och fibrinolys har betydande risker. Fibrinolys ger fler blödningar och systemiska embolier, och långsam infusion av låg dos minskar komplikationerna. Beslutet tas av Heart Team och rekommenderas vid akut hjärtsvikt med NYHA III till IV (klass I, B) [1]. I HATTUSHA-studien (158 patienter med obstruktiv trombos) lyckades fibrinolys med långsam eller ultralångsam infusion av alteplas 25 mg i 90,4 procent, med 3-månadersmortalitet 2,4 procent mot 18,7 procent vid kirurgi, men studien var observationell [20]. I en randomiserad studie vid ett indiskt centrum med 79 patienter var akut kirurgi inte effektivare än fibrinolys och gav fler dödsfall (7 av 39 mot 1 av 40), medan 25 procent av fibrinolysgruppen hade kvarstående klaffdysfunktion [21]. Kirurgi bör övervägas vid stor (över 10 mm) icke-obstruktiv trombos som komplicerats av emboli eller kvarstår trots optimal antikoagulation (IIa, C). Bilddiagnostik ska upprepas efter behandling även om gradienterna normaliserats [1].

Vid trombos i en biologisk protes är warfarin förstahandsbehandling, och livslång antikoagulation kan övervägas efter en bekräftad episod. Subklinisk bladförtjockning (HALT) syns på DT hos 10 till 30 procent av biologiska aortaproteser, men rutinmässig DT för att söka efter den rekommenderas inte [1].

Pannus

Pannus är fibrös vävnadsinväxt från protesens sykrans som med tiden kan hindra bladrörligheten. Den ses oftast vid mekaniska aortaproteser och kan likna trombos på ultraljud [22]. TOE och DT-hjärta behövs för att skilja pannus från trombos, eftersom behandlingen skiljer sig: trombos behandlas med antikoagulation eller fibrinolys, symtomgivande klaffdysfunktion som inte beror på trombos behandlas med omoperation (klass I, C) [1].

Endokardit på klaffprotes

Protesendokardit ska misstänkas vid feber, bakteriemi eller nytillkomna embolier. Blododlingar tas före antibiotika, och TOE rekommenderas vid misstänkt protesdysfunktion eller endokardit. DT-hjärta och PET-DT används vid oklar diagnos och för att finna infektionsfokus [1]. Utredning och behandling beskrivs i endokardit. ESC rekommenderar antibiotikaprofylax vid tandingrepp med manipulation av tandkött eller periapikal region hos alla med klaffprotes, inklusive transkateterklaff [1,23]. I Sverige har rutinmässig profylax inte använts sedan 2012, vilket diskuteras i endokarditprofylax vid tandingrepp. God tand- och hudhygien är viktigt för alla med protes.

Paravalvulärt läckage och hemolys

Paravalvulärt läckage kräver systematisk TOE, eftersom TTE kan vara missvisande. Hemolytisk anemi är vanlig vid protes men ger sällan symtom och bedöms med laktatdehydrogenas och haptoglobin, se hemolytisk anemi. Ingrepp behövs vid hemolys med transfusionsbehov, vid hjärtsviktssymtom eller vid endokardit. Valet mellan transkateterförslutning och kirurgi görs av Heart Team (klass I, C), och transkateterförslutning bör övervägas vid lämpliga läckage med betydande insufficiens eller hemolys (IIa, B). Om ingrepp inte är möjligt ges järn, erytropoetin eller betablockerare [1].

Uppföljning och prognos

Alla patienter med klaffprotes behöver livslång klinisk och ekokardiografisk uppföljning för att upptäcka försämrad protesfunktion, skada på myokardiet eller progress av annan klaffsjukdom [1].

Ny ekokardiografi är indicerad vid ny andfåddhet, svimning, embolisk händelse, feber eller bakteriemi, förändrat klickljud eller nytt blåsljud, hemolys eller anemi utan annan förklaring, subterapeutiskt PK(INR) i kombination med symtom samt inför graviditet eller större kirurgi. Klaffkirurgi registreras i SWEDEHEART, och kontrollerna sköts oftast av den opererande eller regionala kardiologkliniken, medan primärvården fångar symtom och sköter AVK-behandlingen tillsammans med AK-mottagningen [2,3].

Prognosen är god efter en lyckad operation, men den beror på ålder, samsjuklighet och behandlingskvalitet. Mekaniska proteser ger få omoperationer men mer blödningar och tromboembolism. Biologiska proteser ger färre blödningar men fler reinterventioner med tiden [2,4].

Patientråd, MR och DT

• Bär klaffkort eller implantatkort med protesmodell, årtal och INR-mål.
• Ta warfarin vid samma tid varje dag och kontrollera PK(INR) enligt AK-mottagningens schema.
• Meddela all vårdpersonal, inklusive tandläkare och apotek, att du behandlas med warfarin och har klaffprotes.
• Håll kosten, särskilt intaget av K-vitaminrika livsmedel, jämn och rådgör före nya läkemedel eller kosttillskott.
• Sök omedelbart vid feber, andfåddhet, bröstsmärta, svimning, neurologiska bortfall eller blödning som inte stannar.
• Vid graviditetsplaner eller positivt graviditetstest ska kardiolog kontaktas direkt.

Magnetkameraundersökning är inte kontraindicerad vid hjärtklaffsproteser enligt en översikt [24], till skillnad från pacemaker och ICD som kräver särskilda villkor. Radiologiska kliniken bör kontrollera protesmodell och tillverkarens MR-villkor mot klaffkortet innan undersökningen. Metallen kan ge artefakter som försämrar bildkvaliteten vid MR och DT, vilket bör framgå av remissen.

Vanliga frågor

Kan jag få ett nytt blodförtunnande läkemedel i stället för warfarin om jag har mekanisk klaffprotes?

Nej. DOAK ger fler proppar och stroke än warfarin vid mekanisk klaffprotes och är kontraindicerade. Det gäller både dabigatran och apixaban, som provats i randomiserade studier [8,9].

Behöver jag blodförtunnande efter en biologisk klaffprotes?

Oftast under de första tre månaderna: lågdos acetylsalicylsyra eller warfarin efter aortaprotes, warfarin efter mitralisprotes. Därefter behövs inget särskilt om du inte har förmaksflimmer eller annan indikation, och då fortsätter antikoagulationen [1]. Efter TAVI ges lågdos acetylsalicylsyra i 12 månader, om du inte har förmaksflimmer [1].

Kan en tandläkare dra tänder utan att jag slutar med warfarin?

Ja. ESC/EACTS rekommenderar att warfarin inte avbryts vid tandrengöring, kariesbehandling eller tandextraktion hos patienter med mekanisk protes. Tandläkaren kan använda lokala hemostatiska medel [1].

Hur ofta ska en biologisk klaffprotes kontrolleras med ultraljud?

Inom tre månader efter operationen, vid ett år och därefter årligen, eller tidigare om symtom tillkommer [1].

Vilket INR-mål gäller vid mekanisk klaff?

Det beror på protesens typ, läge och på patientens riskfaktorer. En modern tvåbladig aortaprotes utan riskfaktorer har oftast 2,5 (2,0 till 3,0), medan en protes i mitralisläge oftast har 3,0 (2,5 till 3,5) [1,15]. Följ alltid målet i operationsberättelsen och på klaffkortet.

Källor

1. Praz F m.fl. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025. PMID: 40878295
2. Glaser N m.fl. Aortic valve replacement with mechanical vs. biological prostheses in patients aged 50-69 years. Eur Heart J 2016. PMID: 26559386
3. Persson M m.fl. Comparison of long-term performance of bioprosthetic aortic valves in Sweden from 2003 to 2018. JAMA Netw Open 2022. PMID: 35254431
4. Goldstone AB m.fl. Mechanical or biologic prostheses for aortic-valve and mitral-valve replacement. N Engl J Med 2017. PMID: 29117490
5. Johnston DR m.fl. Long-term durability of bioprosthetic aortic valves: implications from 12,569 implants. Ann Thorac Surg 2015. PMID: 25662439
6. Johansson I m.fl. Outcomes of patients with a mechanical heart valve and poor anticoagulation control on warfarin. Thromb Haemost 2024. PMID: 38158198
7. Grzymala-Lubanski B m.fl. Warfarin treatment quality and prognosis in patients with mechanical heart valve prosthesis. Heart 2017. PMID: 27590664
8. Eikelboom JW m.fl. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013. PMID: 23991661
9. Wang TY m.fl. Apixaban or warfarin in patients with an On-X mechanical aortic valve. NEJM Evid 2023. PMID: 38320162
10. Puskas JD m.fl. Anticoagulation and antiplatelet strategies after On-X mechanical aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29903344
11. Rafiq S m.fl. Antithrombotic therapy after bioprosthetic aortic valve implantation: warfarin versus aspirin, a randomized controlled trial. Thromb Res 2017. PMID: 27914653
12. Brennan JM m.fl. Early anticoagulation of bioprosthetic aortic valves in older patients: results from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery National Database. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22921973
13. Guimarães HP m.fl. Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a bioprosthetic mitral valve. N Engl J Med 2020. PMID: 33196155
14. Heneghan CJ m.fl. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27378324
15. Warfarin Orion 2,5 mg tabletter, produktresumé (avsnitt 4.2, 4.5, 4.6). FASS/Läkemedelsverket, reviderad 2026-09-25.
16. Region Kronoberg, Läkemedelskommittén. Nyhetsbrev 2026-06-17: Waran utgår ur läkemedelsförmånen, byt till Warfarin Orion.
17. De Backer J m.fl. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J 2025. PMID: 40878294
18. van Hagen IM m.fl. Pregnancy in women with a mechanical heart valve: data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation 2015. PMID: 26100109
19. D'Souza R m.fl. Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017. PMID: 28329059
20. Özkan M m.fl. Thrombolysis or surgery in patients with obstructive mechanical valve thrombosis: the multicenter HATTUSHA study. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35272803
21. Karthikeyan G m.fl. Urgent surgery vs fibrinolytic therapy for left-sided prosthetic valve thrombosis: a randomized trial. Eur Heart J 2025. PMID: 40574603
22. Boumaaz M m.fl. Exceptional finding of double pannus in aortic and mitral mechanical prosthetic valves using noninvasive imaging: a case report. Cureus 2026. PMID: 42764872
23. Delgado V m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
24. Baikoussis NG m.fl. Safety of magnetic resonance imaging in patients with implanted cardiac prostheses and metallic cardiovascular electronic devices. Ann Thorac Surg 2011. PMID: 21531377