Venös tromboembolism: behandlingstid och förlängd antikoagulation

Sammanfattning

Venös tromboembolism (VTE), det vill säga djup ventrombos och lungemboli, behandlas alltid med antikoagulantia i minst 3 månader. Den fråga som återkommer i vardagen är vad som ska hända därefter: avsluta, fortsätta tidsbegränsat eller fortsätta utan planerat slutdatum. Beslutet bygger på tre saker, nämligen vad som utlöste trombosen, hur stor recidivrisken är utan behandling och hur stor blödningsrisken är med behandling [1–5].

Efter VTE som utlösts av en stor övergående riskfaktor, till exempel kirurgi eller trauma, avslutas behandlingen efter 3 månader, och förlängd behandling rekommenderas inte [1–4]. Efter VTE utan identifierbar utlösande faktor är recidivrisken hög: cirka 10 % under första året efter avslutad behandling och 36 % efter 10 år [7]. Förlängd behandling bör då erbjudas om blödningsrisken är låg eller måttlig [2–4]. Mellangruppen, med mindre övergående eller persisterande riskfaktorer, avgörs individuellt tillsammans med patienten [2,3].

När förlängd behandling väljs med direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) kan dosen sänkas efter minst 6 månaders fulldosbehandling: apixaban 2,5 mg två gånger dagligen eller rivaroxaban 10 mg en gång dagligen, vilket ger färre blödningar än full dos [12–14,26,27]. Aktiv cancer, antifosfolipidsyndrom och upprepade VTE-episoder har egna regler, och vid antifosfolipidsyndrom bör DOAK inte användas [1,3]. Kvinnor har lägre recidivrisk än män efter oprovocerad VTE [7,8]. Beslutet om förlängd behandling ska omprövas minst en gång per år [3,5].

flowchart TD
  A["Första VTE, 3 månaders behandling genomförd"] --> B["Klassificera utlösande faktor"]
  B --> C["Stor övergående faktor: kirurgi, större trauma, sjukhusvård med sängläge"]
  B --> D["Mindre övergående eller persisterande faktor"]
  B --> E["Ingen identifierbar faktor"]
  B --> F["Aktiv cancer"]
  B --> G["Antifosfolipidsyndrom, svår trombofili eller upprepad VTE"]
  C --> C2["Avsluta efter 3 månader"]
  D --> D2["Gemensamt beslut: väg recidivrisk mot blödningsrisk, halv dos DOAK om förlängd behandling väljs"]
  E --> E2["Erbjud förlängd behandling vid låg eller måttlig blödningsrisk, halv dos DOAK efter 6 månader"]
  F --> F2["Fortsätt så länge cancern är aktiv, DOAK eller lågmolekylärt heparin, regelbunden omprövning"]
  G --> G2["Behandling utan planerat slutdatum, warfarin vid antifosfolipidsyndrom"]
  C2 --> H["Omprövning minst en gång per år vid fortsatt behandling"]
  D2 --> H
  E2 --> H
  F2 --> H
  G2 --> H

Bakgrund och epidemiologi

VTE är samlingsnamnet för djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE). Äldre texter talar om provocerad och oprovocerad (idiopatisk) VTE. ESC:s riktlinje undviker uttrycken och beskriver i stället om det finns en identifierbar riskfaktor och hur stark den är [1]. CHEST och AHA/ACC använder en indelning i stor övergående, mindre övergående och persisterande riskfaktor, med oprovocerad VTE som den grupp där ingen faktor kan identifieras [2,3].

Behandlingen delas in i faser. Initialfasen omfattar de första dagarna till veckorna med startdosering. Den primära behandlingsfasen pågår i 3 månader enligt CHEST och NICE, och AHA/ACC räknar med 3 till 6 månader [2,3,5]. Förlängd behandling (extended phase, sekundärprofylax) är fortsatt antikoagulation utöver detta utan planerat slutdatum [2].

Efter en första oprovocerad VTE som behandlats i minst 3 månader var risken för nytt symtomgivande VTE i en metaanalys 10,3 per 100 personår under första året efter avslutad behandling, 6,3 under andra året, 3,8 per år under år 3 till 5 och 3,1 per år under år 6 till 10. Det motsvarar en kumulativ incidens på 16 % efter 2 år, 25 % efter 5 år och 36 % efter 10 år. Fallfataliteten vid recidiv var 4 % [7]. Efter isolerad LE var recidivfrekvensen lägre än efter proximal DVT (kvot 1,4) och efter LE med DVT (kvot 1,5) [7]. Recidiv efter LE kommer oftare som LE, och fallfataliteten vid recidiv är ungefär dubbelt så hög efter tidigare LE som efter tidigare DVT [1].

Antikoagulantia minskar recidivrisken kraftigt så länge de tas men tar inte bort risken efter avslutad behandling. ESC anger att förlängd behandling kan minska risken för recidiv med upp till 90 %, men att en del av vinsten går åt till blödningar [1]. Under de första 3 till 12 månaderna är risken för allvarlig blödning cirka 40 % lägre med DOAK än med vitamin K-antagonist (VKA) [1]. I en kohort med oprovocerad eller svagt provocerad VTE på förlängd behandling var den årliga risken för allvarlig blödning 1,7 % [22].

Patofysiologi: varför recidivrisken skiljer sig åt

Recidivrisken följer i första hand utlösande faktorns natur. En övergående faktor som kirurgi är över när patienten tillfrisknat, medan persisterande faktorer som aktiv cancer, autoimmun sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och kronisk immobilitet finns kvar [2]. Patienter med autoimmun sjukdom har 1,7 gånger högre recidivrisk än andra [2]. Egenskaper hos patienten som kön, ärftlig trombofili, blodgrupp och längd räknas inte som persisterande riskfaktorer i CHEST:s indelning [3], men kön påverkar recidivrisken tydligt (se nedan).

Klassificering av utlösande faktor

Klassificeringen av vad som föregick VTE är den viktigaste enskilda uppgiften i beslutet. CHEST räknar stora övergående faktorer som närvarande under de 3 månader som föregått diagnosen och mindre övergående faktorer under de 2 månader som föregått den [3].

Gränsdragningen skiljer sig något mellan riktlinjerna. Underbensfraktur med nedsatt rörlighet är stor faktor i AHA/ACC:s tabell men mindre faktor i CHEST:s [2,3]. Östrogenbehandling är mindre övergående faktor i båda [2,3].

Behandlingsfaser

Initialfasen följer startregimen: apixaban 10 mg två gånger dagligen i 7 dagar, rivaroxaban 15 mg två gånger dagligen i 21 dagar, eller minst 5 dagars parenteral behandling före edoxaban eller dabigatran [2,26–28]. Startdosering och njurjustering finns i antikoagulantia-lathunden. Därefter följer den primära fasen, där alla ska få minst 3 månaders behandling [1,3,5] och DOAK rekommenderas framför VKA (CHEST: stark rekommendation) [3]. Vid 3 månader bedöms alla patienter för förlängd behandling [3].

Provocerad VTE

Stor övergående riskfaktor

Behandlingen avslutas efter 3 månader. AHA/ACC rekommenderar att behandlingen avslutas efter den initiala fasen (klass 1), CHEST avråder starkt från förlängd behandling och ESVS rekommenderar 3 månader framför 6 månader eller längre [2–4]. Recidivrisken är densamma oavsett om patienten fått 3 till 6 månaders eller upp till 24 månaders behandling [2]. NICE anger att behandlingen kan avslutas efter 3 månader om utlösaren är borta och förloppet okomplicerat [5].

Mindre övergående riskfaktor

Detta är gruppen med närmast jämvikt mellan nytta och risk. CHEST föreslår att man avstår från förlängd behandling (svag rekommendation) [3]. AHA/ACC förordar gemensamt beslut (klass 2a) och ESVS att förlängd behandling kan övervägas (klass IIb) efter värdering av trombos- och blödningsrisk [2,4]. En poolad analys av EINSTEIN-Extension och EINSTEIN CHOICE som ESVS refererar visade att recidivrisken efter VTE med mindre faktorer inte var signifikant lägre än efter oprovocerad VTE [4]. Individens blödningsrisk, utlösarens karaktär och patientens önskemål avgör.

Persisterande riskfaktor

Förlängd behandling är rimlig för att förebygga recidiv (AHA/ACC klass 1) och ESVS föreslår förlängd behandling efter värdering av risker med regelbunden omprövning (klass IIa) [2,4]. CHEST rekommenderar DOAK vid förlängd behandling efter oprovocerad VTE eller VTE med persisterande faktor [3]. Eftersom faktorn kan förändras, till exempel vid botad cancer, ska behovet omprövas regelbundet [2].

Oprovocerad VTE

Utan identifierbar utlösare är recidivrisken hög och förlängd behandling bör erbjudas. AHA/ACC ger klass 1 för att fortsätta efter 3 till 6 månader, ESVS klass I för patienter med låg eller måttlig blödningsrisk och CHEST en stark rekommendation för DOAK [2–4]. NICE uttrycker sig mer försiktigt: förlängd behandling bör övervägas, och patienter med låg blödningsrisk ska få veta att nyttan sannolikt överväger riskerna [5]. I en randomiserad studie med 281 patienter gav förlängd behandling 2,75 mot 13,54 recidiv per 100 patientår jämfört med att avsluta, utan signifikant ökning av allvarlig blödning [2].

Rekommendationen innebär inte att alla ska behandla för evigt. CHEST framhåller att patientens önskemål och förväntade recidiv- och blödningsrisk ska påverka beslutet, att behandlingen saknar fördefinierat slutdatum, att studierna följt patienter i omkring 2 till 4 år och att nyttan därefter är osäker [3]. ESVS påpekar att upp till 80 % av patienterna inte skulle få recidiv inom 10 år utan behandling, vilket motiverar att välja preparat och dos med lägst blödningsrisk samt försöka förutsäga den enskildes recidivrisk [4].

Vid upprepad oprovocerad VTE rekommenderas behandling utan planerat slutdatum (ESVS klass I, ASH stark rekommendation) [4,6].

Bedömning av recidivrisk

Kön och lokalisation

Män har högre recidivrisk än kvinnor efter oprovocerad VTE. I en patientnivåmetaanalys var riskkvoten 2,2, och 1,8 efter justering för hormonrelaterad VTE hos kvinnor. Efter provocerad VTE med stor riskfaktor skilde sig inte recidivrisken mellan könen [8]. I den större metaanalysen av oprovocerad VTE var recidivrisken första året 11,9 per 100 personår hos män och 8,9 hos kvinnor, med kumulativ incidens efter 10 år på 41 % respektive 29 % [7]. Kvinnor med hormonassocierad VTE utan andra riskfaktorer hade lägre recidivrisk än kvinnor med oprovocerad VTE utan hormonbruk (riskkvot 0,5) [8]. Risken är lägst efter distal DVT, och efter isolerad LE lägre än efter proximal DVT [7]. D-dimer och restvenobstruktion på ultraljud kan enligt ESVS beaktas i beslutet (klass IIb) [4].

Prediktionsmodeller

Tre modeller används för att uppskatta recidivrisk efter första oprovocerad VTE. De ska ses som stöd, inte som beslutsregler.

HERDOO2 kan bara användas för kvinnor och räknar östrogenassocierad VTE som oprovocerad. ESVS bedömer att Wien-modellen och DASH är utvecklade med god metodik medan HERDOO2 väckt metodologiska invändningar, och att alla modeller har minst måttlig risk för bias och behöver mer extern validering [4]. ESC uttrycker att värdet i DOAK-eran är oklart [1], och NICE avråder från att enbart förlita sig på prediktionsverktyg [5]. AHA/ACC nämner VTE-PREDICT, som inte är prospektivt validerad [2].

Blödningsrisk

Förlängd behandling kräver en uttalad bedömning av blödningsrisken. ESC räknar upp följande riskfaktorer för blödning: hög ålder (särskilt över 75 år), tidigare blödning utan reversibel orsak eller anemi, aktiv cancer, tidigare stroke, kronisk njur- eller leversjukdom, samtidig behandling med trombocythämmare eller NSAID, annan allvarlig sjukdom och dålig antikoagulationskontroll [1]. Modifierbara faktorer ska åtgärdas, och bedömningen ska göras vid start och upprepas regelbundet [1].

Tre verktyg används:

• HAS-BLED. NICE föreslår att man överväger HAS-BLED vid oprovocerad proximal DVT eller LE och diskuterar att avsluta behandlingen om poängen är minst 4 och inte kan sänkas [5].
• VTE-BLEED har sex variabler, bland dem nedsatt njurfunktion (eGFR under 60 ml/min) och okontrollerad hypertoni (systoliskt tryck minst 140 mmHg), och minst 2 poäng ger förhöjd blödningsrisk [20,21]. I en praktikbaserad kohort var riskkvoten för allvarlig blödning efter dag 30 2,6 (okorrigerad) för högriskgruppen [21].
• Ändrade versioner av ACCP-score, VTE-BLEED och HAS-BLED skilde patienter med hög från patienter med lägre risk för allvarlig blödning vid förlängd behandling av oprovocerad VTE. I den studien var årsrisken för allvarlig blödning 1,7 % [22].

ISTH:s standardiseringskommitté rekommenderar inte att blödningsverktyg används ensamma för att avgöra behandlingstid, men att de används för att skatta blödningsrisken vid förlängd behandling och planera hur ofta patienten ska följas upp [30]. ESVS påpekar att validerade blödningsverktyg saknas, och att den lägre blödningsrisken med halv dos DOAK mildrat tanken att patienter med flera riskfaktorer inte ska få förlängd behandling [4]. Samtidig behandling med trombocythämmare eller NSAID bör undvikas om möjligt [1]. ISTH:s kommitté anger att risken för allvarlig blödning vid behandling längre än 3 månader är 1,3 till 2,2 per 100 patientår med VKA och 0,72 till 1,6 med DOAK [30]. Frågor om blödning och ingrepp hanteras i artikeln om DOAK vid blödning och inför ingrepp.

Förlängd behandling: preparat och doser

Belägg för halv dos

Tre studier är centrala. I AMPLIFY-EXT (2486 patienter, 6 till 12 månaders tidigare behandling, jämvikt om fortsatt behandling) gav apixaban 2,5 mg och 5 mg två gånger dagligen båda 1,7 % symtomgivande recidiv eller VTE-död mot 8,8 % med placebo. Allvarlig blödning var 0,2 %, 0,1 % och 0,5 % [12]. I EINSTEIN CHOICE (3396 patienter) hade rivaroxaban 20 mg 1,5 %, rivaroxaban 10 mg 1,2 % och aspirin 100 mg 4,4 % recidiv, med allvarlig blödning 0,5 %, 0,4 % och 0,3 % [13].

De två studierna var dimensionerade för att jämföra mot placebo respektive aspirin, inte för att jämföra doserna med varandra. Det gjordes i den öppna, slutpunktsblindade studien RENOVE (2768 patienter med VTE med hög recidivrisk, 6 till 24 månaders tidigare behandling). Femårsincidensen för recidiv var 2,2 % med reducerad dos och 1,8 % med full dos (justerad HR 1,32, 95 % KI 0,67 till 2,60), och non-inferiority-kriteriet uppfylldes inte. Allvarlig eller kliniskt relevant blödning var 9,9 % mot 15,2 % (HR 0,61, 95 % KI 0,48 till 0,79) [14]. Författarna ser reducerad dos som ett möjligt alternativ med tanke på de låga recidivtalen och den lägre blödningsfrekvensen [14].

Riktlinjerna tolkar detta något olika. AHA/ACC 2026 rekommenderar halv dos apixaban eller rivaroxaban för att minska blödning hos dem som erbjuds förlängd behandling (klass 1, evidensnivå A) [2]. CHEST föreslår reducerad dos (svag rekommendation, mycket låg evidenssäkerhet) och rekommenderar reducerad dos DOAK framför aspirin eller ingen behandling [3]. ESVS anser att reducerad dos bör övervägas efter 6 månader hos dem som inte bedöms ha mycket hög recidivrisk (klass IIa), medan patienter med aktiv cancer eller svår trombofili inte bör få reducerad dos [4]. ESC anger att reducerad dos kan övervägas efter de första 6 månaderna [1]. För dabigatran och edoxaban finns ingen studerad lågdosregim för förlängd behandling, och dosen ska vara oförändrad [1].

Doser enligt FASS

FASS för apixaban och rivaroxaban anger att behandlingstiden ska anpassas efter en omsorgsfull avvägning mellan nytta och blödningsrisk [26,27]. Mer om övriga DOAK och om warfarin finns i artikeln om warfarinbehandling.

Valfrihet och byte

NICE föreslår att man fortsätter med samma antikoagulantium om det tolereras, och att byte till apixaban övervägs om ett annat DOAK inte tolereras [5]. VKA är ett alternativ för dem som inte kan ta DOAK [2,3]. Aspirin är ett svagare alternativ (se avsnittet om avslutande av behandling).

Vid recidiv trots behandling kontrolleras följsamhet, interaktioner och andra orsaker till hyperkoagulabilitet [2,5]. Har patienten recidiv på reducerad dos är det rimligt att återgå till full dos inom samma läkemedelsklass [2]. NICE och ESVS nämner även byte till ett annat preparat eller höjd dos [4,5].

Cancerassocierad VTE

Aktiv cancer är en persisterande riskfaktor med hög risk både för recidiv och för blödning [1,3]. Lågmolekylärt heparin (LMH) har länge varit standard [1]. DOAK är alternativ, men med skillnader i blödningsprofil.

Den ökade blödningsrisken med edoxaban förklarades främst av blödningar hos patienter med mag-tarmcancer, och blödningarna med rivaroxaban var mest gastrointestinala [1]. CHEST rekommenderar oral faktor Xa-hämmare före LMH men påpekar att apixaban eller LMH kan vara att föredra vid luminal mag-tarmcancer [3]. ESC föreslår LMH i 3 till 6 månader särskilt vid mag-tarmcancer, och lämnar valet mellan LMH, edoxaban och rivaroxaban öppet i övriga fall [1]. NICE vill att tumörlokal, interaktioner och blödningsrisk vägs in [5]. Dosering av dalteparin (Fragmin) enligt FASS är 200 IE/kg en gång dagligen under de första 30 dagarna (högst 18 000 IE per dygn), därefter cirka 150 IE/kg en gång dagligen under månad 2 till 6 [29].

ESC rekommenderar behandling utan planerat slutdatum efter en första VTE vid cancer, med regelbunden omprövning, medan NICE anger behandling i 3 till 6 månader och därefter omprövning [1,5]. ESC resonerar att recidivrisken sjunker när cancern botats, men att definitionen av botad cancer inte alltid är tydlig [1]. AHA/ACC rekommenderar DOAK eller LMH framför vitamin K-antagonist vid förlängd behandling (klass 1) [2]. API-CAT visade att reducerad dos apixaban inte var sämre än full dos i förhindrande av recidiv hos patienter med aktiv cancer som behandlats i minst 6 månader, med mindre blödning, och AHA/ACC tolkar resultatet som att halv dos kan fungera även här [2,19]. ESVS 2021, som kom före API-CAT, avråder från reducerad dos vid aktiv cancer [4].

Antifosfolipidsyndrom

Vid bekräftat antifosfolipidsyndrom ska warfarin användas i stället för DOAK. CHEST föreslår vitamin K-antagonist med INR-mål 2,5 [3], AHA/ACC föredrar vitamin K-antagonist vid trombotiskt syndrom [2], och NICE anger LMH tillsammans med vitamin K-antagonist för personer med trippelpositivt syndrom [5]. I en randomiserad studie av trippelpositiva patienter hade rivaroxaban fler tromboemboliska händelser och allvarliga blödningar än warfarin (HR för den sammansatta effektvariabeln 6,7, 95 % KI 1,5 till 30,5) [1]. ESVS räknar antifosfolipidsyndrom som svår trombofili med hög recidivrisk, där behandlingen inte bör avslutas om inte blödningsrisken är hög [4].

Trombofilitestning

Rutinmässig trombofilitestning efter VTE ger sällan något som ändrar behandlingen. Mer om tolkning och provtagning finns i artikeln om trombofiliutredning vid VTE.

• Testa inte vid provocerad VTE [5].
• Testa inte för ärftlig trombofili hos dem som redan fortsätter antikoagulation [5].
• Överväg antifosfolipidantikroppar efter oprovocerad VTE om man planerar att avsluta behandlingen [5]. Resultaten påverkas av antikoagulantia och kräver ofta expertstöd [5].
• Överväg utredning för ärftlig trombofili efter oprovocerad VTE om en förstagradssläkting haft VTE och man planerar att avsluta behandlingen [5].
• ESC anger att test kan övervägas vid VTE före 50 års ålder utan annan identifierbar orsak, särskilt vid stark släkthistoria [1].
• Heterozygot faktor V Leiden och heterozygot protrombinmutation ger inte belägg för nytta av förlängd behandling. Brist på antitrombin, protein C eller protein S samt homozygot faktor V Leiden eller protrombinmutation talar däremot ofta för behandling utan planerat slutdatum [1].

Cancerscreening vid oprovocerad VTE

NICE rekommenderar att man tar anamnes, undersöker patienten och går igenom basala prover (blodstatus, njur- och leverfunktion, PT och APTT), men inte beställer fler cancerundersökningar om symtom eller fynd saknas [5]. I SOME-studien (854 patienter) hittades dold cancer hos 3,9 % under det första året. Begränsad screening gav 3,2 % och begränsad screening med datortomografi av buk och bäcken 4,5 % (p = 0,28). Datortomografin tillförde ingen kliniskt betydelsefull nytta [23].

Distal DVT, muskelventrombos, subsegmentell LE och ytlig tromboflebit

Distal DVT

En systematisk översikt som ESVS refererar uppskattar att cirka 9 % av underbensventromboserna propagerar till vena poplitea eller högre och cirka 1,5 % ger LE [4]. CHEST föreslår seriell ultraljudsundersökning under 2 veckor när symtomen inte är svåra och riskfaktorer för utbredning saknas, och antikoagulation vid svåra symtom eller riskfaktorer, till exempel positivt D-dimer, utbredd trombos, trombos nära de proximala venerna, aktiv cancer, tidigare VTE eller att patienten är inneliggande [3]. ESVS rekommenderar att välja antikoagulation i 3 månader framför kortare tid när man väljer att behandla (klass I), och DOAK framför LMH följt av vitamin K-antagonist [4]. Vid behandling används samma regim som vid proximal DVT [3].

CACTUS (259 patienter, avbröts i förtid) visade ingen skillnad i proximal utbredning eller LE mellan nadroparin i 6 veckor och placebo (3 % mot 5 %), men mer blödning med nadroparin (4 % mot 0 %) [24]. I RIDTS gav 12 veckors rivaroxaban färre recidiv än 6 veckor (11 % mot 19 %, relativ risk 0,59), huvudsakligen färre recidiv av distal DVT, utan allvarlig blödning [25]. Efter avslutad behandling var recidivrisken första året cirka 1,9 per 100 personår [7]. Vid aktiv cancer bör behandling över 3 månader övervägas [4].

Isolerad muskelventrombos

Trombos som är begränsad till soleus- eller gastrocnemiusvenerna talar enligt CHEST för seriell ultraljudsundersökning snarare än antikoagulation [3]. En liten randomiserad studie av muskelventrombos (107 patienter) visade ingen skillnad efter 3 månader mellan 10 dagars nadroparin och ingen behandling, och lokalisationen (muskelven eller axial ven) påverkade inte recidivrisken [4]. Utan behandling ska patienten följas med klinisk kontroll och ny helbensultraljud efter en vecka [4].

Subsegmentell lungemboli

Ensam subsegmentell LE utan proximal DVT hos patienter med låg recidivrisk kan följas med klinisk observation (CHEST, svag rekommendation, låg evidenssäkerhet), medan patienter med hög recidivrisk bör behandlas [3]. Drag som talar för ett äkta fynd och för behandling är god kontrastfyllnad i de perifera lungartärerna, flera defekter, defekter i de mer proximala subsegmentella artärerna, symtom, hög klinisk sannolikhet och förhöjt D-dimer. Riskfaktorer för recidiv eller progression är sjukhusvård eller nedsatt rörlighet, aktiv cancer, avsaknad av reversibel riskfaktor som nylig kirurgi, och graviditet. Saknas dessa drag talar det för falskt positivt fynd, och hög blödningsrisk talar mot behandling [3]. Slumpmässigt upptäckt asymtomatisk LE behandlas som symtomgivande LE [3]. Behandlingstiden följer sedan den allmänna klassificeringen.

Ytlig tromboflebit

Ytlig ventrombos som sitter nära det djupa systemet eller är längre än 5 cm behandlas med antikoagulation, och ultraljud av hela benet behövs för att utesluta samtidig djup trombos. ESVS rekommenderar fondaparinux 2,5 mg en gång dagligen i 45 dagar vid trombos minst 5 cm lång och minst 3 cm från den djupa kopplingen, och terapeutisk antikoagulation om den sitter inom 3 cm [4]. CHEST föreslår också fondaparinux 2,5 mg i 45 dagar, med rivaroxaban 10 mg dagligen som alternativ [3]. Kort, okomplicerad trombos under 5 cm utan högriskdrag behandlas inte med antikoagulation [4]. Närmare beskrivning finns i artikeln om ytlig ventrombos. DVT i armen hanteras i armvenstrombos.

Kvinnor, hormonbehandling och graviditet

Östrogenbehandling, graviditet och puerperium är mindre övergående riskfaktorer enligt CHEST och AHA/ACC [2,3]. Kvinnor med hormonassocierad VTE har i genomsnitt lägre recidivrisk än kvinnor med oprovocerad VTE, men absolut risk beror på övriga faktorer [8]. ESVS placerar VTE som utlösts av kombinerade p-piller eller hormonbehandling som numera avslutats i gruppen med låg recidivrisk, där behandlingen avslutas efter 3 månader [4]. HERDOO2 behandlar däremot östrogenassocierad VTE som oprovocerad, och DASH tar hänsyn till hormonbehandling [4,11]. Frågor om fortsatt eller nytt hormonbruk efter VTE, och rådgivning om preventivmedel, tas upp i artiklarna om antikonception och menopausal hormonbehandling.

Vid graviditetsrelaterad VTE ska behandlingen enligt ESVS pågå i 3 månader och minst till puerperiets slut, 6 veckor efter förlossningen [4]. DOAK och vitamin K-antagonister är kontraindicerade under graviditet [2]. Diagnostik och behandling beskrivs i artikeln om VTE under graviditet. NICE betonar att kvinnor i fertil ålder ska få information om antikoagulantia vid planerad graviditet [5].

Uppföljning och kontroller

Behandlingen följs upp vid 3 månader och därefter minst en gång per år. NICE vill att allmäntillstånd, recidivrisk, blödningsrisk och patientens önskemål går igenom minst årligen [5], och CHEST att beslutet omprövas minst årligen och vid betydande förändring av hälsotillstånd [3]. ESC anger att blödningsrisken bör omprövas till exempel en gång per år hos patienter med låg risk och var 3:e till 6:e månad hos patienter med hög risk [1].

Vid varje kontroll ses njurfunktion (doseringen av DOAK beror på kreatininclearance, och edoxaban ges i dosen 30 mg vid clearance 15 till 50 ml/min eller vikt högst 60 kg [28]), hemoglobin, samtidig medicinering med trombocythämmare och NSAID [1], följsamhet, ålder och vikt, och förändringar i utlösande faktor som botad cancer eller avslutad hormonbehandling [2].

Upp till hälften av patienterna har kvarstående andfåddhet eller nedsatt funktion efter 3 månaders behandling av LE [2]. Kvarstående symtom efter 3 månader bör därför leda till vidare bedömning.

ESVS anger att upprepat ultraljud vid behandlingens slut kan övervägas för att få ett nytt baslinjestatus (klass IIb) [4].

Patientsamtal och gemensamt beslutsfattande

NICE rekommenderar att fördelar och risker med att fortsätta, avsluta eller byta preparat diskuteras vid 3 månader, med hänsyn till patientens önskemål [5]. ESC understryker att patientens delaktighet är avgörande för följsamheten [1].

Siffror gör samtalet konkret. Efter en första oprovocerad VTE är risken för nytt VTE första året utan behandling cirka 11 till 12 av 100 män och cirka 9 av 100 kvinnor, och efter 10 år 41 % hos män och 29 % hos kvinnor [7]. Fallfataliteten vid recidiv var 4 % [7]. På förlängd behandling är den årliga risken för allvarlig blödning ungefär 1 till 2 % [22,30]. Med halv dos DOAK var allvarlig eller kliniskt relevant blödning 9,9 % under fem år i RENOVE [14].

Samtalet bör också ta upp vad som utlöste trombosen, vad patienten själv kan påverka (till exempel NSAID-bruk och blodtryck), hur behandlingen tas och möjligheten att ompröva beslutet varje år.

Avslutande av behandling

När behandlingen avslutas ska patienten få muntlig och skriftlig information om symtom som ska föranleda kontakt, direktkontakt till vården och information om jourtider [5].

För dem som avstår förlängd antikoagulation är aspirin ett möjligt alternativ. NICE föreslår aspirin 75 eller 150 mg dagligen [5], CHEST föreslår aspirin framför ingen aspirinbehandling hos dem som avslutar antikoagulation efter oprovocerad proximal DVT eller LE [3], och AHA/ACC anser att låg dos aspirin är rimlig hos dem som avstår eller inte kan få antikoagulation (klass 2a) [2]. Aspirin är avsevärt mindre effektivt än antikoagulantia, och ESVS rekommenderar inte aspirin som förlängd behandling [3,4]. I två studier med totalt 1224 patienter minskade aspirin recidivrisken med 30 till 35 % jämfört med placebo [1].

Vanliga frågor

Hur länge ska man behandla efter en lungemboli eller DVT?

Alltid i minst 3 månader. Efter en stor övergående utlösande faktor som kirurgi avslutas behandlingen därefter. Efter oprovocerad VTE bör förlängd behandling erbjudas om blödningsrisken är låg eller måttlig, och behovet omprövas varje år [1–5].

Kan man sänka dosen vid förlängd behandling?

Ja. Efter minst 6 månaders behandling kan apixaban sänkas till 2,5 mg två gånger dagligen och rivaroxaban till 10 mg en gång dagligen. Doserna finns i FASS [26,27]. AMPLIFY-EXT och EINSTEIN CHOICE visade god skyddseffekt mot recidiv, och i RENOVE gav reducerad dos lägre blödningsrisk (HR 0,61) utan att non-inferiority kunde visas [12–14].

Ska man utreda trombofili efter en VTE?

Sällan. NICE avråder från testning vid provocerad VTE och hos dem som fortsätter antikoagulation. Antifosfolipidantikroppar och i vissa fall ärftlig trombofili kan övervägas efter oprovocerad VTE när man överväger att avsluta behandlingen [5].

Behövs cancerscreening efter oprovocerad VTE?

Basal utredning med anamnes, status och grundprover räcker. Ytterligare undersökningar görs bara vid symtom eller fynd, och datortomografi av buk och bäcken ger ingen nytta som rutin [5,23].

Kan en person med aktiv cancer sluta efter 3 månader?

Vanligen inte. ESC rekommenderar behandling utan planerat slutdatum efter en första VTE vid cancer, och NICE anger 3 till 6 månader följt av omprövning. Preparat väljs med hänsyn till tumörlokal och blödningsrisk [1,3,5].

Källor

1. Konstantinides SV m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
2. Creager MA m.fl. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation 2026. PMID: 41712677
3. Stevens SM m.fl. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021. PMID: 34352278
4. Kakkos SK m.fl. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
5. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158, publicerad 2020-03-26, uppdaterad 2023-08-02
6. Ortel TL m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
7. Khan F m.fl. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 31340984
8. Douketis J m.fl. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ 2011. PMID: 21349898
9. Rodger MA m.fl. Validating the HERDOO2 rule to guide treatment duration for women with unprovoked venous thrombosis: multinational prospective cohort management study. BMJ 2017. PMID: 28314711
10. Eichinger S m.fl. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation 2010. PMID: 20351233
11. Tosetto A m.fl. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost 2012. PMID: 22489957
12. Agnelli G m.fl. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013. PMID: 23216615
13. Weitz JI m.fl. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2017. PMID: 28316279
14. Couturaud F m.fl. Extended treatment of venous thromboembolism with reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulants in patients at high risk of recurrence: a non-inferiority, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet 2025. PMID: 40023651
15. Raskob GE m.fl. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018. PMID: 29231094
16. Young AM m.fl. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018. PMID: 29746227
17. Agnelli G m.fl. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020. PMID: 32223112
18. McBane RD m.fl. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: the ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 2020. PMID: 31630479
19. Mahé I m.fl. Extended reduced-dose apixaban for cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2025. PMID: 40162636
20. Klok FA m.fl. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J 2016. PMID: 27471209
21. Klok FA m.fl. Predictive value of venous thromboembolism (VTE)-BLEED to predict major bleeding and other adverse events in a practice-based cohort of patients with VTE: results of the XALIA study. Br J Haematol 2018. PMID: 30123981
22. Wells PS m.fl. Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism. Blood Adv 2022. PMID: 35679460
23. Carrier M m.fl. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med 2015. PMID: 26095467
24. Righini M m.fl. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016. PMID: 27836513
25. Ageno W m.fl. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ 2022. PMID: 36520715
26. Eliquis (apixaban), Fass-text för förskrivare, baserad på produktresumé 2026-02-20. fass.se, hämtad 2026-11-04
27. Xarelto (rivaroxaban), Fass-text för förskrivare. fass.se, hämtad 2026-11-04
28. Lixiana (edoxaban), Fass-text för förskrivare. fass.se, hämtad 2026-11-04
29. Fragmin (dalteparin), Fass-text för förskrivare, baserad på produktresumé 2025-10-14. fass.se, hämtad 2026-11-04
30. den Exter PL m.fl. Management of bleeding risk in patients who receive anticoagulant therapy for venous thromboembolism: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Predictive and Diagnostic Variables in Thrombotic Disease. J Thromb Haemost 2022. PMID: 35735219